Insuffisance rénale aigue

1. Insuffisance rénale aigue Pr Emmanuel Morelon Service de transplantation Hôpital Edouard Herriot

2. DOSSIER 1 • Un homme de 62 ans est hospitalisé pour une insuffisance rénale de découverte récente. • Il ne présente aucun antécédent particulier notamment néphro-urologique. Il y a 40 jours, des lombalgies tenaces à recrudescence nocturne ont amené la réalisation de radiographies du rachis qui se sont avérées normales et d’un bilan biologique qui notait une VS à 80 à la 1ère heure et une anémie modérée normocytaire à 10 g pour 100 ml d’hémoglobine. L’urée était à 7 mmol/l, la créatinine à 130 µmol/l. Une UIV est réalisée 3 jours avant l’hospitalisation, qui est normale.

3. (suite) DOSSIER 1 • Le malade est traité par Profenid® et paracétamolqui n’entraînent qu’uneréduction partielle des douleurs. 24 heures avant l’hospitalisation, un nouveau bilan est réalisé qui objective : VS : 100 à la 1ère heure, urée sanguine 22 mmol, globules rouges : 2 500 000, créatinine : 630 µmol/l, Hb : 9 g/100 ml, protidémie : 90 g/l, globules blancs : 10 400, Na : 130dont 80 % de polynucléaires neutrophiles, K : 5,1, Cl : 110, oxygène totale : 17. • Dans les urines : diurèse de 24 heures : 600 ml. • A la bandelette : protides : 0, sang : 0, leucocytes : 0, pH : 5. • Biochimie : protéinurie 0,40 g/24 h, Na : 100 mmol/l, Cl: 80 mmol/l.

4. Question 1. • Quel type d’insuffisance rénale présente ce patient ? Sur quels arguments ?

5. Réponse 1 • Insuffisance rénale aigue car • Pas d’antécédent uro-néphrologique • Créatininémie normale 40 jours auparavant

6. QUESTION N° 2 • Quelle hypothèse diagnostique évoquez-vous sur l’ensemble du tableau clinique et biologique ?

7. Réponse question n°2 • Insuffisance rénale aiguë organique au cours d’un myélome. • Commentaire : survenue chez un patient âgé avec lombalgies inflammatoires, VS élevée, hyperprotidémie, anémie et protéinurie d’une insuffisance rénale aiguë dans les suites d’une UIV.

8. QUESTION N° 3 • Comment affirmez-vous ce diagnostic ?

9. Réponse question n°3 • Myélogramme (éventuellement répété) ou biopsie médullaire qui montrent une moelle avec plus de 15 % de plasmocytes dystrophiques. • L’électrophorèse des protides sanguins et urinaires qui trouve la protéine monoclonale avec protéinurie faite de chaînes légères, (appelée protéinurie de Bence-Jones). L’immunoélectrophorèse sanguine et urinaire qui permet de typer la protéine et le type de chaînes légères et d’objectiver la baisse des immunoglobulines normales. • Squelette complet en radiologie pour recherche des lésions osseuses lytiques, à l’emporte-pièce.

10. QUESTION N° 4 • Donnez les explications possibles à l’insuffisance rénale chez ce patient

11. Réponse question n°4 • Précipitation de chaînes légères dans les tubules rénaux lors de l’UIV (iode, déshydratation et acidose). • L’hypercalcémie avec déshydratation (néphrocalcinose). • Néphrotoxicité médicamenteuse : AINS (mécanismeimmunoallergique) • Hyperuricémie avec néphropathie interstitielle aiguë

12. QUESTION N°5 • Dans l’hypothèse où votre diagnostic principal est confirmé et l’insuffisance rénale directement dépendante, quelle attitude thérapeutique adoptez-vous ?

13. Réponse question n°5 • Le premier temps du traitement comprend une réhydratation par sérum physiologique uniquement (environ 3 l/24 h sous surveillance de la fonction respiratoire). Après hydratation, si la diurèse ne repart pas, la relancer par du Lasilix ® IV en prenant garde à ne pas provoquer de déplétion chez le patient. • Pas de potassium et même éventuellement du Kayexalate ® . • Débuter ensuite une polychimiothérapie contenant le plus souvent du melphalan, et prednisone des corticoides fortes doses, et cyclophosphamide ou vincristine. Diminution des doses en raison de l’insuffisance rénale. • Fasturtec ® IV pour abaisser l’hyperuricémie. Une alcalinisation par du bicarbonate à 14 pour 1000 est discutée. En l’absence d’amélioration, une hémodialyse peut être réalisée.

14. QUESTION N°6 • Quel élément du bilan urinaire vous paraît évocateur du diagnostic ?

15. Réponse question n°6 • L’existence d’une protéinurie au dosage pondéral en l’absence de protéinurie à la bandelette est très en faveur d’une protéinurie de Bence-Jones (chaînes légères) dans ce contexte.

16. Insuffisance rénale et myélome : rappel • Diagnostic du myélome : 2 des critères suivant. • Myélogramme : > 15% plasmocytes et/ou présence de plasmocytes anormaux • Pic monoclonal • Lésions osseuses lytiques • Insuffisance rénale est un facteur pronostique défavorable majeur.

17. Tubulopathie myélomateuse

18. Tubulopathie myélomateusedépôts : marquage chaîne lambda

19. IRA et Myélome : facteurs favorisants • Hypercalcémie • Déshydratation extracelullaire • Infections • Médicaments néphrotoxiques : aminosides • Médicaments modifiant l’hémodynamique intrarénale : AINS, IEC, ARAII • Produits de contraste iodé

22. DOSSIER 2 • Mme A., 68 ans, 65 kg pour 1,63 m, a un diabète sucré traité par insuline. Les examens faits il y a 2 mois montraient une créatininémie à 170 µmol/l sans protéinurie. Récemment, devant des douleurs de l’hypocondre droit associées à des vomissements, son médecin a fait faire un scanner avec injection. La radiographie sans préparation de l’abdomen a montré une lithiase vésiculaire et l’urographie montre deux reins normaux.

23. (suite) DOSSIER 2 • Après cet examen, une insuffisance rénale aiguë oligo-anurique apparaît. • Mme A. est hospitalisée d’urgence. Les nausées avec parfois des vomissements persistent. La pression artérielle systolique est de 110 mmHg en décubitus, le pouls est à 120 par minute, la fréquence respiratoire à 32 par minute. Il existe un léger pli cutané et des globes oculaires un peu hypotoniques. • Un électrocardiogramme est fait de même que des examens biologiques sanguins qui montrent en particulier : pH artériel à 7,30 PaO2, à 85 mmHg, PaO2 à 28 mmHg, potassium à 7,5 mmol/l

24. Question 1: définissez l’état d’hydratation de cette patiente.

25. Cette femme a une déshydratation extra-cellulaire. • Quels sont les signes biologiques que l’on devrait observer si cette déshydratation extra-cellulaire était isolée ?

26. Réponse question n°1 • Hyperprotidémie et augmentation de l’hématocrite (hémoconcentration). Hyperaldostéronisme secondaire : ARP et aldostéronémie élevées. • Alcalose métabolique. • Insuffisance rénale fonctionnelle donc natriurèse basse (NaU <10), urée urinaire élevée (U/P urée > 10).

27. QUESTION N° 2 Cette patiente a une hyperkaliémie. Quels sont les signes électrocardiographiques que l’on pourrait observer ?

28. Réponse question n°2 • Augmentation d’amplitude des ondes T, étroites, pointues et symétriques. • Troubles de la conduction auriculaire, : diminution de P, blocs sino-auriculaires, auriculo-ventriculaires. • Élargissement du QRS • Troubles de conduction intra-ventriculaires, risque de fibrillation ventriculaire.

31. Quelles sont les causes possibles de son Insuffisance rénale aigue ? • Comment les différencier ?

32. IR fonctionnelle par déshydratation extracellulaire • Nécrose tubulaire aigue • Ionogramme urinaire • Évolution après réhydratation

33. QUESTION N° 3 • Il n’y a pas de rein artificiel dans l’hôpital et le centre le plus proche est à 50 km. • Décrivez les différents traitements de l’hyperkaliémie que l’on peut faire à Mme A. en donnant schématiquement leur mécanisme d’action.

34. Réponse question n°3 • Kayexalate ® : résine échangeuse d’ions, • 2 cuillères de 15g ou 100 g dans 200 ml d’eau en lavement. • Bicarbonate de sodium isotonique (1.4%) ou hypertonique (4.2% ou 8.4%) (100 ml molaire) : augmente le K+ intracellulaire. • Gluconate de calcium : 20 ml à 10 % en IV rapide (patient diabétique, donc éviter le glucosé et insuline). Pas si digitalique • Salbutamol 1mg en 1 h à la SE • Lasilix 250 mg en 60 mn IVSE • Hémodialyse si pas de reprise de diurèse

35. QUESTION N° 4 • Quels étaient chez cette femme les facteurs qui pouvaient faire craindre qu’une complication apparaîtrait à la suite de l’urographie intraveineuse ?

36. Réponse question n°4 • L’insuffisance rénale chronique. • Le diabète. • La déshydratation (vomissements).

37. QUESTION N° 5 • D’une façon générale, quelles sont les contre-indications d’une urographie intraveineuse ? et en présence de facteurs de risque, quelles précautions doit-on prendre ?

38. Réponse question n°5 • Allergie à l’iode (prémédication). • Grossesse (éviter la seconde phase du cycle menstruel). • Le myélome. • Le diabète, surtout en cas d’insuffisance rénale. L’insuffisance cardiaque évoluée. • Le traitement par biguanides. • Facteurs favorisants : hypovolémie, insuffisance respiratoire, âge avancé. • Prévention : hyperhydratation avec sérum salé isotonique ou hypotonique 1ml/Kg/h 12 h avant l’injection • N-acétylcystéine per os le jour précédent et le jour de injection pour certains

39. Hyperkaliémie • Une des grandes urgences métaboliques • D’autant plus sévère qu’il existe une anurie et une lyse cellulaire • Vérifier systématiquement les conditions de la prise de sang et le contexte du patient. Toujours demander un examen de contrôle • Risque d’arrêt cardiaque par troubles du rythme ventriculaire • Connaître par cœur les signes ECG et le traitement à instituer en urgence

40. DOSSIER 3 • Mme R., 54 ans, a eu à 3 reprises une crise douloureuse sous-costale droite dont la dernière s’est accompagnée de fièvre et d’un ictère qui ont été régressifs. • La dernière, qui s’est déclenchée il y a 5 jours, a été du même type. La patiente est fébrile, l’ictère est net et de type rétentionnel. • Trois hémocultures ont été positives à Escherichia coli. On note une oligurie à 300 ml/24 h avec une natriurèse de 92 mmol/l. La créatininémie est à 650 µmol/l, glycémie : 5,6 mmol/l, potassium : 5,6 mmol/l, sodium : 127 mmol/l, chlore : 86 mmol/l, urée : 41 mmol/l. La patiente n’a pas vomi et a bu en grandes quantités. Elle est essoufflée et se plaint de céphalées. Le poids est de 5 kg au-dessus du poids habituel. Les plis du drap laissent une marque nette en creux sur le revêtement cutané du dos.

41. (suite) DOSSIER 3 La radiographie simple abdominale montre malgré de nombreuses images hydroaériques une lithiase vésiculaire et des calcifications de la zone corticomédullaire des deux reins qui sont de taille normale. Avant son épisode digestif, la patiente se plaignait de soif, de fatigue, de nausées et de douleurs osseuses, en particulier des jambes lors de la descente des escaliers. Le mois précédant, une prise de sang a été faite montrant une anémie, une urée normale, une phosphorémie basse et une calcémie à 2,7 mmol/l. Après 24 heures, la diurèse se maintient à 250 ml, les mêmes troubles hydroélectrolytiques sont observés, la créatininémie est à 815 µmol/l et la calcémie à 2,7, l’hématrocrite est à 28 %. L’examen des urines : urée : 250 mmol/l, Na+ : 88 mmol/l, K+ : 22 mmol/l, chlore : 91 mmol/l.

42. QUESTION N° 1 • Quel est le type étiologique de l’insuffisance rénale aiguë ? • Justifiez votre réponse.

43. Réponse question n°1 • Insuffisance rénale aiguë oligo-anurique de type organique : natriurèse élevée. • Le rapport entre urée et créatinine plasmatique est égal à 60. Sa cause en est une angiocholite (association d’une douleur, d’une fièvre et d’un ictère), avec septicémie à bacilles à Gram négatif. • Il s’agit probablement dans ce contexte d’une nécrose tubulaire aiguë.

44. QUESTION N° 2 • Quel est le trouble de l’hydratation observé ?

45. Réponse question n°2 • Hyperhydratation globale • l’hyponatrémie témoigne de l’hyperhydratation intracellulaire, • les oedèmes, la prise de poids, la dyspnée de l’hyperhydratation extra-cellulaire.

46. QUESTION N° 3 • Quels sont les éléments qui risquent de mettre sa vie immédiatement en danger ?

47. Réponse question n°3 • Surcharge volumique : risque d’œdème aigu du poumon. • L’hyponatrémie. Risque d’œdème cérébral. • L’hyperkaliémie (qui est ici modérée).

48. QUESTION N° 4 • Pourquoi l’hématocrite est-il à 28 % ?

49. Réponse question n°4 • En raison de l’hémodilution associée à la surcharge

50. QUESTION N° 5 • Quelles sont les données qui conduisent à écarter en première analyse l’hypothèse de l’évolution terminale d’une insuffisance rénale chronique ?