Enfeksiyon Hastalıklarında Anamnez ve Fizik Muayene

1. Enfeksiyon Hastalıklarında Anamnez ve Fizik Muayene Prof.Dr.Fehmi Tabak Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

2. TANI Anamnez Fizik muayene Laboratuvar %70 %10 +%20

3. Sorun çözme • Subjektif :Hastanın anlattıkları • Objektif : Fizik muayene • Değerlendirme • Plan

4. Klinik karar verme Anamnez Fizik muayene Doğrulama testleri FAZ I FAZ II Hastalık ciddiyetini değerlendirme FAZ III Tedavi

5. Enfeksiyon etkenleri Tek hücreliler Çok hücreliler Asellüler Prionlar Virüsler • Prokaryotlar Bakteriler Klamidyalar Mikoplazmalar Riketsiyalar • Ökaryotlar Mantarlar Protozoonlar Mantarlar (küf) Helmintler

6. Enfeksiyon hastalığının seyrini mikroorganizmanın virülansıve konağın immun sisteminin durumu belirler.

7. Enfeksiyon hastalıkları tüm sistemleri tutabilir.

8. Bir mikroorganizma enfekte ettiği tüm konaklarda farklı hastalık tablolarına yol açar. Ölüm Asemptomatik seyir

9. Etken ile karşılaşma • Enfeksiyon oluşmaz • Belirtisiz (subklinik) enfeksiyon • Akut semptomatik enfeksiyon • Kronik enfeksiyon • Latent enfeksiyon

10. Enfeksiyon hastalığında evreler Prodrom evresi Ölüm Sonlanma Şifa Kuluçka evresi Klinik bulgular evresi Komplikasyon

11. ANAMNEZ • Ana yakınma • Eşlik eden yakınmalar • Önceden mevcut olan medikal veya cerrahi sorunlar • Geçirdiği enfeksiyon hastalıkları • Kullandığı ilaçlar • Enfeksiyon hastası ile temas • Seyahat • Aşılanma • Şüpheli cinsel temas

12. Geçmiş medikal anamnezi • DM, AİDS, Alkolizm, İVDU, Splenektomi, Kanser ve kemoterapi • Protez kapak-eklem ve yabancı cisim • Antibiyotik kullanımı • İlaç kullanımı (Kortikosteroid, kemoterapi) • Meslek anamnezi • Seyahat anamnezi

13. SİSTEM SORGULAMASI Tüm sistemlere ait yakınmaların tek tek sorulmasıdır. Boğaz ağrısı? Döküntü? Artralji? Öksürük? Dizüri? İshal? Başağrısı?

14. Sistem sorgulaması • Geçmişte üfürüm varlığı + diş çekimi : Endokardit ? • Farenjit öyküsü : ARA? • Üretrit : Dissemine gonokok enfeksiyonu? • Son antibiyotik kullanımı : C.difficile? • Gastrektomi öyküsü : Salmonelloz?

15. YAŞ • Yaşamın uçlarında yaşayanlarda enfeksiyon riski yüksektir. • Ateş olmayabilir • Yaşlılarda yakınmalar hafif ve lokalizasyon kötüdür. • Yaş etkenler hakkında fikir verebilir. • Yaş antibiyotik seçimini ve dozajını etkiler

16. Altta yatan hastalıklar • Splenektomize hasta : Kapsüllü bakteriler • Nötropenik hasta : GNB ve mantar enf. • Lenfoma tanılı hasta : İntrasellüler mo. • Steroid kullanan hasta : İntrasellüler mo. • HIV enfekte hasta : Fırsatçı enfeksiyonlar

17. Fizik muayene • Ateş ölçümü • Kalp hızı • Solunum hızı • Kan basıncı • Deri muayenesi • Lenf nodülleri, + Tüm sistemler

18. Gözdibi incelemesi • Koroidal tüberküller • Roth lekeleri • Toksoplazma retiniti • CMV retiniti • Candida-Beyaz vitreal opasiteler

19. Enfeksiyon hastalıklarında genel belirti ve bulgular • Ateş A : 36.5°C O : 37 °C R : 37.5 °C • İnflamasyon • Klinik : Ağrı Isı artışı Kızarıklık Şişme • Laboratuvar : CRP ve ESR artışı • Döküntüler • İmmun yanıtın arzu edilmeyen etkileri

20. Normal Vücud Isısı • Normal : 37°C (36.2-37.5°C) (Oral) , Aksiller (36.5°C), Rektal (37.5°C) • Anormal : O > 37.5°C A>37°C R>38°C • Sirkadiyen Temperatür Ritmi (Diürnal değişimler) • En düşük değer : Sabah 06.00 • En yüksek değer : Akşam 16.00-18.00 • Akşam ateşi daha yüksek (0.5°C)

21. Ateş patogenezi (Charles A.Dinarello’dan).

22. Patogenezde klasik ve alternatif modeller Alternatif modeller 1 2 6 3 4 5 Klasik model EP EP EP EP EP EP Lokal sitokin üretimi Lokal sitokin üretimi Mo Mo Vagal afferent lifler Dolaşan sitokinler Dolaşan sekonder mediatörler (PLA-2) Membrana bağlı sitokinler Nöronlar OVLT endotelinde sitokin sentezi NE OVLT endotelinde sitokin salımı OVLT OVLT (Mikroglia, astrositler, nöronlar) PROSTOGLANDİNLER Ateş

23. Virüsler Bakteriler Mantarlar Peptidoglikanlar Endotoksinler (LPS) Enterotoksinler (A, B, C, D), TŞST-1, Eritrojenik toksin Kapsüler polisakkaritler Antijen-antikor kompleksleri Komplementler (C5a-C3a) Pirojenik steroidler (etiokolanolon, safra tuzları) İlaçlar (penisilin, bleomisin) IL-1 IL-6 TNF- IFN PİROJENLEREkzojen Endojen

24. Mo ve Mak aktivasyonu IL-1 IL-6 TNF IFN ATEŞ O2 isteği Kalori isteği  aa oksidasyonu  Glukoneogenez  İnflamasyon TNF, IL-1 IL-1&6 nötrofili Kemik reabsorbsiyonu TNF Anemi Zayıflama Endotel hücre aktivasyonu Hepatik AFP  Zn, FeSO4 ESR artışı İştahsızlık IL-1, TNF Albumin sentezi Fibroblast proliferasyonu  B ve T lenfosit aktivasyonu 

25. Ateş yararlı mı? • İnflamatuvar yanıtı ve immunolojik fonksiyonları artırır, • Bakterilerin çoğalmasını inhibe eder • Yüksek ateş sırasında antibiyotikler daha etkindir

26. Ateş tipleri • Habituel ateş • Subfebril ateş (37-37.7°C) • Hektik ateş (Fark>1.4°C) • Hipertermi (>41°C) • Yalancı ateş • Uzamış ateş (NedeniBilinmeyen Ateş=FUO) Patogonomonik bir ateş tipi yoktur.

27. Günde iki kez yükselen ateş • ESH • Miliyer tüberküloz • Kala-Azar hastalığı

28. Nabızda diskordans • Salmonelloz • Bruselloz • Tüberküloz • Chlamydia enf. • Mycoplasma enf. • Menenjit (KİBAS) • Beta-bloker, digoksin 37°C 100/dk

29. Relatif taşikardi • Difteri • Clostridial sepsis • Hipertroidi • Pulmoner emboli

30. Enfeksiyon var / Ateş yok ! • İlaç kullanımı • KS • NSAEİ • Asetominofen • Çok genç ve çok yaşlılar • Kronik enfeksiyonlar • HIV enfeksiyonu • Komplikasyonsuz AVH • Kronik fungal ve mikobakteriyal enfeksiyonlar

31. ATEŞ Enfeksiyonlar Maligniteler Kollajenozlar Enfeksiyonlar 3 hafta

32. Kızamık : Makülo-papüler + Koplik Kızamıkcık : Makülo-papüler + LAP (Post aur) VZV : Suçiçeği , Zona HHV-6 : Roseola infantum Parvovirus B19: Eritema infeksiyozum Enterovirüsler : Değişik (M-MP-Pet-V) HIV : Değişik Döküntüler

33. N.meningitidis N.gonorrhoeae (Dis) S.aureus Rickettsia sp. L.icterohemorrhagica S.typhi : Rose spot P.aeruginosa : Ektima gangrenosum Borrelia burgdorferi : EKM Streptococcus pygenes S.aureus Kawasaki hastalığı T.pallidum : Değişik Döküntüler Peteşi / Purpura Toksik eritem

34. Patogonomonik bulgular • Koplik lekeleri • Eritema kronikum migrans • Ektima gangrenozum • Tırmalanan yerde verrüköz papül • Tache noire (eskar) • Malign püstül • Şankr • Groove (oluk) işareti

35. Enfeksiyonlar 1-Sistem enf. • Toplumdan edinilmiş enfeksiyonlar • Hastaneden edinilmiş enfeksiyonlar (Nozokomiyal) • Bağışıklık sistemi baskılanmış konaklardaki enfeksiyonlar • MSS • Solunum yolları • KVS • Gastrointestinal • Genito-üriner • Deri ve yumuşak doku • Lokomotor sistem • CYBE 2-Çoğul sistem enf.

36. MSS Enfeksiyonları • Menenjit • Ensefalit • Meningoensefalit • Beyin abseleri Ense sertliği = LP Bulanık BOS = Bakteriyal Bilinç değişikliği : MSS enf??

37. Menenjizm • Başağrısı • ES • Bulantı-kusma • Fotofobi • Menenjit • Ateş • Başağrısı • Menenjizm • Beyin disfonksiyonu • Menenjit • Posterior fossa tm • Tetanoz • SAK • Menenjit (-) • Yüksek ateş • Pnömoni • ÜSE BOS:N • Ateş (-) • SAK • Meninks met.

38. Kernig işareti Brudzinski işareti Meninks irritasyon bulguları : ES, Opistotonus, Brudzinski, Kernig işaretleri

39. Bakteriyal menenjit • Klasik triad - Olguların 2/3’ünde Ateş+Ense sertliği+Bilinç değişikliği • Kernig ve Brudzinski işaretleri : %50 • Kranial sinir tutulumu ve fokal nörolojik işaretler : %10-20 • Nöbet : %30 • Papilödemi : <%1 (alternatif tanı düşün) • KİBAS : Koma, HT, Bradikardi, III.kafa çifti paralizi

40. MENENJİTEnse sertliği = MenenjitEnse sertliği = Lomber ponksiyonBulanık BOS = Bakteriyal menenjitTekrarlayıcı menenjit = S.pneumoniaeES+Döküntü = Meningokoksik menenjitAbducens paralizi = Tüberküloz menenjitTemporal lob tutulumu = Herpes ensefaliti

41. ATEŞ + ENSE SERTLİĞİAksi kanıtlanana kadar tüm menenjitler bakteriyalolarak düşünülmelidir.

42. KVS enfeksiyonları • İnfektif endokardit • Myokardit • Perikardit ÜFÜRÜM

43. Tanı - Duke kriterleri (1994) Major kriterler • Pozitif hemokültür • Pozitif EKO Minor kriterler • Predispozan KH / IVDU • Ateş • Vasküler fenomen • İmmunolojik fenomen • Major kriterle uyumsuz pozitif hemokültür • Major kriterle uyumsuz ekokardiyografi • Kesin İE • Patolojik • Klinik :2 major veya 1 major ve 3 minor veya5 minor krite

44. ATEŞ + ÜFÜRÜMAksi kanıtlanana kadar “İnfektif endokardit” olarak kabul edilmelidir.

45. Solunum yolları enfeksiyonları • Üst solunum yolları enfeksiyonları Akut viral rinit Akut farenjit ve tonsillit Akut larenjit Otitis media Akut sinüzit • Alt solunum yolları enfeksiyonları Akut bronşit Bronşiolit Kronik bronşitin akut alevlenmesi Pnömoni

46. PNÖMONİ • Konsolidasyon bulguları • Plevral effüzyon • FM ile uyumsuz grafi bulguları • Atipik pnömoni • Tüberküloz

47. Pnömoniler Atipik Tipik S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis GNB S.aureus Mycoplasma pneumonaie Chlamydia pneumonae Legionella pneumophila B-Laktam Makrolid veya Kinolon

48. Gastrointestinal enfeksiyonlar • Gastroenterit • Enterokolit • Dizanteri sendromu • Tenezm • Sendromlar • Emetik sendrom • İnflamasyonsuz ishal sendromu • İnflamasyonlu ishal sendromu

49. SENDROMLAR • İnflamasyonsuz ishal • %80-90 • Dışkı • Sayısı az • Kan ve lökosit içermez • Sulu • Volümü fazla • İnflamasyonlu ishal • %10-20 • Ateş, karın ağrısı ve tenezm görülebilir • Dışkı • Sayısı fazla • Mukuslu ve/veya kanlı • Kan ve lökosit içerir • Volümü az • V.cholerae • ETEC • C.perfringens • B.cereus • S.aureus • Virüsler • Giardia intestinalis • Cryptosporidium • Salmonella • Shigella • Campylobacter • EHEC • EIEC • C.difficile • E.histolytica • Yersinia

50. Ürogenital sistem enfeksiyonları • Üriner sistem enfeksiyonları • Üst ÜSE = Pyelonefrit • Alt ÜSE = Sistit • Komplikasyonlu ÜSE • Asemptomatik bakteriüri • Tekrarlayıcı ÜSE