Postępowanie w cukrzycy WARSZTATY Dimitris Karanasios

1. Postępowanie w cukrzycy WARSZTATY DimitrisKaranasios

2. WPROWADZENIE • Znaczenie postępowania w cukrzycy w podstawowej opiece zdrowotnej • Rola lekarza pierwszego kontaktu/ lekarza rodzinnego w codziennej praktyce

3. TEMATY • Rozpoznawanie i postępowaniecukrzycy • Główne powikłania cukrzycy • Strategie opieki zorientowane na pacjenta służące uzyskaniu intensywnej kontroli glikemii • Wsparcie dla pacjentów poprzez edukację na temat samodzielnego postępowania cukrzycy

4. Wytyczne dotyczące postępowania w cukrzycy (ADA – AACE/ACE – EASD – IDF) i różnice między nimi “Pomimo tych samych celów, treść tych wytycznych jest odmienna.” Czupryniak L. Guidelines for the management of type 2 diabetes: is ADA and EASD consensus more clinically relevant than the IDF recommendations? Diabetes Research and Clinical Practice 2009 Dec; 8: s22-s25

5. Wytyczne dotyczące postępowania w cukrzycy i różnice między nimi “Wytyczne ADA/EASD oferują praktyczne algorytmy, pomagające w rozpoczęciu i modyfikowaniu farmakoterapii cukrzycy ze szczegółowymi opisami opcji terapeutycznych. Natomiast dokument IDF skupia się na roli hiperglikemii poposiłkowej i rekomenduje obniżenie docelowej wartości HbA1c do 6,5% w odróżnieniu od wytycznych ADA/EASD, w których jest mowa o wartości 7%.’’ Czupryniak L. Guidelines for the management of type 2 diabetes: is ADA and EASD consensus more clinically relevant than the IDF recommendations? Diabetes Research and Clinical Practice 2009 Dec; 8: s22-s25

6. Wytyczne dotyczące postępowania w cukrzycy i różnice między nimi “Uważna analiza treści wytycznych sugeruje, że konsensus ADA/EASD może być bardziej użyteczny w codziennej praktyce klinicznej niż zalecenia IDF, które nie oferują konkretnego algorytmu terapii”. Czupryniak L. Guidelines for the management of type 2 diabetes: is ADA and EASD consensus more clinically relevant than the IDF recommendations? Diabetes Research and Clinical Practice 2009 Dec; 8: s22-s25

7. Wytyczne dotyczące postępowania w cukrzycy i różnice między nimi “Przykładowo, opracowane przez endokrynologów, wytyczne ACE/AACE ustalają bardziej agresywne wartości docelowe A1C niż wytyczne ADA/EASD (≤ 6,5% w porównaniu do < 7%); stratyfikują one również pacjentów na grupy bez terapii i grupy leczone. W odróżnieniu od tego wytyczne ADA/EASD nie obejmują stratyfikacji i są bardziej ogólne.” Robertson C. Translating Guidelines into Primary Care of Patients With Type 2 Diabetes: What's New About ADA/EASD Guidelines and the ACE/AACE Road Maps?Journal for Nurse Practitioners 2008; 4(9): 661-671. 

8. Główne powikłania cukrzycy • Powikłania: Makronaczyniowe • Miażdżyca tętnic wieńcowych • Zawał serca • Choroby naczyń obwodowych • Choroby naczyń mózgowych • Zwężenie tętnic nerkowych • Powikłania: Mikronaczyniowe • Retinopatia cukrzycowa • Nefropatia cukrzycowa • Występuje w 40% cukrzycy typu I • Występuje w 20% cukrzycy typu II • Neuropatia obwodowa • Neuropatia autonomiczna • Gastropareza • Impotencja • Family Practice Notebook, LLC, 2008

9. Główne powikłania cukrzycy • Do głównych powikłań cukrzycy zalicza się: • Choroba układu sercowo-naczyniowego • Nefropatia cukrzycowa • Retinopatia cukrzycowa • Family Practice Notebook, LLC, 2008

10. BADANIE PRZYPADKU • 58-letni mężczyzna, pozostający także pod opieką kardiologiczną, czuje się bardzo zmęczony i obawia się, że doszło do pogorszenia choroby serca. Nie ma wskaźników sugerujących nowy incydent wieńcowy. • Wywiad: • Rzucił palenie tytoniu 10 lat temu (40p/r) • Pije 1 kieliszek czerwonego wina na dobę • Angioplastyka przed 10 miesiącami • Aktualne leki: Statyna, beta-bloker, aspiryna, ACE-inhibitor i lek moczopędny • Badanie przedmiotowe: • RR130/78 mmHg Tętno 88/min • Ciężar120 kg BMI 38,3 kg/m2 • Badania dodatkowe: • Glukoza na czczo 220 mg/dl, HbA1c 8,4% • TC 212 mg/dl, LDL 124 mg/dl, HDL 24 mg/dliTGL 320 mg/dl

11. PRACA W GRUPACH – 3 GRUPY • Opracowanie planu: • Badania dodatkowe • Modyfikacje stylu życia oraz leki • Edukacja pacjenta / samodzielne postępowanie

12. PREZENTACJE GRUP • Plan postępowania w cukrzycy –prezentacje grupowe • Dyskusja

13. PODSUMOWANIE • Cele warsztatów • Wyzwania w postępowaniu w chorobach przewlekłych

14. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE CUKRZYCY

15. ZMIANY W STYLU ŻYCIA– (TLC) ATPIII • Redukcja masy ciała o 10% z aktualnej masy ciała w ciągu 6 miesięcy • Zmniejszenie codziennego spożycia kalorii (500 kcal-1000 kcal) • Umiarkowane ćwiczenia 30 min. Codziennie. • Kontrola stresu, wsparcie społeczne i ze strony rodziny, rzucenie palenia • Leki obniżające poziom lipidów we krwi w przypadku, gdy nie uda się osiągnąć wartości docelowych w ciągu 6 miesięcy • http: // www.nhlbi.nih.gov • Kopia dla uczestników szkolenia

16. Farmakoterapia cukrzycy Substancja Mechanizm Narząd lub tkanka docelowa Inhibicja lub opóźnienie absorpcji glukozy Inhibitory α-glukozydazy - Symulacja wydzielania peptydu glukagonopodobnego * Układ pokarmowy Spowolnienie opróżniania żołądka (nie inhibitory peptydazy 4 dipeptydylowej Pramlintyd Inhibicja uwalniania glukagonu Pochodne sulfonylomocznikai meglitynidy Stymulacja wydzielania insuliny Stymulacja biosyntezy insuliny Komórki trzustki ? Peptyd glukagonopodobny - Działanie antyapoptotyczne* Inhibitory peptydazy dipeptylowej 4 Różnicowanie komórek β lub neogeneza* Ośrodkowy układ Modulacja łaknienia lub funkcji AUN* nerwowy Inhibicja wątrobowej glukoneogenezy Inhibitory α-glukozydazy Zwiększenie wątrobowej wrażliwości na insulinę Wątroba Zmniejszenie lipotoksyczności Zwiększenie wrażliwości mięśni na insulinę Mięśnie Inhibitory α -glukozydazy Stymulacja korzystnego rozmieszczenia tkanki tłuszczowej Tkanka tłuszczowa Supresja uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych Modulacja wydzielania adipokiny Heine RJ, Diamant M, Mbanya J-C, Nathan DM. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: the end of recurrent failure?BMJ 2006; 333: 1200-1204

17. WSPIERANIE PACJENTÓW: CO POWINNI WIEDZIEĆ PACJENCI • Redukcja ryzyka • Czym jest cukrzyca typu 2: (a) niedobór insuliny i insulinooporność; (b) progresjachoroby • Długoterminowy wpływ podwyższonego poziomu cukru we krwi, podkreślenie znaczenia obniżenia poziomu cukru we krwi, aby uniknąć powikłań. • Czym jest insulina i dlaczego ma duże znaczenie • W jaki sposób modyfikacja stylu życia wpływa na powikłania długoterminowe • Zdrowa dieta i aktywność • W jaki sposób modyfikacja stylu życia (dieta i ćwiczenia) wpływają na poziom cukru we krwi, tzn. produkty żywnościowe podwyższające poziom cukru we krwi oraz wpływ aktywności fizycznej na poziom cukru we krwi. • Monitoring • Znaczenie ścisłego kontrolowania poziomu cukru we krwi – uzyskanie pożądanych wartości poziomu cukru we krwi • Różnice między poziomami cukru na czczo i po posiłku • Zażywanie leków • W jaki sposób różne doustne leki przeciwcukrzycowe wpływają na poziom cukru we krwi • Leki stosowane po posiłku • Kiedy i dlaczego należy podawać insulinę • Która insulina? • Carolyn Robertson, Journal for Nurse Practitioners 2008; 4(9): 661-671

18. Wskaźniki kontroli cukrzycy • “Terapia polega na kontroli hiperglikemii, w celu opanowania objawów i zapobiegania powikłaniom oraz zminimalizowania epizodów hipoglikemii.” • Cele kontroli glikemii: • Glikemia między 80 a 120 mg/dl w ciągu dnia • Glikemia między100 a 140 mg/d w godzinach wieczornych • Poziom HbA1c < 7% • Merck manuals online medical library