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ABDOMEN AGUDO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DR. MIGUEL ELJURE ELJURE

ABDOMEN AGUDO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DR. MIGUEL ELJURE ELJURE. DEFINICIÓN. ABDOMEN AGUDO.

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ABDOMEN AGUDO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DR. MIGUEL ELJURE ELJURE

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  1. ABDOMEN AGUDO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DR. MIGUEL ELJURE ELJURE

  2. DEFINICIÓN

  3. ABDOMEN AGUDO • Síndrome clínico que se caracteriza por dolor abdominal intenso de inicio súbito, no diagnosticado con anterioridad, evolución corta (por lo general menos de 24 a 48 horas), acompañado de otros síntomas y signos y que a menudo requiere de intervención quirúrgica de urgencia. Hickey M. S; et al ; “Evaluation of abdominal pain.” Emerg Med Clin North Am, 2006; 7:3; 437-52

  4. ABDOMEN AGUDO • El paciente con dolor abdominal agudo constituye uno de los mayores desafíos diagnósticos en medicina. • El diagnóstico es importante, pero lo es aún más la toma de decisión relativa a la oportunidad de la operación. Hickey M. S; et al ; “Evaluation of abdominal pain.” Emerg Med Clin North Am, 2006; 7:3; 437-52

  5. ABDOMEN AGUDO • Los estudios de laboratorio y de gabinete son útiles para apoyar el diagnóstico clínico y el diagnóstico diferencial. • No deben ser un impedimento para efectuar una intervención quirúrgica oportuna y nunca debe restarse importancia al interrogatorio y la exploración del paciente. Hickey M. S; et al ; “Evaluation of abdominal pain.” Emerg Med Clin North Am, 2006; 7:3; 437-52

  6. ABDOMEN AGUDO ANATOMÍA DEL PERITONEO: • El peritoneo recubre la cavidad abdominal, denominándose peritoneo visceral cuando recubre los órganos abdominales. • Es una membrana semipermeable equivalente a la superficie cutánea corporal (1.4 a 1.8 m2), que participa en el intercambio de líquidos con el espacio extracelular a un ritmo de 500 ml/h.

  7. ABDOMEN AGUDO • Normalmente existe un trasudado de unos 50 ml de líquido peritoneal libre con capacidad antibacteriana. • La circulación del peritoneo ayuda a eliminar contaminantes. Sólo el peritoneo diafragmático tiene capacidad de absorción por medio de lagunas que conectan de forma directa con los linfáticos. • Los movimientos respiratorios dirigen el líquido hacia la región subdiafragmática para su absorción.

  8. ABDOMEN AGUDO • El peritoneo es una cubierta continua con un componente visceral y otro parietal que se desarrollan de manera separada y tienen inervación distinta. • El peritoneo visceral está inervado por el sistema nervioso autónomo; la inervación es bilateral y por lo general el dolor visceral se refiere a la pared media.

  9. ABDOMEN AGUDO • El peritoneo parietal está inervado por los nervios somáticos de la pared abdominal. • La inervación es unilateral a través de los nervios somáticos espinales; por tanto, en general, el dolor parietal se lateraliza a uno o más de los cuadrantes abdominales.

  10. ABDOMEN AGUDO • El origen embriológico del órgano afectado determina la altura del dolor visceral en la línea media del abdomen. • Las estructuras que se derivan del intestino anterior (estómago hasta la segunda porción del duodeno, hígado, tracto biliar, páncreas y bazo) despiertan dolor epigátrico.

  11. ABDOMEN AGUDO • Las estructuras que se derivan del intestino medio (desde la segunda porción del duodeno hasta los dos tercios proximales del colon transverso) presentan dolor periumbilical. • Las estructuras derivadas del intestino distal (colon transverso distal a la línea pectínea anal) presentan dolor suprapúbico.

  12. ABDOMEN AGUDO PREVALENCIA: • La causa más frecuencia de dolor abdominal agudo casi siempre es inespecífica y constituye poco más de la tercera parte de los casos. • Las tres primeras causas de mayor a menor frecuencia del abdomen agudo quirúrgico son: apendicitis aguda, colecistitis aguda, y obstrucción intestinal. Hickey M. S; et al ; “Evaluation of abdominal pain.” Emerg Med Clin North Am, 2006; 7:3; 437-52

  13. ABDOMEN AGUDO ETIOLOGÍA: • Puede deberse a una gran variedad de enfermedades intraperitoneales, muchas de las cuales ameritan tratamiento quirúrgico, y enfermedades extraperitoneales que no son susceptibles de operarse. • Las causas de abdomen agudo pueden enfocarse en relación con el tipo de proceso o con el sitio anatómico, intra o extraabdomial.

  14. ABDOMEN AGUDO • Las causas quirúrgicas pueden dividirse en cinco grupos: 1.- Inflamación / infección: - Jugo gástrico, pancreático, bilis, orina, sangre, contenido de quistes. - Peritonitis primaria con cuerpo extraño. - Peritonitis localizada. - Apendicitis. - Colecistitis. - Pancreatitis aguda complicada. - Diverticulitis de Meckel, del colon.

  15. ABDOMEN AGUDO 2.- Perforación: - Esófago. - Estómago. - Duodeno. - Intestino delgado. - Colon. - Vesícula y vías biliares.

  16. ABDOMEN AGUDO 3.- Obstrucción: - Gastrointestinal: - Adherencias y bridas. - Hernias. - Tumores. - Vólvulos. - Intususcepción / invaginación. - Biliar: - Cálculos. - Tumor. - Hemofilia.

  17. ABDOMEN AGUDO 4.- Hemorragia: - Rotura de aneurisma aórtico. - Rotura de aneurisma visceral. - Rotura de tumores. - Rotura de órganos sólidos: bazo, hígado, útero. - Rotura de embarazo ectópico. - Rotura de quistes de ovario, cuerpo amarillo. - Hemorragia posoperatoria. - Traumatismo abdominal, heridas, ondas explosivas.

  18. ABDOMEN AGUDO 5.- Isquemia: - Embolia arterial. - Bloqueo de la bifurcación aórtica. - Trombosis venosa mesentérica. - Obstrucción en asa cerrada. - Infarto esplénico. - Infarto hepático. - Isquemia – infarto de epiplón y apéndice epiploico. - Torsión de ovario. - Torsión de tumor ovárico, tumor uterino. Schwartz, S, et al. “Principios de Cirugía”, 2000; Vol. II. Capítulo 36. 1767-1802.

  19. ABDOMEN AGUDO • Causas intraabdominales que simulan abdomen agudo y no requieren cirugía de urgencia: - Pancreatitis aguda. - Gastritis aguda. - Hemorragia retroperitoneal. - Peritonitis primaria. - Peritonitis regional aguda. - Peritonitis reumática. - Linfadenitis mesentérica.

  20. ABDOMEN AGUDO - Enfermedad inflamatoria pélvica. - Ovulación dolorosa (Mittelschmerz). - Hepatitis aguda. - Perihepatitis gonocócica. - Endometriosis. - Poliserositis familiar recurrente (peritonitis paroxística, peritonitis periódica, fiebre mediterránea familiar).

  21. ABDOMEN AGUDO • Debe destacarse que el interrogatorio es de la mayor importancia para el diagnóstico y tratamiento del abdomen agudo. • Su obtención ha de incluir modo de inicio, duración, frecuencia, naturaleza, localización, cronología, irradiación e intensidad del dolor. Hickey M. S; et al ; “Evaluation of abdominal pain.” Emerg Med Clin North Am, 2006; 7:3; 437-52

  22. ABDOMEN AGUDO • La edad tiene cierto valor en cuanto a la frecuencia de algunos padecimientos en los extremos de la vida. • En los primeros decenios las enfermedades a considerar son apendicitis, diverticulitis de Meckel, invaginación intestinal, linfadenitis mesentérica, peritonitis primaria, neumonía, anemia por células falciformes.

  23. ABDOMEN AGUDO • La apendicitis aguda es más frecuente en la adolescencia. • En el adulto mayor deben tomarse en cuenta: obstrucción intestinal neoplásica, hernias, diverticulitis del colon, accidentes vasculares mesentéricos, aneurisma de la aorta, oclusión de La bifurcación aórtica, pancreatitis, colecistitis y diabetes.

  24. ABDOMEN AGUDO • En relación con el sexo se consideran las enfermedades propias de los órganos sexuales y la etapa reproductiva. • En el sexo masculino aún predominan la enfermedad ulcerosa péptica perforada, la pancreatitis alcohólica. • En el sexo femenino destacan colecistitis, pancreatitis biliar y enfermedades autoinmunitarias.

  25. ABDOMEN AGUDO ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: • Los antecedentes personales patológicos en relación con intervención quirúrgica previa en pacientes con dolor cólico son sugestivos de obstrucción por adherencias. • En pacientes con antecedentes de enfermedad vascular periférica o enfermedad cardiaca con dolor abdominal éste puede deberse a isquemia mesentérica.

  26. ABDOMEN AGUDO • En individuos con antecedentes de cáncer es posible que el dolor se deba a recurrencia. • La enfermedad pélvica inflamatoria suele ocurrir temprano en el ciclo menstrual y por lo general se relaciona con flujo vaginal, debe considerarse en mujeres de edad gestacional con dolor abdominal agudo. Hickey M. S; et al ; “Evaluation of abdominal pain.” Emerg Med Clin North Am, 2006; 7:3; 437-52

  27. ABDOMEN AGUDO • Las roturas de quiste ovárico pueden causar dolor abdominal agudo al inicio de la menstruación. • El dolor que ocurre con frecuencia mensual puede sugerir endometriosis. • El dolor abdominal en una mujer con ausencia de período menstrual o períodos irregulares puede vincularse con complicaciones de un embarazo no diagnosticado o ectópico.

  28. ABDOMEN AGUDO • Los antiinflamatorios no esteroideos como el ácido acetilsalicílico y el ibuprofeno ponen al paciente en riesgo de complicaciones de enfermedad ulcerosa péptica, inclusive perforación y hemorragia. • Los corticoides pueden enmascarar los signos de inflamación como fiebre e irritación peritoneal y hacer que la exploración abdominal sea poco confiable.

  29. ABDOMEN AGUDO • En las personas que toman diuréticos es necesario valorar el estado hidroelectrolítico. • Los anticoagulantes pueden ocasionar hemorragia intraabdominal, intestinal y mesentérica. • La cocaína causa dolor abdominal. • Los antimicrobianos pueden confundir el diagnóstico.

  30. SIGNOS Y SÍNTOMAS

  31. ABDOMEN AGUDO DOLOR: • Si el primer signo que el paciente presenta es el dolor se debe considerar hasta que se demuestre lo contrario que el cuadro corresponde a un “Abdomen Agudo Verdadero”. • Si el dolor es un signo tardío se debe enfatizar en las otras características del dolor antes de descartar el Abdomen Agudo Verdadero

  32. ABDOMEN AGUDO • Si el dolor es de tipo visceral se debe hacer énfasis en otras manifestaciones de obstrucción de vísceras huecas. • Si el dolor es de tipo víscero - parietal : Enfatizar en otras manifestaciones de patología apendicular, gástrica, vesicular, ureteral o que implique un compromiso diafragmático. Hickey M. S; et al ; “Evaluation of abdominal pain.” Emerg Med Clin North Am, 2006; 7:3; 437-52

  33. ABDOMEN AGUDO • Si el dolor es de tipo parietal: Enfatizar en signos de irritación peritoneal y en entidades de tipo inflamatorio. • Si el dolor abdominal tiene menos de 6 horas se debe pensar en patologías quirúrgicas severas. • Si tiene entre 6 y 48 horas pensar en patologías quirúrgicas comunes tales como apendicitis, colecistitis.

  34. ABDOMEN AGUDO • Si tiene más de 48 horas, pensar en patologías médicas. • Si la intensidad del dolor es severa, pensar en causas que producen obstrucción, perforación o isquemia. • Si es leve a moderada, pensar en causas de tipo inflamatorio.

  35. ABDOMEN AGUDO • En relación al inicio del dolor, si es en forma súbita, pensar en obstrucción, isquemia y/o perforación. Si es lento, pensar en patología de tipo inflamatoria. • Si el dolor es de tipo quemante, descartar enfermedad ulcerosa y/o peritonitis química, si éste es generalizado. Hickey M. S; et al ; “Evaluation of abdominal pain.” Emerg Med Clin North Am, 2006; 7:3; 437-52

  36. ABDOMEN AGUDO • Si el dolor es de tipo cólico intermitente, pensar en causas de distensión, dilatación u obstrucción de vísceras huecas, pero si es cólico continuo, se debe pensar en inflamación o isquemia de vísceras huecas. • Si el dolor es sordo y permanente pensar en patología de tipo inflamatoria, también se puede presentar adicionalmente en fenómenos de exacerbación.

  37. ABDOMEN AGUDO • Si el paciente define al dolor como desgarrador se puede originar en una perforación visceral. • Si el dolor es constante puede corresponder a inflamación o isquemia. • Si es intermitente usualmente corresponde a obstrucción.

  38. ABDOMEN AGUDO • Usualmente las relaciones del dolor se asocian a la patología que lo desencadenó y con su localización y en ocasiones el determinar las relaciones aclara el diagnóstico. • Si se relaciona con las comidas, pensar en patología gastroduodenal, vesicular y/o pancreática.

  39. ABDOMEN AGUDO • Si se relaciona con los movimientos respiratorios, pensar en patología torácica o diafragmática. • Si se relaciona con los movimientos, pensar en patología inflamatoria.

  40. ABDOMEN AGUDO • Si se relaciona con la micción, pensar en patología urológica. • Si se relaciona con los movimientos de la extremidad inferior, pensar en patología que pueda hacer contacto con la región lumbar y/o con el músculo psoas. Hickey M. S; et al ; “Evaluation of abdominal pain.” Emerg Med Clin North Am, 2006; 7:3; 437-52

  41. ABDOMEN AGUDO ANOREXIA: • La anorexia acompaña generalmente a todas las patologías importantes del abdomen. • Si existe intolerancia alimenticia se debe descartar patología gastroduodenal, pancreática o vesicular. • Si presenta “hambre dolorosa” pensar en patología ácido – péptica.

  42. ABDOMEN AGUDO • Si es dolor abdominal es post-ingesta, descartar colelitiasis . • Si existe dispepsia pensar en patología biliar. • Si la anorexia se asocia a halitosis y a eructos, descartar patología obstructiva. Hickey M. S; et al ; “Evaluation of abdominal pain.” Emerg Med Clin North Am, 2006; 7:3; 437-52

  43. ABDOMEN AGUDO FIEBRE: • Siempre que hay fiebre se debe pensar en un proceso inflamatorio y/o infeccioso. • La ausencia de fiebre en el paciente anciano no descarta proceso inflamatorio y/o infeccioso. • Si la fiebre se asocia con escalofríos, descartar patologías infecciosas, como abscesos.

  44. ABDOMEN AGUDO VÓMITO: • Si es fecaloide, pensar en obstrucciones intestinales. • Si es biliar, pensar en patologías vesiculares y/o pancreáticas. • Si es “seco” o alimentario, pensar en obstrucciones intestinales altas.

  45. ABDOMEN AGUDO • Si es precoz, pensar en pancreatitis. • Si es tardío, pensar en peritonitis y en obstrucciones del colon. • Si es reflejo, pensar en patologías obstructivas no gastrointestinales. • Si es explosivo, pensar en patologías obstructivas.

  46. ABDOMEN AGUDO • Si es sanguinolento, descartar patologías hemorrágicas. • Si el vómito está presente, siempre se debe investigar si se asocia a náuseas, sialorrea, plenitud gástrica, sed e hipo.

  47. ABDOMEN AGUDO DIARREA: • Si está presente, investigar cuál es la magnitud, qué factores la desencadenaron, cuál es la frecuencia, consistencia y los fenómenos asociados como borborigmos y flatulencias. • Si solo se presentó al inicio del cuadro, pensar en obstrucción intestinal.

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