1 / 32

DİAFRAM CERRAHİSİ

DİAFRAM CERRAHİSİ. Doç.Dr . İsmail Cüneyt KURUL GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİSİ A.D. Diafram. Diafram kubbe şeklinde toraks ve abdominal kaviteleri birbirlerinden ayıran fibromuskuler bir yapıdır. Fonksiyon:

fitzgerald-spears
Download Presentation

DİAFRAM CERRAHİSİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. DİAFRAM CERRAHİSİ Doç.Dr. İsmail Cüneyt KURUL GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİSİ A.D.

  2. Diafram • Diafram kubbe şeklinde toraks ve abdominalkaviteleri birbirlerinden ayıran fibromuskuler bir yapıdır. Fonksiyon: 1- İnspirasyon sırasında göğüs boşluğunun genişlemesine yardımcı olmak 2- İnspirasyon sırasında gastroözofagial bileşkenin okluzyonunu sağlayarak reflü oluşmasına engel olmak

  3. Anatomi • Centralaponeurosiskısmı 1 ön ve 2 yan kısmıyla yonca yaprağı şeklinde kabul edilir. • Muskuler lifler içeren periferik kısmı merkeze doğru ve çevre torasik girime yapışır. • Diaframınmuskuler tabakası karın duvarı iç tabakasıyla; Transversusabdominis kas grubu, lumbarfasiayla yapısal bir devamlılık gösterir.

  4. Muskuler lifler - Kostal: 7-12. kotlardan ortaya çıkar - Lumbar: Sağ ve sol kruslar - Sternal: xiphiod arkasında en dar

  5. 3 büyük anatomik açıklık 1- H. Vena cava inferior:T8 2- H. Özofagus: T10 - Nervusvagus 3- H. Aorta: T12 - Vena azygos - DuktusTorasikus

  6. Hiatus Vena kava inferior: T8 • Vena cava yanında sağ frenik sinir komşuluğu mevcuttur.

  7. Hiatusözofagus: T10 • Orta çizginin solunda yerleşir. • Otopsi çalışmaları; %50 olguda sağ krusunhiatusu oluşturduğu belirtilmiş. %16 olguda sol krusunhiatusun sağ tarafını oluşturmakta minör katkı sağladığı geri kalan grupta major olarak katkıda bulunduğu gözlemlenmiş.

  8. Hiatus Aorta : T12 • Hiatusaortikus 12. torakalvertebra önünde yer alır. Önde medianarkuatligament ile sınırlıdır. • Sağ yanında duktustorasikus mevcuttur.

  9. Diaframİnervasyonu: servikal 3-5 NervusFrenikus • Sağ N. frenikus: V. Cava inferiorlateralindenmuskuler kısma ulaşır. • Sol N. frenikus: kalbin sol kenarından diaframa uzanım gösterir • 4 uç dala ayrılır. - sternal ve anteror - anterolateral - posterolateral - crural veya posterior dal

  10. Diaframinsizyonları: • Kostalmarje 2, 3cm yakın sirkumferansiyal • Radial şekilde uç dallar arasından

  11. Arter-Ven: Arterleri Perikardiofrenic artery (Internal thoracic artery) Muskulofrenik artery (Internal thoracic artery) Inferior frenik arteries(Aorta) • Diaframınprimerarterial beslenmesi inferiorphrenik arterler tarafından yapılır. • 8-12. interkostal arterlerle kollateral yapar. • Ven Superior and inferior phrenik ven Vena cava

  12. Diafram cerrahisi: 1-DiaframRuptürü: -Künt -Penetran 2-Diafragma Paralizisi: -Erişkin - İnfant 3-DiafragmaEventrasyonu 4-DiafragmaHernileri -Posterolateralherniler -Santral tendonherniler -Hiatushernileri 5- Diafragma tümörleri

  13. Klinik 1: • Konjenital lezyon nedeniyle kardiyak cerrahi geçiren ve ventilatör desteğinden ayrılamayan bir çocukta PA grafide sol tarafdadiaframeventrasyonu tespit edilmiş. Yaklaşım? a- Fazladan PEEP uygulanarak diaframın normal yerine doğru itilmeye çalışılması. b- Mediasteninreoperasyonla değerlendirilmesi. c- Tanı Sonrası Diaframplikasyonu. d- Kardiak durumun değerlendirilmesi, takip ve izlem.

  14. Fazla PEEP uygulaması faydalı olabilir; diaframı aşağı doğru itebilir; Ne kadar süreyle? • Mediasteninhematom veya frenik sinire bası yapabilecek bir oluşum seçeneği düşünülerek yeniden açılması; Farklı uygulamalarla tespit edilebilir, ne kazandırır? • Takip ve izlem; Ne kazandıracaktır

  15. Frenik sinir Paralizisi • Sorun: Diaframındisfonksiyonu • Erişkinde: Tek taraflı tolere edilebilir • İnfant ve çocuklarda: Solunum yetmezliği, MV. • İnfant ve çocuklarda ? 1-Yeni doğanda interkostal kasların ventilasyona katkısının az olması. 2-Yeni doğanda mediastenin oldukça mobil olması: Frenik sinir paralizisi ile diyafram yukarı, toraks içine doğru yükselecektir. Bu durum genelde paradoksal hareket ile ilişkilidir. MediastinalFlatter

  16. Sebepler: • İatrogenic - Kardiakcerrahi %0.3-13 Özellikle revizyon sırasında - Mediastinal cerrahi • Travma -Spinalkord yaralanmaları C3-5 seviyesi • Doğum sırasında zedelenme: 0.5-2 / 1000 D. • Tümör infiltrasyonu • Nöromuskular hastalıklar • İdiopatik: viral enfeksiyonlar – herpes zoster

  17. Endikasyonlar: • Çocuklar: • Solunum yetmezliği, • Büyük eventeration • Ventilatör desteği • Plikasyon • Hemen önerilmekte • Kalp cerrahisi sonrası iki, üç hafta beklemek önerilmektedir • Erişkinler: • Kronik dispne: 6 hafta • Rekürrent enfeksiyonlar • Plikasyon Kontrendikasyon: Malignansi

  18. Tedavi: Cerrahi • Frenik sinir felci: • Diaframplikasyonu • Diyafram altındaki yapılara zarar vermemek için dikkatli olmak gerekmektedir. • Nasogastrik sonda unutulmamalı!

  19. Klinik 2 • 50 yaşında hasta, şiddetli dispne mevcut sol akciğer alt lobunda tekrarlayan pnömoni: Viralenf. herpeszoster enfeksiyonu. PA grafi sol tarafta 6 cm üzerinde diaframeventrasyonu mevcut: Yaklaşım? a-Pnömoni tedavisi sonrası sol alt lobektomi. b-Anti viral ajanlarla konservativ yaklaşım. c-Tanı sonrası diaframplikasyonu. d-Pacing ‘Diafram Uyarımı’

  20. Sol alt lobektomi: elevediafram biraz daha yukarıya doğru yer değiştiricek. • Diafram yükselmesi, viral enfeksiyon sonrası mı, öncesi varmıydı ve tekrarlayan pnömonilere yol açıyormuydu? • Diaframplikasyonu şiddetli dispne ve tekrarlayan pnömoni için çözüm olabilir. • Pacing ‘Diafram Uyarımı’ uygun değil.

  21. Klinik 3: • Resüsitasyongerektiricek derecede solunum sıkıntısı bulunan yenidoğan; FM bulgusu olarak sol Ht solunuma az katılıyor, ek olarak olguda pulmonary hipertansiyon mevcut, Tanı ve yaklaşım? a-Diaframelevasyonu: Plikasyon. b-Diaframelevasyonu: Kardiak durumun değerlendirilmesi, Mekanik ventikasyon,Pacing ‘Diafram Uyarımı c-Diaframrüptürü: Cerrahi onarım. d-Bochdalekhernisi: Cerrahi Onarım

  22. Yenidoğandadiaframelevasyonu oluşumuna sebep bir faktör diğer sistem bulguları normal olduğundan yok gözüküyor. Pleji yok. Pulmoner hipertansiyon oluşturabilecek sebep yok. Diaframelevasyon düşüncesi uzaklaşıyor. • Diaframrüptürü: Travma öyküsü yok. Pulmoner hipertansiyon ancak ciddi basıda olabilir.

  23. KonjenitalDiaframHernileri • Diaframda %95 oranında sol posterolateral bölgede -BochdalekHernisive retrosternal bölgede -MorgagniHernisidefektin bulunduğu ‘Larey aralığı’ doğumsal bir anomalidir.

  24. Patoloji: • Diaframhernisi • Akciğer hipoplazisi - pulmoner hipertansiyon • Batın içi organların toraks içine yer değiştirmesi • İnsidans:1/5000. • %85- 90 Sol taraftadır. • Tedavi: • Olgunun durumu: stabil olgular para medianinsizyonla batından cerrahi. Defektin boyutuna göre - Primer - Greft kullanılarak

  25. MorgagniHernisi:

  26. Klinik 4: • C3-5 düzeyinde servikalspinalkord yaralanması ve ventilatör bağımlı erişkin hasta: Uygun tedavi? a- Tanı sonrası diyafram plikasyonu. b- Ventilatör tedavisi. c- Hızlı şekilde diyafram uyarımı için inceleme. d- 3 ay sonra diyafram uyarımı için inceleme.

  27. C3-C5 seviye yaralanmalarında bilateraldiafram paralizi görünür, paradoks hareket olma ihtimali zayıf; Plikasyon faydasız. • Dafram uyarımı endikasyonları içinde C3-5 seviye yaralanmaları? • Ventilatör desteği en uygun yaklaşım olarak görülüyor.

  28. Diafram Uyarımı - Endikasyonlar: 1- Santral alveolarhypoventilasyon. ‘uyku apne’ -Obstruktif uyku apne: Solunum işlevi bozulmamış, üst hava yollarında sıkıntı mevcuttur. - Santral uyku apne: Solunum işlevi bozulmuştur. - Santal sinir sistemi tm. - enfeksiyonlar - travma 2- Üst servikal bölge medullaspinalis yaralanmaları: C3 üstü yaralanmalar. Ventilatör bağımlı hasta. 3-İnatçı hıçkırık 4- Son dönem kronik obstruktif akciğer hastalığı

  29. Diafram Uyarımı - Kontrendikasyonlar: 1- Frenik sinir bütünlüğünün bozulmuş olması 2- C3-5 vertebra ön boynuz hücrelerinde yaralanma - Uygulama: Travma sonrası 3 ay beklenmesi. - Tek taraflı - Bilateral • Frenik sinir ileti hızı ölçülmeli!

  30. Klinik 5: • Frenik sinir ileti hızının pacing uygulanması düşünülen travma geçirmiş olguda ne olması beklenir? a- Normal ileti hızının altında mı b- Normal ileti hızı hudutlarında mı c- Normal ileti hızının üstünde mi d- İleti hızının olmaması mı • Normal ileti hızı: 7,5- 10 m/sn

  31. Teşekkürler!

More Related