A leggyakoribb bőrgyógyászati allergológai és immunológiai kórképek

1. A leggyakoribb bőrgyógyászati allergológai és immunológiai kórképek Dr. Gál Mónika DE OEC Bőr- és Nemikórtani Klinika

2. Az atópiás dermatitis (AD) • Poligénesen öröklődő, multifaktoriális, hullámzó lefolyást mutató, gyakori, legtöbbször már gyermekkorban megjelenő bőrbetegség • Fő tünetei a viszketés és a száraz bőr • Patomechanizmusa összetett • 60-70 %-ban az első életévben, 85-90 %-ban az első 5 évben manifesztálódik • 30 %-ban asthma bronchiale, 60 %-ban rhinitis allergica társul hozzá • 3 fő klinikai forma: csecsemőkori (2 év alatt) • gyermekkori (2-12 év) serdülő és felnőttkori

3. Az AD kivizsgálása • Anamnézis • Fizikális vizsgálat: • Inspekcio • Dermografizmus • Laboratóriumi tesztek: • Kvalitatív vérkép (eozinofil sejtszám) • Össz. IgE, specifikus IgE • Bőrtesztek: • Prick teszt • Epikután teszt • APT • Élelmiszer provokáció, eliminációs diéta

4. Az eczemák • Kontakt dermatitis(allergiás, irritatív) • Dyshidrosis, dyshidrosiform ekzema • Periorális dermatitis • Kontakt urticaria

5. Epicutan teszt

6. Az akut urticaria • < 24 óra az urticák fennállási ideje (ha >24 h→urticaria vasculitis, biopszia!) • < 6 hét az urticariás epizódok fennállása • Az esetek kb. 50%-ban tisztázható az etiológia • Hirtelen, heves tünetek, leggyakrabban étel, gyógyszer vagy rovar okozza, az alimentáris urticaria leggyakrabban felszívódási zavar talaján jön létre • Immunológiai és nem immunológiai mechanizmusok

7. Az akut urticaria etiologiája I. • Leggyakrabban allergizáló gyógyszerek: antibiotikumok (penicillin!), analgetikumok, lázcsillapítók, szedatívumok, altatók, diuretikumok • Közvetlen hisztamin felszabadulást okozó szerek: Morfin és származékai, kinin, szalicilátok, NSAID, radiológiai kontrasztanyagok • Leggyakoribb IgE-mediált reakciót kiváltó élelmiszerek: Tej, hal, gabonafélék, bizonyos zöldségek, gyümölcsök • Direkt hisztamin liberátorok: Tojásfehérje, sajt (tiamin), földieper • Vazoaktív amin tartalmú ételek: Sajtok, sörök, konzervek, paradicsom, avokádó, ananász, halfélék, bor Valódi ételallergia vs. additívumok okozta allergia vagy intolerancia!

8. Az akut urticaria etiológiája II. • Rovar • Bizonyos fertőzések Bakt., vírus, gomba, rovar (ritka!) • Inhalációs allergének Pollen, állati szőrök, poratka • Ismeretlen (gyakori)

9. Diagnózis • Anamnézis • Specifikus IgE, Prick-teszt (gyógyszer- és tünetmentes) • LTT-IV. típusú r. (sz.sz. provokációs próba) • Diéta és beépítéses étrend →double blind food challenge • Epicutan teszt contact urticariában • Élelmiszer napló vezetése

10. Az acut urticaria kezelése H1 antagonisták az érfal receptorok kompetitív antagonistái, a vazodiltacációt és az érfal permeábilitás fokozódását gátolják. I. generációs (szedatív) és II. generációs (nem szedatív) antihiszt. Kortikoszteroidok antiallergiás és antiexsudatív hatás, fokozzák a hízósejtek membránjának stabilitását→csökkenő mediátor felszabadulás, gátolják az arachidonsav metabolizmust Lokálisan szteroid externa és hűsítő rázókeverék Hashajtás, diéta

11. Krónikus urticaria • > 6 hét óta fennálló csalánkiütések, szinte naponta jelentkeznek, hetente több, mint 2-szer • A populáció 0,1-3%-át érinti • Nő:férfi arány 2:1 • A krónikus urticaria hátterében 30-35%-ban áll fizikai urticaria • Az esetek 25-35%-ban autoimmun eredet áll a háttérben • 1-3%-ban infekcióhoz társul • 1-3%-ban pseudoallergiás • 5%-ban urticaria vasculitis igazolható*(önálló entitás) • 20-30%-ban idiopathiás

12. Megjósolható gyógyszerártalmak 1. Toxikus reakciók Túladagolás: abszolút, relatív Kumulatív reakció Fototoxikus reakció 2. Ismert gyógyszermellékhatások 3. Másodlagos gyógyszerhatások 4. Gyógyszer interakciók 5. Egyéb: pl. Jarish-Herxheimer reakció Előre nem látható gyógyszerártalmak 1. Gyógyszer intolerancia (pszeudoallergiás reakció ) 2. Idiosyncrasia 3. Valódi gyógyszerallergia 4. Koincidencia 5. Pszichogén effektus Nemkívánatos gyógyszerhatások 1. Baló-Banga JM: Háziorv. Továbbk. Szle 1:397-400, 1996 2. Gál M, Szegedi A, Hunyadi J: Családorv. F 4:20-26, 2004

13. A valódi gyógyszerallergiák általános jellemzői • Immunpathomechanizmus(Coombs-Gell séma-lásd táblázat) • Létrejöttük feltétele a szenzibilizáció • Nem dózisfüggő a reakció • Komplett antigén v. haptén • Vivő-és adalékanyagok szerepe! • Nincsenek gyógyszerspecifikus bőrtünetek • Az atópia nem rizikófaktor

14. A gyógyszerallergiák legjellegzetesebb bőrtünetei • Urticaria, angiooedema • Skarlatiniform, rubeoliform, morbilliform maculák és papulák • Erythema exsudativum multiforme • Fix gyógyszerexanthema • Vasculitis allergica • Erythema nodosum • Erythroderma • Lyell-szindróma

15. Urticaria

16. Angiooedema

17. Skarlatiniform/ rubeoliform/ morbilliform maculák és papulák A leggyakoribb gyógyszer okozta exanthemák, melyek általában szimmetrikusan jelennek meg és gyakran összefolyó jellegűek. Erősen viszketnek, láz kísérheti megjelenésüket. Gyakran penicillinszármazékok állnak a háttérben

18. Erythema exsudativum multiforme Infekciók és gyógyszerek is kiválthatják (pl. szulfonamidok, penicillinek, szalicilátok, penicillinek, fenylbutazon). Legsúlyosabb formája az enanthemákat is okozó Stevens-Johnson szindróma.

19. Fix gyógyszerexanthemák Körülírt macula, vagy plakk, gyakran lehet bullosus jellegű, a testen bárhol. Soliter vagy csak néhány van belőle. Panasz általában nem okoz. Hamar visszafejlődik pigmentáció visszamaradásával, a szerrel való ismételt találkozáskor ugyanazon a helyen jelenik meg újra. Leggyakrabban phenophtalein, szulfonamidok, tetracyclinek, barbiturátok okozzák.

20. Vasculitis allergica Jellegzetesen viszkető, purpuriform maculák, urticariform léziók, ritkán bullosus jelleg. Leggyakrabban az alsó végtagokon. Számos gyógyszer kiválthatja, főként penicillinek, szulfonamid- és hydantoin-származékok.

21. Erythema nodosum Típusosan a lábszárak feszítő felszínén, fájdalmas, erythemás csomók. Hátterében állhat szulfonamid, antikoncipiens szedése. (Ezenkívül gócos eredete is lehet).

22. Kontakt dermatitis, ekcéma Kontakt dermatitises, eczemás jellegű exanthemákat a szerek topikális alkalmazásán kívül kiválthatja a szer szisztémás bevétele is szenzibilizált egyénen. Hátterében a IV. típusú reakciók speciális típusa áll.

23. Fotoallergiás reakciók Az ekcémás jellegű kiütések először fénylokalizációban jelennek meg, majd szóródhatnak a nem exponált testrészekre is.

24. Erythroderma A különböző jellegű, gyógyszerallergia okozta exanthemák összefolyva a testfelület egészére kiterjedhetnek, súlyos klinikai képpel járó erythrodermás állapotot eredményezve.

25. Lyell-szindróma A legsúlyosabb gyógyszer okozta megbetegedés. Konfluáló, nagy bullaképződék, kiterjedt hámfosztott területek kialakulása. Súlyos általános tünetek jellemzőek. Igen rossz prognózisú cardiovasculáris, légzési és veseszövődményei miatt.

26. A gyógyszerallergiák diagnosztikája • Anamnézis • Klinikai kép • Bőrpróbák • Szerológiai próbák • Sejtközvetített reakciók (LTT) • Egyéb tesztek: hisztamin felszabadulás mérés, CD63 bazofil aktivációs teszt • Provokációs tesztek

27. Terápia • A gyanúba vett gyógyszer azonnali elhagyása, lecserélése • Hashajtás • Kortikoszteroid (sze. iv., per os, lokális) • Antihisztaminok • Súlyos esetben klinikai felvétel, Lyell szindrómában intenzív osztályos kezelés • Felvilágosítás

28. DLE - Klinikum I. • A lupus erythematosus spektrum egyik „végpontja”, mivel legtöbbször csak bőrérintettséggel jár (átmenet SLE-be <5%) • Főleg fiatalokat és középkorúakat érint • 10x magasabb incidenciájú mint az SLE • Nő:Férfi= 2-3:1

29. DLE- Klinikum II. • Főként napfényexpozíciónak kitett helyeken • Kezdetben kisszámú maculopapulózus elváltozás • Később infiltrált, centrifugálisan terjedő discoid plakkok: • Szorosan tapadó, pikkelyes hámlás • Folliculáris szarucsapok („szarutüskék”) • Az aktív shubokban erythematosus szegéllyel terjed • Közepe hypopigmentált, teleangiectáziás, atrófiás • Helyenkén összefolyhatnak a plakkok • Torzító hegek visszamaradása fordulhat elő főleg az arcon, orron, fülön • Heges alopéciához vezet

30. A DLE (CCLE) diagnózisa Klinikai kép Szövettan MED (fokozott fényérzékenység előfordulhat) Rutin laborok (ált. eltérés nélkül) Immunszerológia: ritkán pozitív Immunhisztokémia: pozitív lupus band teszt ( a hám-kötőszöveti határon lineáris IgG és C3 depozitumok

31. DLE (CCLE) - kezelés • Lokális:Fényvédők, lokális és intralézionális szteroidok, krioterápia, calcineurin inhibitorok • Szisztémás: antimaláriás szerek, szteroid, dapsone, thalidomide, retinoidok, interferon, arany, MTX, azathioprin, ciclosporin, cyclophosphamid

32. SCLE (subacut cutan lupus erythematosus) • Külön entitás • Két klinikai forma: • Annuláris-polycyclicus • Psoriasiform-papulosquamosus forma • Fényérzékenység, fény által provokált tünetek (100%) • Szisztémás tünetek (arthritis, arthralgia, izompanaszok)- általában enyhék • Anti-Ro antitestek gyakori jelenléte (60%) • HLA-B8 és DR3 asszociáció • Átmenet SLE-be - 40%

33. Az SLE ARA kritériumai • Arc erythema (vespertilio) • Discoid lupus • Fényérzékenység • Nyálkahártyafekély • Arthritis • Veseérintettség • Serositis (pleuritis, pericarditis) • Neuro-pszichiátriai tünetek(epilepszia, pszichózis) • Hematológiai eltérések (leukopenia, lymphopenia, thrombocytopenia, AIHA) • Immunológiai eltérések (anti-dsDNS, Anti-Sm, anti-fospholipid)) • ANA pozitivitás Legalább 4 kritérium- nem feltétlenül egyidejű- fennállása szükséges (ill. a jelenlévő tünetek más etiológiájának kizárása fontos)

34. Lupus specifikus bőrtünetek SLE-ben: lokalizált ACLE Vespertilio (pillangószárny erythema)

35. Lupus specifikus bőrtünetek SLE-ben: generalizált ACLE és SCLE-s bőrtünetek discoid v. SCLE-szerű plakkok a törzsön)

36. Neonatális lupus erythematosus Előfordulási gyakoriság: 1/20000 élveszületés Nő: férfi= 2:1 a szívblokk és 3:1 a bőrtünetek szempontjából Ro+ anyák < 1%-nak gyermeke szenved NLE-ban Hepatosplenomegália, májenzim emelkedés Thrombocytopenia, leukopenia, hemolitikus anémia Bőrtünetek Szív ingerületvezetési zavarok

37. A scleroderma különböző formái • Lokális formák: • Morphea • Lineáris scleroderma • Szisztémás sclerosis • Diffúz cutan szisztémás sclerosis • Limitált cutan szisztémás sclerosis • CREST szindróma • Átfedő kórképek: • Pl.: sclerodermatomyositis • Pszeudosclerodermák

38. A morphea különböző formái • Plakkos morphea ( a leggyakoribb) • Szoliter • Disszeminált • Guttált morphea • Bullózus morphea • Noduláris morphea

39. Lineáris morphea • Arcra lokalizálódó forma: • Vertikális lefutású • Lineáris heg képét mutatja • A szemöldök és hajas fejbőr területén heges alopecia alakul ki

40. Lineáris morphea • 2. Végtagokra lokalizálódó forma: • Általában az alsó végtagokon • Az ízületek mozgáskorlátozottságához vezethet

41. I. Autoimmun hólyagos kórképek • Intraepidermalis hólyagképződéssel járó kórképek (pemphigus csoport) Pemphigus vulgaris Pemphigus foliaceus Pemphigus seborrhoicus seu erythematosus Pemphigus vegetans Fogo selvagem (brazíliai pemphigus) Paraneoplasticus pemphigus Pemphigus herpetiformis IgA pemphigus • Subepidermalis hólyagképződéssel járó kórképek Bullosus pemphigoid Cicatrizáló (hegesedő) pemphigoid Herpes gestationis SLE-hez társuló hólyagos bőrtünetek Lineáris IgA dermatosis Gyermekkori chronicus bullosus dermatosis Epidermolysis bullosa aquisita

42. Pemphigus vulgaris • Klinikum: - a csoport leggyakoribb formája - 40-60 éves életkorban, férfi:nő arány egyenlő - bőr- és nyálkahártya tünetek (gyulladásmentes környezetben ülő petyhüdt falú szalmasárga bennékű hólyagok, erosiók, pörkképződés) - progresszív, kezelés nélkül halálhoz vezet - mortalitás: 5-10% • Pathogenesis: - hám ellenes antitestek az érintett bőrterületeken és a betegek szérumában: döntően IgG1 és IgG4 (utóbbi aktív stádiumban) - HLA-DR4 és DQ1allél asszociáció - PV antigének: desmosomalis cadherinek desmoglein 3 (130 kD) desmoglein 1 (160 kD) cholinerg receptor Dsg3 – csak nyálkahártya tünetek (conjunctiva, orr, vulva, anus, cervix, esophagus) Dsg1 és Dsg3 – nyálkahártya- és bőrtünetek

44. Bullosus pemphigoid • Klinikum: - leggyakoribb AI hólyagos bőrbetegség - idősebb korban (60 év felett) - bőrtünetek (gyulladt alapon feszes, kemény falú hólyagok) erősen viszketnek - ritkán nyálkahártya tünetek • Pathogenesis: - hemidesmosomális antigének elleni antitestek az érintett bőrterületeken és a betegek szérumában (IgG4 > IgG1, IgE) Antigének: - Bullosus pemphigoid antigén 1 (230 kD) (hemodesmosómák citokeratin filamentumokhoz való kötődése) - Bullosus pemphigoid antigén 2 (180 kD)= Kollagén XVII (transmembrán glikoprotein, extracellularis része BM lamina lucida zónába nyúlik) ►NC16A domain: extracellularisan legtöbb antigenikus epitóp - desmoplakin, plektin • Mechanizmus: ellenanyag kötődés + komplement aktiválás→ cytokinek→ leukocytosis→ proteolitikus enzimek, mediátorok→subepidermalis hólyagképződés

45. BP

47. Psoriasis • A népesség 2% - psoriasisban szenved • 25-30% arthropathia psoriatica • 75% bőrtünetek • 10% együtt induláskor • 15% ízületi tünetek • Bármely életkorban: átlagosan 28 éves korban kezdődik • I-es típusú: <40 év, + családi anamnézis, az esetek 2/3-a, HLACw6 • II-es típusú: >40 év, - családi anamnézis, az esetek 1/3-a,

48. A psoriasis klinikai formái • Krónikus, plakkos forma: 80-90% • Erythrodermia psoriatica: 5% • Psoriasis pustulosa (generalizált, tenyéri-talpi): 5% • Guttált forma • Inverz forma

49. Szekvenciális terápia • lépés: Gyors tünetmentesítő fázis • lépés: Átmeneti fázis • lépés: Fenntartó fázis • Calcipotriol és erős lokális szteroid naponta 2x – 1 hónapig • Calcipotriol 2x naponta, hétköznap és erős lokális szteroid 2x naponta hétvégén • Calcipotriol 2x majd 1x minden nap • CsA 3-5 mg/kg/nap • Neotigason 10-25 mg/nap és emelni fokozatosa, CsA fokozatos csökkentése 0,05mg/kg/nap • Neotigason 25 mg/nap, ha szükséges PUVA vagy UVB • Etanercept 50 mg sc. hetente 2x • és 3. Etanercept 50 mg sc. 1x hetente

50. Köszönöm a figyelmet!