Urazy mięśni w sporcie

1. Urazy mięśni w sporcie Krzysztof Guzowski, PT, MSc

2. urazy mięśni są najczęstszymi kontuzjami w sporcie (55%) • dzięki rozwojowi badań obrazowych możemy bardzo dokładnie ocenić rozległość i lokalizację urazu • najczęściej dochodzi do urazu mięśnia wskutek sumujących się mikrourazów - uszkodzenia tkanki występują szybciej niż jej naprawa Podstawowe fakty

3. czynniki predysponujące – mięśnie dwustawowe, duża ilość włókien Typu II (szybkokurczliwych), wiek (u młodych ludzi układ kostny jest słabszy niż u dorosłych, natomiast ich więzadła i ścięgna są w stanie przeciwstawić się większej sile), ćwiczenia ekscentryczne (DOMS), dysbalans mięśniowy (agoniści- antagoniści (HM/QF (60%), rotatory zewnętrzne/rotatory wewnętrzne GHJ (70%)), asymetrie w sile, elastyczności, wytrzymałości)-> zaburzenia funkcji mięśni -> zaburzone wzorce ruchowe; Czynniki sprzyjające urazom:

4. czynniki przyspieszające – złe przygotowanie do wysiłku (zbyt trudne ćwiczenia, zmiana techniki, złe obuwie), siedzący tryb życia, okres skoku pokwitaniowego, przebyte urazy w przeszłości wymagające unieruchomienia, zmęczenie mięśni, przetrenowanie, za mało odpoczynku, osłabienie i sztywność mięśni po treningu ekscentrycznym; Czynniki sprzyjające urazom c.d.:

5. czynniki związane z utrwalaniem i utrzymywaniem dysfunkcji – kombinacja dwóch poprzednich grup, trenowanie z niedoleczonym urazem, ważne wdrożenie ćwiczeń rehabilitacyjnych do rutyny zawodnika Czynniki sprzyjające urazom c.d.:

6. tkanka mięśniowa składa się z części kurczliwej (rozwiniętej z miocytu który się specjalizuje w syntezie białek kurczliwych) i tkanki łącznej wiotkiej (sarkoplazmy rozwiniętej z fibrocytów). Ta druga znacznie szybciej się replikuje po urazie niż pierwsza i to zjawisko jest przyczyną nawrotów problemów • terapeuta powinien połączyć w ciąg przyczynowo – skutkowy wystąpienie obecnego urazu z poprzednimi Tkanka mięśniowa

7. przeciążenia metaboliczne – zapotrzebowanie na ATP przewyższa jego produkcję (gromadzenie kwasu mlekowego, zaburzenie mechanizmu kurczliwego, wyczerpanie glikogenu mięśniowego, zaburzenie przewodnictwa nerwowego); • czynniki mechaniczne – przeciążenie powoduje uszkodzenie mięśni (uszkodzenia aktyny, miozyny, naczyń kapilarnych itd.), wpływ pracy ekscentrycznej (osłabienie mięśni nawet do 2 tygodni!) Hipotezy tłumaczące uszkodzenia mięśni:

8. opóźniona bolesność mięśni – wewnątrzkomórkowe zaburzenie funkcjonowania białek kurczliwych (DelayedOnsetMuscleSoreness); wczesny powrót do pełnej aktywności (najdłużej do 14 dni), NLPZ mogą być pomocne; Urazy mięśni można podzielić na 3 grupy:

9. nadwerężenia (strains) - najczęściej uszkodzenie przejścia mięśniowo-ścięgnistego pojawiające się w trakcie pracy ekscentrycznej; postępowanie w zależności od stopnia uszkodzenia; Urazy mięśni można podzielić na 3 grupy c.d.:

10. I - niewielkie (naciągnięcie) – uszkodzenie małej liczby (mniej niż 5%) włókien mięśniowych, mały obrzęk i dyskomfort z minimalnym lub brakiem deficytu siły i funkcji; • II - umiarkowane (naderwanie) – uszkodzenie większej liczby włókien mięśniowych, średni obrzęk i dyskomfort z umiarkowanym deficytem siły i funkcji; • III – ciężkie (zerwanie) – bardzo duże uszkodzenie tkanki mięśniowej rozprzestrzeniające się na cały przekrój poprzeczny mięśnia z całkowitą utratą siły i funkcji Klasyfikacja nadwerężeń mięśni:

11. stłuczenia (contusioninjuries) – duża siła z zewnątrz działająca na tkankę kompresująco lub rozbijająco; może wystąpić zespół ciasnoty przedziału uda lub uszkodzenie tętnicy; nie dopuścić do przejścia w kostniejące zapalenie mięśnia; czasami trzeba robić punkcję lub lokalną naprawę; działanie przeciwko rozprzestrzenianiu się krwiaka, stosowanie krioterapii i ustawienie kolana w 120 stopni zgięcia przez pierwsza dobę (dla urazu QF), rozciąganie, wysokonapięciowa stymulacja galwaniczna, kule do chodzenia (odrzucić gdy zgięcie >90 stopni), opaska elastyczna, elewacja; po powrocie do sportu nakładka ochronna na miejsce uszkodzenia; na początku unikać stosowania ciepła, masażu i ultradźwięków Urazy mięśni można podzielić na 3 grupy c.d.:

12. niewielkie (>90 stopni zgięcia); • dość ciężkie (45-90); • ciężkie (<45) Ocena dokonywana na podstawie stopnia obrzęku i obecności krwiaka po 24-48 godzinach od urazu. Klasyfikacja stłuczeń mięśni:

13. przeprowadzanie rozgrzewki i czynności wyciszających po grze/treningu • przeprowadzanie badań okresowych (lekarskich i fizjoterapeutycznych) i treningów przygotowania fizycznego • zawodowi sportowcy powinni się suplementować np. białka i węglowodany zaraz po wysiłku dla przyspieszenia restytucji i naprawy mięśni. W ten sposób można zmniejszyć ryzyko przeciążenia mięśni i wystąpienia zespołu przetrenowania • trzeba przygotowywać mięśnie zawodnika do konkretnej pracy jaką muszą wykonywać w danej dyscyplinie (np. praca ekscentryczna, wytrzymałość) Profilaktyka urazów mięśni:

14. masaż sportowy: - rozgrzewający - przedstartowy - leczniczy - regeneracyjny - relaksacyjny Profilaktyka urazów mięśni:

15. -> martwica miofibryli, usuwanie martwiczych tkanek oraz gromadzenie się komórek prozapalnych -> krwiak otoczony zmienionymi martwiczo tkankami -> pod wpływem substancji parakrynnych dochodzi do gromadzenia się granulocytów, makrofagow i innych komórek zapalnych m. in. limfocytów T, które wydzielają cytokiny -> aktywacja czynników wzrostu i komórek satelitarnych -> proliferacja komórkowa i różnicowanie -> uprzątanie tkanek martwiczych oraz migracja do miejsca urazu fibroblastów i produkcja przez nich kolagenu -> angiogeneza -> gojenie się uszkodzonej tkanki Proces gojenia się tkanki mięśniowej:

16. faza krwawienia - bezpośrednio po urazie do kilku godzin; • faza zapalna - od kilku godzin po urazie, kulminacja czynników prozapalnych po 2-3 dniach od urazu; rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększenia ich przepuszczalności (histamina) -> wysięk; napływ komórek zapalnych i uwalnianie substancji parakrynnych; • faza proliferacji - od 24 godzin po urazie do kilku tygodni ze szczytem w 2-3 tygodniu; dzięki czynnikom wzrostu dochodzi do proliferacji komórkowej oraz różnicowania, jak również do fuzji tych komórek z miofibrylami co pomaga w gojeniu się tkanki mięśniowej; Fazy gojenia się tkanki mięśniowej:

17. faza włóknienia i remodelingu- od 7 dni do kilku miesięcy; głównymi czynnikami wpływającymi na formowanie się nowej tkanki są fibryna oraz fibronektyna, pochodzące pierwotnie z krwiaka pourazowego, a następnie produkowane przez fibroblasty; do 10-12 dnia po urazie blizna jest najsłabszym miejscem w uszkodzonym mięśniu; po 2 tygodniach od urazu fibroblasty pod wpływem czynników wzrostu zaczynają produkować kolagen typu I -> nowopowstała blizna staje się częścią uszkodzonej tkanki, stopniowo zmniejsza swój rozmiar i kikuty są przybliżane do siebie; potrzeba dużo czasu do pełnego powrotu siły; reinerwacja zachodzi dzięki wzrostu nowych dendrytów dystalnie od uszkodzenia Fazy gojenia się tkanki mięśniowej c.d.:

18. proces naprawczy tkanek opiera się na stanie zapalnym; • terapia powinna wzmacniać procesy naprawcze; • leczenie musi być dopasowane każdej kolejnej fazy gojenia; • RICE – zminimalizowanie krwiaka -> ograniczenie rozwoju blizny -> skrócenie procesu regeneracji; Leczenie nadwerężeń mięśni:

19. nie używać leków przeciwzapalnych jak nie trzeba (negatywny wpływ na procesy gojenia tkanki mięśniowej poprzez zmniejszenie migracji do miejsca urazu makrofagów oraz innych komórek zapalnych, jak również zwiększone włóknienie) -> NLPZ stosujemy jak najkrócej i tylko przy nasilonych objawach bólowych, zwykle między 3 a 6 dniem; • maści lecznicze i rozgrzewające • stosowanie kortykosteroidów jest szkodliwe dla procesów gojenia tkanki mięśniowej; Leczenie nadwerężeń mięśni c.d.:

20. unieruchomienie w pierwszej fazie gojenia w celu zapobiegnięcia powstania rozległego krwiaka oraz następczemu włóknieniu -> wzmocnienie tworzącej się tkanki (unieruchomienie do 5 dni i potem mobilizacja mięśnia daje najlepsze wyniki); • wczesne (po kilku dniach) wprowadzenie ćwiczeń izometrycznych -> właściwe ułożenie włókien kolagenowych, przyspieszenie wnikania naczyń kapilarnych, poprawa regeneracji oraz zapobieganie atrofii mięśniowej; Leczenie nadwerężeń mięśni c.d.:

21. następnie ćwiczenia koncentryczne (izokinetyczne także); dużo powtórzeń, małe obciążenia, bez bólu; masaż poprzeczny i następczy trening kolagenowy (25% bezbolesnej siły, 200-300 powtórzeń raz dziennie); ćwiczenia wykonujemy od płaszczyzny mniej do bardziej wymagającej dla danej grupy mięśniowej (wielkość oporu, amplituda ruchu i szybkość ruchu); Leczenie nadwerężeń mięśni c.d.:

22. ważny stretching ale dopiero w fazie włóknienia (od 7- 21 dnia) -> poprawa rozciągliwości blizny i elastyczności mięśnia; bezbolesne; w sporcie przed aktywnością rozciąganie dynamiczne, a po statyczne; mała elastyczność nie zwiększa ryzyka odniesienia kontuzji lecz brak symetrii do tego prowadzi -> rozciąganie mięśni po grze służy powrotowi do równowagi w napięciu spoczynkowym mięśni; • techniki obniżające napięcie mięśni i poprawiające warunki dla krążenia krwi i limfy (masaż, fizykoterapia, punkty spustowe, positionalrelease, kinesiotaping, techniki powięziowe, masaż funkcyjny, PIR, neurodynamika, PNF (contract - relax, hold - relax)) • leczenie przyczynowe (mobilność, wzmacnianie, aspekt neurologiczny) Leczenie nadwerężeń mięśni c.d.:

23. kinesiotaping (techniki limfatyczne, powięziowe, korekcyjne, mięśniowe -> wspomaganie mięśnia w dysfunkcji chronicznej – od przyczepu stałego do ruchomego z 25-50 % napięciem; zmniejszenie napięcia mięśnia w stanie ostrym po urazie – od przyczepu ruchomego do stałego z 15-25 % napięciem); • strapping/taping kompresyjny (pozwala na powrót do gry z naciągnięciem mięśnia, zapobiega zbyt silnemu rozciąganiu uszkodzonego rejonu mięśnia i redukuje obrzęk; ważnyaspektpsychologiczny dla zawodnika Leczenie nadwerężeń mięśni c.d.:

24. Leczenie nadwerężeń mięśni c.d.:

25. inne sposoby przyspieszenia gojenia tkanki mięśniowej i zmniejszenia nadmiernego rozwoju blizny (mezoterapia, ostrzyknięcia własną krwią, nakłuwanie igłą, stosowanie osocza bogato płytkowego w urazach mięśni, hormonów, czynników wzrostu oraz genetyczne modyfikacje mioblastów i fibroblastów) Leczenie nadwerężeń mięśni c.d.:

26. pełen zakres ruchu • pełna siła mięśniowa • pełna aktywność funkcjonalna na poziomie intensywności wymaganym w danej dyscyplinie Kiedy wrócić do gry?

27. zawodnik wracający do gry po urazie HM jest narażony na uszkodzenie QF – przykładać dużo uwagi do zmian biomechaniki i przemian neurologicznych w trakcie rehabilitacji • ważne przeprowadzenie testów neurodynamicznych po uszkodzeniu HM Uwaga!

28. Dziękuję