Marek Stajgis

1. Szkoła Radiologii PLTR - Kielce, 3-4 kwietnia 2009 r. Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego Marek Stajgis II Zakład Radiologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

2. Epidemiologia • w krajach Unii Europejskiej > 130 000 osób rocznie doznaje trwałych obrażeń (powodujących różnego stopnia kalectwo) związanych z urazem kręgosłupa • w Polsce > około 1200 – 1400 urazów kręgosłupa z następowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego

3. Epidemiologia • 10 - 14% złamań wiąże się z uszkodzeniem rdzenia kręgowego (40% - w odcinku szyjnym, 10% - w piersiowym, 4% - w połączeniu piersiowo-lędźwiowym) • 10% urazów rdzenia nie jest związanych ze złamaniem kręgosłupa • 85% urazów rdzenia kręgowego daje objawy natychmiast, 15% objawia się krótko po urazie

4. Epidemiologia • urazy kręgosłupa dotyczą najczęściej odcinków: C1 - C2, C5 - C7 oraz pogranicza piersiowo-lędźwiowego

5. Odwieczne pytania • Czy potrzebne jest badanie obrazowe ? • Jakie badanie wykonać w konkretnej sytuacji ? • Kto ma o tym decydować ?

6. Odwieczne pytanie – jakie badanie? - niska lub średnia czułość radiogramów kręgosłupa szyjnego (zdj. boczne, ap i na ząb) > - przeoczone 61% wszystkich złamań, - 36% zwichnięć i podwichnięć - 23% fałszywie zdiagnozowanych jako norma, połowa z nich miała niestabilne urazy. Woodring et al. J Trauma 1993 - udowodniono, że klasyczna radiografia wystarcza do postawienia ostatecznej diagnozy w ok. 50 – 70% przypadków urazów kręgosłupa, - różni autorzy dowiedli, że 23 - 57% wszystkich złamań kręgosłupa szyjnego zostaje przeoczonych podczas oceny zdjęć przeglądowych, - w ok. 14% przypadków uwidocznionemu na zdjęciu złamaniu lub przemieszczeniu w obrębie kręgosłupa szyjnego towarzyszy druga, niewidoczna patologia.

7. Wskazania do badań obrazowych Rentgenodiagnostyka : - chorzy bez urazów wielonarządowych i bez zaburzeń świadomości u których występuje chociaż jeden objaw kliniczny w skali NEXUS - badanie wstępne przed badaniem KT ? ( jaki mamy skaner KT ?) Tomografia komputerowa (KT) : -chorzy po urazach wielonarządowych i z zaburzeniami świadomości - chorzy, u których wykazano zmiany patologiczne na radiogramach - brak korelacji pomiędzy prawidłowymi zdjęciami rentgenowskimi a stanem klinicznym pacjenta Rezonans magnetyczny (MR) : - chorzy po przebytym urazie kręgosłupa, u których występują objawy neurologiczne - zmiany w obrazie badania KT, które mogą sugerować uszkodzenie struktur nerwowych

8. Zadania radiologa 1. znaleźć i sklasyfikować radiologiczne objawy urazu 2. ustalić: stabilny czy niestabilny 3. pokierować dalszą diagnostyką

9. Diagnostyka urazów kręgosłupa • ze względu na różnice w budowie anatomicznej i czynnościowej poszczególnych odcinków kręgosłupa – nie ma uniwersalnej metody określającej ciężkość i ewentualne następstwa urazu kręgosłupa • pod względem anatomicznym i czynnościowym > szyjna część kręgosłupa dzieli się na 2 odcinki: • okolica połączenia szczytowo-potylicznego, • część dolna C3 – C7 • Różne kryteria, podziały urazów kręgosłupa

10. Kręgosłup – uwarunkowania anatomiczne

11. Podział urazów kręgosłupa • - złamania i przemieszczenia > różne klasyfikacje za względu na: - mechanizm urazu • - stabilne – niestabilne • urazy krążka międzykręgowego • urazy typu strzału z bicza

12. Typy mechanizmów urazów kręgosłupa • - zgięciowy • - zgięciowo - rotacyjny • zgięciowo – dystrakcyjny • zgięciowy boczny • zgnieceniowy (złamania eksplozyjne) • wyprostny • wyprostno-rotacyjny • kompresyjny osiowy * Znając mechanizm urazu > od razu należy się zastanowić nad wyborem optymalnej metody badania obrazowego.

13. Złamanie Jeffersona • działanie siły skierowanej w osi kręgosłupa, złamania 4, 3, 2 – odłamowe • zwykle dochodzi do rozerwania więzadła poprzecznego kręgu szczytowego • złamanie niestabilne • często (do 53%) współistnieje ze złamaniem kręgu C2

14. Stabilność kręgosłupa „Kręgosłup stabilny to taki, który wytrzymuje fizjologiczne obciążenia bez deformacji i deficytów neurologicznych – zachowanie integralności struktur kostnych i więzadłowych.” Denis

15. Stabilność kręgosłupa - trzy kolumny Denisa • Kolumna przednia więzadło podłużne przednie przednia cz. pierścienia włóknistego 2/3 przednie trzonu i krążka m-k. • Kolumna środkowa tylna 1/3 trzonu i krążka m-k tylna cz. pierścienia włóknistego więzadło podłużne tylne • Kolumna tylna nasady i blaszki łuku stawy międzywyrostkowe górne i dolne torebki stawów międzywyrostkowych więzadła żółte więzadła nad- i międzykolcowe

16. Stabilność kręgosłupa - trzy kolumny Denisa - Koncepcja Denisa może być stosowana w odcinku C3 – C7 kręgosłupa szyjnego oraz w kręgosłupie TH i L-S - Urazy są niestabilne, jeżeli obejmują kolumny: - wszystkie trzy - dwie sąsiadujące - tylko środkową

17. Jakie projekcje zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego ? Wół roboczy

18. Ocena zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego Linia przedniego zarysu trzonów kręgowych Linia tylnego zarysu trzonów kręgowych Linia kolczysto – blaszkowa Linia wierzchołków wyrostków kolczystych

19. Ocena zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego • - Przedkręgosłupowe tkanki miękkie : • - na poziomie C1 < 10 mm • - na poziomie C2 i C3 < 5 mm • - na poziomie C6 i C7 < 20 mm • Odległość pomiędzy linią tylnego zarysu trzonów kręgowych i linią kolczysto-blaszkową > 13 mm • Przemieszczenie między sąsiednimi trzonami kręgowymi > 3,5 mm - wskazuje na niestabilność • Wysokości przestrzeni międzykręgowych w odcinku szyjnym kręgosłupa są równe • a

20. Ocena zdjęć rtg kręgosłupa szyjnego - zasada 3x3 • Przestrzeń przedzębowa (odstęp szczytowo- zębowy przedni ) ≤ 3mm • Obniżenie przedniej części trzonu kręgowego ≥ 3mm sugeruje złamanie • zwiększenie wymiaru a-p trzonu kręgowego ≥ 3 mmw odcinku C2 – C7 wskazuje na złamanie tego trzonu

21. Urazy kręgosłupa szyjnego – zwichnięcie Zwichnięcie w obu stawach międzywyrostkowych – objaw „nagich powierzchni. Uraz niestabilny.

22. Uraz zgięciowy kręgosłupa szyjnego Małe urazy zgięciowe ograniczają się do do tylnej kolumny kręgosłupa > naderwania więzadeł, złamania wyrostków kolczystych. W złamaniach „kopaczy” – nie ma uszkodzeń więzadeł.

23. Uraz zgięciowy kręgosłupa szyjnego Siła działająca w osi kręgosłupa – do zgniecenia i rozkawałkowania trzonu kręgowego włącznie. Tylna część trzonu kręgowego zawsze przemieszcza się do kanału kręgowego > MR.

24. Okolica szczytowo – potyliczna ( i C2) - Urazy i uszkodzenia okolicy połączenia czaszkowo-szyjnego > podziały w oparciu o ich cechy anatomiczne.

25. Złamanie „pługowe” - uraz rozrywający przedni i tylny łuk C1 na skutek działania siły osiowej na odgiętą głowę (przeprost), - obraz podwichnięcia szczytowo-potylicznego, - „kostny odpowiednik” zerwania więzadła poprzecznego.

26. Złamanie trzonu kręgu obrotowego Złamanie trzonu kręgowego C2 – objaw „grubego” C2.

27. Złamanie trzonu kręgu obrotowego Złamania kręgów u osób starszych mogą być przeoczone z powodu zaniku kostnego.

28. Złamania zęba kręgu obrotowego Złamanie typu I - oderwanie wierzchołka zęba > złamanie stabilne.

29. Złamania zęba kręgu obrotowego Złamanie typu II - bez przemieszczenia mogą być przeoczone na zdjęciach rtg > niestabilne, nierzadko bez cech pełnego zrostu.

30. Złamania zęba kręgu obrotowego Złamanie typu III – często u osób starszych, w mechanizmie z przeprostu > niestabilne, ale łatwiej się goją niż złamania I i II.

31. Złamania zęba kręgu obrotowego

32. Pułapki zdjęć rtg - Pogranicze szyjno-piersiowe i górny odcinek kręgosłupa piersiowego > trudne do oceny z powodu nakładających się struktur obręczy barkowej.

33. Pułapki zdjęć rtg

34. Pułapki metody KT • szczeliny złamania przebiegające w płaszczyźnie poprzecznej oraz niewielkie podwichnięcia (zwłaszcza w obrębie połączenia czaszkowo-szyjnego) mogą być niewidoczne na skanach osiowych • wątpliwości wyjaśniają zwykle rekonstrukcje wielopłaszczyznowe • w złamaniach zęba obrotnika konieczne są rekonstrukcje w płaszczyźnie strzałkowej • niektórzy autorzy zalecają jednak wykonanie standardowego zdjęcia bocznego przed badaniem CT, zwłaszcza kiedy nie dysponujemy tomografem wielorzędowym (powyżej 4 ) • złamania płytek pokrywających mogą być bardzo subtelne, widoczne tylko na pojedynczej warstwie

35. Klasyfikacja złamań kręgosłupa Th i L • Uwzględnia rodzaj i kierunek sił działających podczas urazu na kolumnę kręgosłupa: • Siła zgniatająca- najczęściej powstają złamania zgnieceniowo – kompresyjne, • Siła rozciągająca- urazydystrakcyjne powodują rozerwanie więzadeł oraz uszkodzenia struktur kostnych tylnej kolumny kręgosłupa, • Siła skrętna- mechanizm urazu ze skręceniem osiowym > charakterystyczne przemieszczenia w płaszczyźnie poprzecznej.

36. Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L • 50% wszystkich złamań kręgosłupa, - obniżenie trzonu zwykle < 50% i w większym stopniu dotyczy górnej płytki pokrywającej, jeżeli kąt kyfozy trzonu < 40º - STABILNE - obniżenie > 50% związane jest często z uszkodzeniem tylnych więzadeł i/lub przemieszczeniem w obrębie stawów międzywyrostkowych - NIESTABILNE

37. Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L

38. Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L

39. Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L

40. Urazy zgnieceniowo – kompresyjne kręgów Th i L

41. Złamanie Chance’a - Siła dystrakcyjna > poprzeczne złamania trzonu kręgu i jego elementów tylnych oraz tylnych struktur więzadłowych > często współistnieje ze zwichnięciem - Stosowanie pasów bezpieczeństwa -

42. Złamanie Chance’a

43. Rekonstrukcje !

44. Rekonstrukcje ! - Jakość rekonstrukcji zależy od grubości warstwy w badaniu KT.

45. Przestroga W przeciwieństwie do innych problemów diagnostycznych – w przypadku jakichkolwiek wątpliwości związanych z urazem kręgosłupa > „przediagnozowanie” powinno być regułą.

46. Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego Pourazowe zmiany patologiczne podzielone są na 2 chronologiczne ramy czasowe: • Uraz pierwotny - ogniskowe zniszczenie tkanki nerwowej rdzenia kręgowego spowodowane bezpośrednim urazemmechanicznym

47. Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego Pourazowe zmiany patologiczne podzielone są na 2 chronologiczne ramy czasowe: • Uraz pierwotny - ogniskowe zniszczenie tkanki nerwowej rdzenia kręgowego spowodowane bezpośrednim urazemmechanicznym • Uraz wtórny - kaskada reakcji biochemicznych, które prowadzą do destrukcji aksonów (nieuszkodzonych w momencie urazu pierwotnego)

48. Anatomia rdzenia kręgowego

49. Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego • Uraz pierwotny • tendencja do lokalizacji w istocie szarej: • mniejsza spoistość w porównaniu z istotą białą • bogate mikrounaczynienie • największe siły w czasie urazu i ruchy tkanek miękkich obserwowane są w centralnych partiach rdzenia kręgowego Strefa martwicy krwotocznej

50. Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego Ważne co dzieje się później