1 / 42

Patologie pleurala

Patologie pleurala. Rapel Anatomo-Fiziopatologic. Seroasa compusa din doua foite Ple u ra parietala Pleura visc e rala Cree a za un spatiu virtual – Spatiul pleural Acopera tot plamanul pina la nivelul hilului Formeaza ligamentul triunghiular Patrunde la nivelul scizurilor

Jims
Download Presentation

Patologie pleurala

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Patologie pleurala

  2. Rapel Anatomo-Fiziopatologic • Seroasa compusa din doua foite • Pleura parietala • Pleura viscerala • Creeaza un spatiu virtual – Spatiul pleural • Acopera tot plamanul pina la nivelul hilului • Formeaza ligamentul triunghiular • Patrunde la nivelul scizurilor • Vascularizatie arteriala pleura viscerala : arterele bronsice • Vascularizatie arteriala pleura parietala : arterele intercostale, mamareinterne • Inervatie senzitiva : numai la nivel parietal

  3. Structura si functia pleurei • Formata din celule mezoteliale (strat monocelular la suprafata pleurei parietale si viscerale) • Membrana bazala – Tesut interstitial submezotelial • Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracic • Rol • Participa in raspunsul organismului la agresiunile locale • infectii, infmatie, tumori, particule inhalate (azbest) • Recrutare celule imune • Regleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala • Participa la drenajul lichidului pleural si a produsilor de degradare

  4. Rol mecanic: cavitatea pleurala este « virtuala » (<30 ml lichid pleural) • Transmite instantaneu variatiile de volum ale custii toracice la plaman • Participa la distribuirea unifrorma a presiunii negative • Previne colapsul alveolar • Este o membrana semipermeabila (mai ales la nivel parietal) • Pleura parietala are un rol cheie in resorbtia lichidelor si a proteinelor de la nivel pleural • Lichidul pleural are rol de lubrifiant • Produs in cantitate mica - 0,15 ml/kg/h (partea superioara) • Reabsortie rapida la nivel parietal (300 – 600 ml/zi) • Predominant la nivelul limfaticelor parietale (la baze) = porii Wang • In pleura persista o cantitate foarte mica de lichid ( 0,3 ml/kg ) • Dezechilibrul intre productie si reabsobtie creaza pleurezia

  5. Cum apare un epansament pleural ? • Pleura normala (Pleurezii transudative sarace in proteine) • Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica) • Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca stg) • Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie) • Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic) • « aspirare » de lichid din peritoneu – ascita (canalele Ranvier) • Pleura patologica (pleurezii exsudative bogate in proteine) • Cresterea permeabilitatii capilare • Scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita) • Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal • Leziuni inflamatorii sau neoplazice

  6. Semne clinice • Circumstante de descoperire • Rareori fortuit • Durere basitoracica (junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si blocheaza respiratia (= pleura patologica) • Absenta in transudate !!! • Dispnee: proportionala cu importanta epansamentului si cu starea plamanului subjacent • Tuse seaca la schimbarile de pozitie • Semne generale in functie de etiologie • Febra • Transpiratii • Alterarea starii generale

  7. Examenul clinic • Tripticul Sdr pleuritic • Abolirea vibratiilor vocale • Matitate neta la percutie (« lemnoasa ») decliva • Abolirea sau diminuarea murmurului vesicular • Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoracelui • Suflu pleuretic (marginea sup) • Egofonie • SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE: • Pleurezii mici • Pleurezii inchistate

  8. Ex Radiologic Radiografie standard fata profil stg • Pleurezie « libera » (neinchistata) • Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge mediastinul si uneori diafragmul (cupola inversata) • Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si a cordului pe stg (semnul siluetei) • FARA bronhograma aerica • Mobila cu pozitia bolnavului

  9. Ex Radiologic Radiografie standard fata ± profil stg • Pleurezie « libera » (neinchistata) • Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge medistinul si uneori diafragmul (cupola inversata) • Disparitia limitei cupolei diafragmatice (sia a cordului pe stg (semnulm siluetei) • FARA bronhograma aerica • Diagnostic ≠ : atelectazie totala • !!! Asociatia pleurezie - atelectazie

  10. In pleurezii de abundenta medie • Curba lui Damoiseau • Imagine nesistematizata

  11. Pleurezii diafragmatice sau subpulmonare • Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice • Pe stanga cresterea grosiimi diafragmului la peste 15 mm

  12. Pleureziile inchistate sau cloizonate • Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale • Utilitate +++ a cliseului de profil

  13. In cazurile dificile • Mobilitate in functie de pozitie • Pleureziile mici = numai pe profil • Cliseu in decubitus lateral (incidenta lui Müller +/-Trendelenbourg ) • CT ++++

  14. Ecographie pleurala +++

  15. Epansamentele mixte • Imagini hidroaerice • Distinctie intre abces pulmonar si hydropneumotorax = semnul lui Bernou (raport inaltime/latime) • RX fata si profil • CT++

  16. Tomodensitometria (CT) • Da diagnosticul de pleurezie • Densitate hidrica (0 UH) • Permite analiza pleurei si a altor structuri

  17. Dg diferential • Atelectazie completa • NU SUNT ABOLITE VIBRATIILE VOCALE • Rx: atractia mediastinului • Pahipleurita (CT +++ sau echo +) • Pleureziile interlobare sau inchistate ≠ opacitati parenchimatoase (CT+++) • Paralizie frenica (epansament subpulmonar)

  18. Punctie pleurala • Confirma pleurezia • Poate da dg definitif in ≈ 20 % din cazuri • Orienteaza diagnosticul in ≈ 55 % des cas; • Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % din cazuri . Indicatii: • Orice pleurezie fara diagnostic cert Contraindicatii: (relative pt cei cu experienta • Boli hemoragice • Tratament anticoagulant • Ventilatie Asistata • Pleurezii de origine cardiaca (Atentie Contarini !!!)

  19. Tehnica • Ac Boutin sau un cateter sau ac se seringa • Anestezie locala • Pozitionarea pacientumlui esentiala • Reperaj echografic util • Ideal: • Posterior • Sub virful scapulei • Anterior NICIODATA sub mamelon

  20. Marginea superioara a coastei inferioare

  21. Ce trebuie prelevat: • Numaratoare si formula limfocitara • Pe lama sau pentru automat (hemoleucograma) • Examen citologic (Anapat) • lichid pe Anticoagulant sau • etalare directa si fixare cu alcool 50° • Microbiologie (nu sistematic) • Cultura (medii de cultura pt HC) • Biochimie • Proteine - albumine ( + cele din sange in aceeasi zi ) • Glucoza (+/- Bilirubina - Colesterol - Amilaza - Ac.hialuronic – alti markeri)

  22. Trei intrebari in fata unei pleurezii • Trebuie sa punctionam pleurezia ? • In marea majoritate a cazurilor DA • DOAR DACA • Pleurezii minime (<10 mm in Müller) ; 10-15 mm ghidaj Echo • Insuficienbta cardiaca evidenta DOAR DACA • Lichid unilateral • Absenta cardiomegalie • Dureri pleurale • Hipertermie • Absenta ameliorarii dupa tratament corect condus • Este un exsudat sau un transudat ? • Care este etiologia exsudatului ?

  23. Exsudat- transudatCriteriile lui LIGHT Este un transudat DACA • Proteine pleurale < 30 g/l sau proteine pleurale/proteine serice <0,5 SI • LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala SAU • LDH pleurales / LDH sériques < 0,6 Unii autori au propus : colesterol - albumina - bilirubina IN TOATE CELELALTE CAZURI este un exsudat Criterii valabile la prima punctie !!!

  24. Diagnosticul etiologic • Antecendentele • – Expunere profesionala (Azbest) • Tratamente anterioare • Semmnele clinice • durere sau nu • Mod de debut • Examenul radiologic (CT in special este util) • Examenele complementare (Cord, ficat)

  25. Diagnosticul etiologic Aspectul macroscopic al lichidului • Lichid clar: transudat ou exsudat (pH <7.2 = purulent in scurta vreme!!!) • Lichid tulbure sau purulent : pleurezie purulenta sinonime empiem, piotorax • Lichid hemoragic • Hematocrit < 14% = hematic = > malignitate posibila • 60 % din lichidele hematice sunt maligne • 60 % din pleureziile mlaligne au lichid hematic • Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = hemotorax

  26. ALTE ETIOLOGII • Lichid laptos : chilotorax sau pseudochilotorax • Lichid verzui pleurezii reumatoide • Lichid brun aspergiloza • Lichid maroniu inchis (« ciocolata »): abces amibian • Lichid foarte viscos (acid hialuronic = mesotheliom= rarisim • Miros putrid infectie cu anaerobi

  27. Diagnosticul (exsudate) e dat de biopsia pleurala !! • Biopsie « oarba » (Ac Abrams,Cope sau Castelain) • DACA SI NUMAI DACA exista o suspiciune de tuberculoza • In toate celelalte cazuri biopsie prin toracoscopie • In <4% din cazuri fara diagnostic = supraveghere

  28. Pleureziile tumorale Pleureziile metastatice • Instalare progresiva in mai multe saptamani • Alterarea starii generale ± dureri toracice • Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate fi identificat) • cancer bronhopulmonar (barbati) • cancer de san • cancer esofagian • cancer colon • cancer renal • cancer ovarian.

  29. Caracteristici • Epansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid) • Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei (CT mult mai util ) • Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau metastatice) leziuni costale • Lichid serohematic uneori citrin • Formula leucocitara nespecifica* • Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general insuficienta (biopsie necesar) • Biopsia « oarba » are un randament scazut (<50%) • Marcheri tumorali : utilitate modesta (nu se ndica in practica) • CA125 ovar • CA 153 san • Mesotelina • Acid hialuronic

  30. Mezoteliom pleural malign • Singura tumora maligna primitiva a pleurei. • Apare dupa 60 de ani • Predomina la barbati • >60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu 20-30 ani • asimptomatic la inceput, deseori dureros in stadiile avansate • Radiologic pleura festonata (nespecific) atingere difuza • Lichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic (≥15 mg/L) • Citodiagnostic : rentabilitate slaba (25 %) • Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg de mezoteliom • Toracoscopia +++

  31. Hemopatii maligne Hodgkin ou LNH • Stadii avansate • Citologie : :ichid limfocitar ; foarte rar celule Sternberg • Biopsii « oarbe » nerentabile • Toracoscopia +++

  32. Pleurzii asociate cu o tumora • NU sunt neoplazice Atelectazie Blocaj limfatic prin invazie mediastinala sau radioterapie Embolie pulmonara Parapneumonice (pe obstructie bronsica) Dg important = pacient poate fi operat !!!

  33. Pleureziile infectioase Bacteriene • Tablou clinic de pneumonie • Radiologic epansament mic la inceput • Predomina PMN • Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologic

  34. Doua categorii • Necomplicate • Serocitrine • Examen direct gram negativ • Putin abundente, necloazonate • pH >7.2 • Complicate • Trebuie drenate • Abundente, frecvent purulente • Examen direct pozitiv sau cultura pozitiva dupa inceperea antibioterapiei • pH <7.2

  35. Pleurezii virale • Se asociaza unei pneumonii virale • Se pot asocia cu o pericardita • Foarte putin lichid • Formula limfocitara

  36. Pleurezia Tuberculoasa • Pleurezie serofibrinoasa • Fie contact recent • Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem) • Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem • IDR negativa frecvent • BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri • Lichid serocitrin, bogat in proteine , formula limfocitara (PMN la inceput posibile • Singura situatie in care biopsiile « oarbe » sunt utile • BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE

  37. Alte cauze • Embolia Pulmonara • Clinica emboliei • 20% din embolii au un epansament pleural • Lichid putin abundent frecvent Serohematic , formula nespecifica • Exsudat in 80% din cazuri transudat in 20% • Boli de sistem • Lupus (tablou de poliserozita) • Poliartrita reumatoida (glyco pleurei foarte joasa) • Pleurezii medicamentoase (dg de excludere)

  38. Pleurezii benigne secundare expunerii la azbest • (Dg de excludere) • Mezoteliom !!! • Pleurezii postraumatice • Secundare unei patologii subdiafragmatice • Abces subfrenic • Pancreatita acuta (amilaza, lipaza +++)

  39. Transudatele • Protide scazute (<30 sau chiar 20 g/l) putine celule < 1000/mm3 LDH scazut • Atentie la pacientii care sunt tratati cu diuretice (pot creste protidele) dar LDH ramane scazut

  40. Transudate • Inssuficiuenta cardiaca stanga • Cel mai frecvent diagnostic • Ciroza hepatica • Secundara unei ascite • Dializa peritoneala • Sindrom nefrotic (hypoalbuminemie) • Atelectazii

More Related