Transfusi n de sangre en situaciones de emergencia

2. Transfusi�n del siglo XXI Mayor seguridad de la transfusi�n. Tecnolog�as adecuadas. Papel del Banco de Sangre en la transfusi�n. Papel del m�dico que la solicita.

3. An�lisis para transfundir a un paciente �Hay necesidad real de transfundir ? �Qu� deficiencia presenta el paciente? �Qu� cantidad requiere y con que urgencia? EVALUAR LA CONDICION CLINICA DEL PACIENTE

4. Necesidad transfusional Mozes: estudio con 560 pacientes y 1.930 transfusiones. 39 % Inapropiadas. 41 % M�dico exager� las condiciones cl�nicas del paciente. 36 % Deseo de mejorar la calidad de vida. 25 % Err�nea concepci�n del papel de la sangre.

5. Hemorragia aguda Causas m�s frecuentes Trauma: shock hemorr�gico Hemorragia gastrointestinal (v�rices esof�gicas) Rotura aneurisma aorta Obst�tricas (DPPNI, PP, EE,hemorragia postparto) Intraoperatoria en cirug�a mayor (oncol�gica, transplante , c. card�aca) En la mujer Gr�vida pueden no aparecer signos cl�nicos de hipovolemia hasta que se ha perdido del 30 al 35 % de la Volemia. En la mujer Gr�vida pueden no aparecer signos cl�nicos de hipovolemia hasta que se ha perdido del 30 al 35 % de la Volemia.

6. Hemorragia agudaAspectos generales Trabajo en equipo, coordinado, y multidisciplinario Abordaje terap�utico: 1. Reconocimiento precoz 2. Resucitaci�n inicial y prevenci�n del sangrado adicional Normalizar y mantener volemia Restaurar la homeostasis Manejo de la hemorragia y coagulopat�a 3. Diagn�stico y control precoz de la hemorragia 4. Monitorizaci�n y manejo de la hemostasia

7. Transfusi�n masiva Hemorragia severa # shock hemorr�gico

8. Cuando el paciente est� en shock hemorr�gico ?

9. Importancia del Shock Hemorr�gico en el paciente politraumatizado. Contribuye al 30-40% de la mortalidad Mayor causa de prevenible de mortalidad precoz hospitalaria. Complejidad de su manejo en todos los eslabones de la cadena asistencial

10. www.reeme.arizona.edu Triangulo de la muerte Hipotermia Acidosis Coagulopat�a

11. www.reeme.arizona.edu Hipotermia Exposici�n al ambiente P�rdida de sangre L�quidos IV a T� ambiente (fr�os) Reduccion de actividad metab�lica Reduccion de producci�n de calor

12. www.reeme.arizona.edu Hipotermia < 37� se alteran los mecanismos de coagulaci�n Algunos sistemas org�nicos parecen preservarse pero otros empeoran < 35� C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad ? potencial para la hipo Ca por ? del metabolismo del citrato por el higado.

13. www.reeme.arizona.edu Coagulopat�a Hipotermia Acidosis Transfusiones masivas Coagulopat�a severa

14. www.reeme.arizona.edu Acidosis pH < 7.30 Alteraci�n de la perfusi�n tisular Producci�n de �cido l�ctico Interfiere con la coagulaci�n

15. Manejo del paciente con  hemorragia masiva Garantizar: Adecuado volumen circulatorio (cristaloides y coloides ? ) Optimo transporte de ox�geno (SD) Adecuada hemostasia (PF, Crios , CP)

17. Distribuci�n del agua corporal 30 min de 1 litro de distintos fluidos 6 horas de alb. y sangre

18. La reanimaci�n con soluciones coloides permite una expansi�n m�s efectiva del volumen intravascular pero favorece la acumulaci�n de prote�nas en intersticio, disminuye la filtraci�n glomerular y se asocia con un incremento de la duraci�n de la ventilaci�n mec�nica en los individuos que la requieren . La expansi�n del volumen circulante se consigue satisfactoriamente con el uso de soluciones electrol�ticas balanceadas y es la primera prioridad del tratamiento.

19. Apoyo de Hemoterapia en emergencia Asistencia r�pida y eficiente del paciente, evitando errores y Accidentes en las maniobras de reposici�n transfusional *Muestra de sangre debidamente identificada *Identificaci�n del paciente: datos filiatorios , establecer mecanismos identificatorios cuando se encuentra inconciente *Al inicio unidades O Rh neg dependiendo de la disponibilidad y caracter�sticas del paciente *Tipificaci�n ABO y Rh, apertura de historia (2 t�cnicos) en caso de discrepancia el paciente recibe sangre O Rh neg y plasma AB *Se inician pruebas de compatibilidad en caso de ser posible o de lo contrario se realiza en diferido *Determinar historia transfusional, aloinmunizaci�n, embarazos *Las actividades de la unidad de hemoterapia se rigen por procedimientos estandarizados que deben cumplirse, evitar situaciones de presi�n

20. T�cnicas y tiempos

21. Uso sangre desplasmatizada-HEMORRAGIA AGUDA La administraci�n de sangre y derivados debe estar sujeta a la identificaci�n de los d�ficit existentes (TRANSFUNDIR LO QUE HAGA FALTA, SIEMPRE QUE SE DEMUESTRE QUE HACE FALTA) con el fin de mantener el aporte de O2 o la correcci�n de los niveles de plaquetas y/o de factores de coagulaci�n; no es v�lida la aplicaci�n de protocolos emp�ricos.La administraci�n de sangre y derivados debe estar sujeta a la identificaci�n de los d�ficit existentes (TRANSFUNDIR LO QUE HAGA FALTA, SIEMPRE QUE SE DEMUESTRE QUE HACE FALTA) con el fin de mantener el aporte de O2 o la correcci�n de los niveles de plaquetas y/o de factores de coagulaci�n; no es v�lida la aplicaci�n de protocolos emp�ricos.

22. Reposici�n precoz de SD Datos cl�nicos P�rdidas estimadas mayor al 30% de volemia Ancianos , comorbilidad (cardiopata , EPOC) Antecedentes de trastornos de la hemostasis Shock grave, altas p�rdidas de sangre Determinaciones adicionales Hemograma y prueba de hemostasis Extracci�n seriada: GSA , Lactacidemia Monitorizaci�n: SaO

23. Transfusi�n masiva Es el reemplazo de una volemia o m�s en un per�odo de 24 horas.(Mollison et al. 1997). P�rdida de 50 % en 3horas o 150ml/min (Fakhry & Sheldon, 1994) Administraci�n aguda mayor a 1,5 veces la volemia estimada del paciente

24. Transfusi�n masiva Beneficios Aporta vol�menes importantes de sangre en corto tiempo. Intenta mantener la vida de un paciente en shock hipovol�mico aportando volumen y oxigeno. Desventajas Altera la funci�n de la hemoglobina. Alteraciones bioqu�micas. Hipotermia . Alteraci�n de la coagulaci�n. Enfermedades.

25. La correcci�n de la coagulopat�a es fundamental ya que su existencia perpet�a un c�rculo vicioso que termina con el fallecimiento del paciente. La comunicaci�n con el hemoterapeuta y el banco de sangre para avisar de la situaci�n debe ser temprana (ya que va a requerir probablemente una transfusi�n masiva y un consumo elevado de derivados sangu�neos � estado de las reservas del banco) as� como la necesidad de una monitorizaci�n adecuada y repetida de la coagulaci�n es primordial.La correcci�n de la coagulopat�a es fundamental ya que su existencia perpet�a un c�rculo vicioso que termina con el fallecimiento del paciente. La comunicaci�n con el hemoterapeuta y el banco de sangre para avisar de la situaci�n debe ser temprana (ya que va a requerir probablemente una transfusi�n masiva y un consumo elevado de derivados sangu�neos � estado de las reservas del banco) as� como la necesidad de una monitorizaci�n adecuada y repetida de la coagulaci�n es primordial.

26. Transfusi�n masiva Complicaciones Derivadas del gran volumen transfundido Asociadas a la velocidad de infusi�n

27. Transfusi�n masiva Complicaciones Complicaci�n Definici�n Efectos Velocidad transfusi�n Hipocalcemia ? Ca i�nico Hipotensi�n +- 1ml/Kg/min <1,1mMol/L ? QT (+- 1U/5 min) Hiperkaliemia K >5,5 mEq/L T picudas Variable QRS ensanchado (0,3 ml/Kg/min) Asistolia Hipomagnesemia Mg<0,6mmol/L Torsade de pointes �? ? QT Hipotermia T<35�C Coagulopat�a 1U ? 0,25 �C ? metabolismo Infecciones Acidosis pH<7,35 ? Gasto cardiaco Variable (1,2ml/Kg/min) ? Funci�n enzimas Por cambios ocasionados por Storage Administraci�n r�pida de soluciones de preservaci�n. Lesi�n por storage alteraci�n de afinidad Hb por O2 descenso de PH deformabilidad de GR hem�lisis aumento del [K+] extracelular aumento del PO4 aumento del NH3 microagragados liberaci�n de sust. vasoactivas ej. IL desnaturalizaci�n de prote�nas degeneraci�n de PLT Por cambios ocasionados por Storage Administraci�n r�pida de soluciones de preservaci�n. Lesi�n por storage alteraci�n de afinidad Hb por O2 descenso de PH deformabilidad de GR hem�lisis aumento del [K+] extracelular aumento del PO4 aumento del NH3 microagragados liberaci�n de sust. vasoactivas ej. IL desnaturalizaci�n de prote�nas degeneraci�n de PLT

28. Hay un ? del 2,3DPG Aumento de afinidad de Hb por O2 Baja TO2, descarga de O2 tisular Exacerba la hipoxia tisular Los ptes compensan el ? descaga de O2 con ?GC Aumento de un 50% del 2,3 DPG en las 3 a 8hs luego de la transfusi�n Hay un ? del 2,3DPG Aumento de afinidad de Hb por O2 Baja TO2, descarga de O2 tisular Exacerba la hipoxia tisular Los ptes compensan el ? descaga de O2 con ?GC Aumento de un 50% del 2,3 DPG en las 3 a 8hs luego de la transfusi�n

29. Buenos accesos :VVP de elecci�n M�ltiples Cat�teres de gran calibre Presurizadores. Permite administrar 1 und. SD en 20� aprox. Deterioro de los GR. Condiciones para aumentar  velocidad de flujo.

30. Iniciativa Europea para el Tratamiento avanzado de la Hemorragia The European Medical Education Initiative on Advanced Bleeding Care �ABC iniciative�

32. European GuidelineRecomendaci�nLa severidad de la hemorragia debe ser evaluada clinicamnete, usando un sistema de gradaci�n como el establecido por la American Cogellege of Surgeons (Grado 1C)

33. European GuidelineRecomendaci�n No se recomienda el uso del Hematocrito como marcador aislado de laboratorio, de la cuant�a de sangrado. (Grado 1B) Esto tiene su valor en la fase aguda. Hemodiluci�n Tiene una baja sensibilidad Puede sevir para el seguimiento del sangrado una vez pasada la fase aguda.

34. Utilizaci�n de los cristaloides como soluci�n de reposici�n en la fase inicial del shock hemorr�gico. Los coloides tambi�n se pueden utilizar con las limitaciones de cada soluci�n. (Grado 2C) Un reciente metaan�lisis muestra que no hay diferencia en la mortalidad entre coloides y cristaloides European GuidelineRecomendaci�n

35. Manejo del sangrado y de la coagulaci�n Intentar mantener niveles de hemoglobina entre 7 - 9 gr/dl. ( Grado 1C ) Anemia aguda normovol�mica Hto 25-30% aseguran un adecuado TO2

37. Grupo 0(-/+), Isogrupo sin cruzar (15�), Isogrupo cruzada (45�). 1 CH ? ? Hto 3% (1 gr/dl) La politransfusi�n es un un signo de mal pron�stico Efectos secundario de la politransfusi�n: Difucultad liberaci�n de O2 por la Hb (? 2,3 DPG) Hipotermia (4�C) Intoxicaci�n por citrato (quelante del Ca) Hiperpotasemia (tiempo de almacenamiento) Acidosis Hiperglucemia Coagulopat�a Microagregados Inmunomodulaci�n-inmunodepresi�n Infecciones Manejo del sangrado y de la coagulaci�n

38. Pacientes con sangrado masivo o un sangrado significativo por coagulopat�a (AP o aPTT > 1,5) se les administrar� Plasma Fresco Congelado, con una dosis inicial de 10-15 ml/kg. (Grado 1C) Causas de coagulopat�a: Coagulopat�a dilucional Coagulopat�a de consumo Hipotermia Politransfusi�n Manejo del sangrado y de la coagulaci�n

41. Se recomienda la transfusi�n de Plaquetas para mantener un contaje por encima de 50x109/l. (Grado 1C) En pacientes con m�ltiples traumatismos y un sangrado severo o pacientes con un TCE, se recomiendan niveles de 100x10 9/l con una dosis inicial de 4-8 concentrados de Plaquetas o una unidad de af�resis. (Grado 2C) Manejo del sangrado y de la coagulaci�n

43. Se recomienda la administraci�n de Crioprecipitados si el sangrado se acompa�a de unos niveles de fibrin�geno < 1gr/l, con una dosis inicial de 50 mg/kg, repiti�ndose la dosis seg�n los niveles alcanzados. (Grado 1C) Manejo del sangrado y de la coagulaci�n

44. Considerar la administraci�n de antifibrinol�ticos en el paciente politraumatizado en shock hemorr�gico. (Grado 2c) �cido tranex�mico: 10-15 mg/kg ? 1-5 mg/kg/h �cido e-aminocaproico: 100-150 mg/kg ? 15 mg/kg/h Aprotinina: 2x106 KIU ? 500.000 KIU/h Manejo del sangrado y de la coagulaci�n

45. Valorar la utilizaci�n del Factor VII activado (rFVIIa) en pacientes con un trauma no penetrante y en shock hemorr�gico a pesar de haber intentado su control con las medidas estandares y la correcta utilizaci�n de terapia transfusional. Se recomienda una dosis incial de 200 �g/kg, seguida de dos dosis de 100 �g/kg (1-3 horas). (Grado 2C) Manejo del sangrado y de la coagulaci�n

46. rFVIIa. Indicaciones en el paciente politraumatizado: Fracaso de los tratamiento convencionales Paciente con hemorr�gia masiva incoercible, que ha precisado el aporte masivo de hemoterapia y fracasado otros tratamientos (quir�rgicos y/o farmacol�gicos). Contusiones cerebrales. Trauma cerrado. Manejo del sangrado y de la coagulaci�n

48. Utilizaci�n del Complejo Protromb�nico para revertir los efectos de los anticoagulantes orales vitamina K dependientes (Grado 1C) Manejo del sangrado y de la coagulaci�n

51. Paquete transfusional Mejores resultados si se previene la coagulopat�a Relaci�n 1 : 1 : 1 SD � PF � CP Massive transfusi�n practice. Malon DL. J Trauma. 2006 Proactiva administraci�n de plaquetas y plasma en Pacientes con aneurisma roto de aorta abdominal Johanson P. Transfusion. April 2007

52. Uso apropiado de la sangreQu� podemos hacer? Actualizaciones revisiones peri�dicas protocolos � gu�as cl�nicas capacitaci�n, formaci�n continua Efectuar tratamientos m�s homog�neos a nivel de la unidad de hemoterapia y la Instituci�n Mejorar la comunicaci�n con Hemoterapia Implementar medidas para mejora de resultados auditorias internas organizaci�n del trabajo monitoreo de laboratorio consumo de hemocomponentes? Comit� de transfusiones Adaptaci�n a cada centro

54. MUCHAS GRACIAS POR SU  ATENCI�N FELICES TRANSFUSIONES