Il controllo della glicemia nella pratica clinica

1. Il controllo della glicemia nella pratica clinica MANAGEMENT MULTIDISCIPLINARE DELLE ULCERE CRONICHE Roma 26 maggio 2011 In ricordo del Prof. Luciano Raffaele Pastore Susanna Morano Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche – Clinica Medica 2

2. Il miglioramento del controllo glicemico si associa a riduzione di complicanze micro e macrovascolari Complicanze macrovascolari Complicanze microvascolari Infarto Retinopatia Vasculopatia periferica Nefropatia Ictus Neuropatia periferica N Engl J Med 1993; UKPDS, Lancet 1998; N Engl J Med 2000

3. Quali sono i parametri per valutare il controllo glicemico?

4. Emoglobina glicosilata: target e linee guida Emoglobina glicata (HbA1c) media della glicemia dei 2-3 mesi precedenti OBIETTIVO HbA1c < 7 % La valutazione del controllo glicemico deve includere il periodico dosaggio dell’HbA1c (almeno due volte l’anno) è stata modificata la terapia Dosaggio HbA1c ogni 3 mesi se obiettivo terapeutico non raggiunto

5. Riduzione dell’HbA1c e mortalità Vasculopatia periferica (amputazione o morte) Morte legata al DM Complicanze microvascolari Mortalità per tutte le cause IMA Ictus 0 10 *p<0.0001 * 20 * * Riduzionerelativa per diminuzione1% HbA1c * 30 40 * * 50 UKPDS 35: BMJ 2000;321:405–12

6. Studio QUADRI (QUalità dell’Assistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane) Studio Qu.A.D.R.I. – ISS 2004 Controllo “regolare” dell’HbA1c: 44% dei paz Conoscenza HbA1c: 67% dei paz

7. Soggetti con HbA1c < 7% Annali AMD 2010 DM1 DM2

8. L’HbA1c è l’unico parametro per valutare il compenso ?

9. Glicemia Monnier L et al, Diabetes Care 2003 HbA1c = FPG + PPG La glicemia post prandiale contribuisce fino al 70% dei valori di HbA1c

10. Muggeoet al; Diabetologia,1995 Coefficiente di Variazione della glicemia a digiuno e sopravvivenza 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Probabilità di sopravvivenza < 11.2 11.2 -18.4 >18.5 anni 0 1 2 3 4 5

11. Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577–83 Diabetes Intervention Study Glicemia a digiuno, postprandiale e rischio CV 300 Tasso pazienti per 1000 150 IMA Mortalità 0 80-110 110-140 >140 FPG (mg/dl) p=NS 300 PPG (mg/dl) Tasso pazienti per 1000 150 p<0.05 0 > 180 72-144 144 - 180 1139 pz con T2DM 11 aafollow up IMA Mortalità

12. DECODE STUDY. Lancet. 1999; 354: 617- 621 2,5 2,0 2,5 1,5 2,0 1,0 1,5 1,0 < 128 128-151 154-174 ≥ 177 Risk of fatal events as a function of fasting and post prandial glucose in individuals who were known as not suffering from diabetes ≥ 270 177-269 Glicemia post-prandiale mg/dl < 177 Glicemia a digiuno (mg/dl)

13. Glicemia e HbA1c HbA1c riflette i valori di glicemia medi corrispondenti ad un periodo di 2-3 mesi

14. HbA1c, FPG, PPG: linee guida HbA1c Triade glicemica FPG PPG

15. Autocontrollo Autocontrollo • Misurazione delle glicemie • Interpretazione dei risultati • Interventi terapeutici Quando ? Prima e 2 ore dopo i pasti principali Perché ? • Consente al paziente di verificare la presenza di iperglicemia e/o ipoglicemia • Rende il paziente consapevole delle variazioni glicemiche in relazione all’alimentazione e all’attività fisica

16. Come documentare l’autocontrollo ? Tutti i valori di glicemia registrati dal paziente devono essere annotati su un apposito diario,in maniera chiara e ordinata

17. Vantaggi dell’autocontrollo Valutare l'impatto delle abitudini alimentari e dell’attività fisica sul compenso glicemico Valutare l'efficacia della terapia nel raggiungere gli obiettivi terapeutici Interpretare i valori glicemici e intervenire per modificarli Identificare l'ipoglicemia silente/prevenire episodi di scompenso (situazioni a rischio)

18. Dieta o insulino-sensibilizzanti L’efficacia dell’autocontrollo non è dimostrata Metformina 1000 mg 1 cp a colazione 1 cp a cena Dieta

19. Terapia con secretagoghi Profilo settimanale su 4 punti fino a 2 controlli/die in presenza di rischio elevato di ipoglicemia X HbA1c<7% Sulfonilurea/Glinide 1 cp a colazione 1 cp a pranzo 1 cp a cena X X X X X X X Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

20. Terapia insulinica mista Numero di controlli quotidiani pari al numero di iniezioni • HbA1c<7% • Metformina 1000 mg • 1 cp a colazione • 1 cp a cena • Insulina Lenta • 12 UI a cena X X X X X X Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

21. Terapia insulinica intensiva 4 controlli/die • HbA1c<7% • Insulina Rapida • 6 UI a colazione • 8 UI a pranzo • 8 UI a cena • Insulina Lenta • 12 UI a cena X X X X X X X X X X X X Numero illimitato in condizioni di squilibrio glicemico o malattie intercorrenti, per periodi limitati alla risoluzione del fatto

22. Diabete Gestazionale L’autocontrollo è indispensabile per decidere quando iniziare la terapia insulinica Target glicemici in gravidanza Inizio terapia insulinica se valori glicemici superiori ai target dopo 2 settimane di dieta

23. Quando intensificare il controllo In presenza di situazioni cliniche quali • patologie intercorrenti • ipoglicemie inavvertite • ipoglicemie notturne • variazioni terapeutiche

24. Autocontrollo “occasionale” Va effettuato ogni volta che si avvertono i sintomi di ipoglicemia • tremori • senso di fame • cefalea o vertigini • sudorazione • confusione mentale

25. Autocontrollo in Italia Linee guida AMD-SID 2010 L’indagine sul consumo di strisce reattive in Europa, indica che il consumo pro-capite in Italia è inferiore del 25-29% rispetto a quello europeo medio, facendo ipotizzare una diffusione incompleta dell’autocontrollo glicemico nei pazienti diabetici

26. Studio QU.A.D.R.I.(QUalità dell’Assistenza alle persone Diabetiche nelle Regioni Italiane) Studio Qu.A.D.R.I. – ISS 2004 Solo il 63% dei pz in terapia insulinica pratica quotidianamente il controllo della glicemia, solo il 53% effettua un controllo pluriquotidiano

27. Monitoraggio nel DM tipo 2 E’ tuttora controverso il ruolo dell’automonitoraggio nel DM di tipo 2 non in terapia insulinica

28. Distribuzione dei trattamenti in soggetti DM2 Annali AMD 2010

29. Progetto QuED Qualità della cura ed Esito in Diabetologia Franciosi M et al, Diabetes Care 2001 101Servizi di Diabetologia 103MMG Totale3567 pz • SMBG in pz con DM2 • insulino trattati è utile solo nei pz in grado di modificare la terapia in base ai valori glicemici rilevati • non insulino-trattati non induce un miglioramento del controllo glicemico e può essere causa di stress e depressione Itseemsprudenttorecommend SMBG practicetothosetype 2 diabeticpatientswho are abletouse the information fortheirday-by-dayglycemiccontroltoadjustinsulindoses We do nothaveevidencetosupport the extension in the useofthispracticeto the majorityoftype 2 diabeticpatients

30. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial Farmer A et al, BMJ 2008 HbA1c levels: baseline vs oneyear HbA1c: 12 monthsof follow-up n. 453 pz 2003-2005 Itisnotnecessarytoroutinelyrecommend self monitoringofbloodglucose in reasonablywellcontrolledpatientswithnon-insulintreatedtype 2 diabetes

31. Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study): randomised controlled trial O’Kane MJ et al., BMJ 2008 p Time (months) SMBG+ SMBG- 0 8.8 (2.1) 8.6 (2.3) 0.68 3 7.2 (1.1) 7.1 (1.2) 0.50 6 7.0 (0.9) 7.0 (1.1) 0.82 9 6.9 (0.8) 7.1 (1.4) 0.30 12 6.9 (0.8) 6.9 (1.2) 0.69 Media HbA1c (SD) n. 184 neodiagnosi DM2 (96 SMBG+, 88 SMBG-) Jan 2003- July 2005 Non insulino-trattati SMBG in patientswithnewlydiagnosedtype 2 diabetesdidnotresult in improvedglycaemiccontrolbutwasassociatedwith a 6% higher score on a depressionindex

32. ROSES: role of self-monitoring of blood glucose and intensive education in patients with Type 2 diabetes not receiving insulin. A pilot randomized clinical trial Franciosi M. et al. Diabetes Medicine, 2011 riduzione HbA1c 1.2% nel gruppo di intervento vs 0.7% nel gruppo di controllo. HbA1c <7% , 61.9% dei pazienti nel gruppo di intervento e 20% nel gruppo di controllo (p=0.005). Riduzione del peso corporeo maggiore nel gruppo di intervento (-3.99 kg, p=0.02) End-point primario variazione HbA1c Risultati 62 pazienti, 6 mesi di follow up Scopo valutare l’efficacia dell’automonitoraggio della glicemia in pazienti con diabete di tipo 2, in monoterapia con ipoglicemizzanti orali SMBG è efficacenelmigliorareilcontrollometabolicosoprattuttoattraversomodifichedello stile di vita determinantiperditadi peso

33. Structured self-monitoring of blood glucose significantly reduces A1C levels in poorly controlled, noninsulin-treated type 2 diabetes: results from the Structured Testing Program study. Polonsky WH et al. Diabetes Care 2011 valutare l’efficacia dell’automonitoraggio della glicemia in pazienti con diabete di tipo 2 (HbA1c >7.5%), non insulino-trattato Scopo Variazione dell’HbA1c a 12 mesi Endpoint primario l'uso appropriato del monitoraggio glicemico migliora in modo significativo il controllo glicemico e facilita una più tempestiva modifica del trattamento Conclusioni ACG ( active control group) STG (structured testing group)

34. The efficacy of self-monitoring of blood glucose in the management of patients with type 2 diabetes treated with a gliclazide modified release-based regimen. A multicentre, randomized, parallel-group, 6-month evaluation (DINAMIC 1 study). Barnett AH et al. DiabetesObesMetab. 2008 riduzione di HbA1c da 8.12% a 6.95% nel gruppo di intervento con automonitoraggio e da 8.12% a 7.20% nel gruppo di controllo End-point primario variazione HbA1c Risultati 610 pazienti, 27 settimane. Gliclazide RM Scopo valutare l’efficacia sulla variazione dell’HbA1c dell’auto-monitoraggio in pazienti con diabete di tipo 2 non insulino- trattato L’aggiuntadell’automonitoraggio in pazienti in terapia con ipoglicemizzantiorali produce un’ulterioreriduzione dell’HbA1c

35. Ultime notizie La Gazzetta Del Mezzogiorno 27/02/2011

36. Conclusioni L’autocontrollo glicemico va utilizzato nei pazienti affetti da DM in terapia insulinica nei pz non insulino-trattati è utile in particolari situazioni cliniche va considerato un vero e proprio strumento di gestione terapeutica Quindi…. la prescrizione deve essere preceduta da un addestramento da parte del personale sanitario che deve verificare la capacità di utilizzo dei risultati da parte del paziente

37. Monitoraggio continuo della glicemia

38. Monitoraggio continuo della glicemia (CGM) Linee guida SID-AMD 2010 Nei diabetici di età superiore ai 25 anni in terapia insulinica intensiva è uno strumento utile per ridurre l’HbA1c (Livello della prova I, Forza della raccomandazione B) CGM può essere di utilità nel ridurre l’HbA1c in diabetici tipo 1 in altre classi di età, in particolare nei bambini e comunque nei soggetti che dimostrano una buona aderenza all’utilizzo continuativo dello strumento (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B) Può contribuire a ridurre le ipoglicemie e può essere utile nel trattamento di soggetti proni all’ipoglicemica o con sindrome da ipoglicemia inavvertita (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

40. Autocontrollo in pazienti non in trattamento con insulina L. WELSCHEN et al, DIABETES CARE, 2005 HbA1c reductionover 24-28 weeks 0.39% in HbA1c in favour of SMBG compared with the control group This is considered clinically relevant. Based on the U.K. Prospective Diabetes Study, a decrease of 0.39% in HbA1c is expected to reduce risk of microvascular complications by 14%

41. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological cohort study Martin S. et al, Diabetologia 2006 n. 3268 pz DM2, follow-up 6.5 aa Patientswithoutinsulintherapy Non fatalevents -32% (p<0.02) All cause mortality -51% (p<0.04) Non fatalevents: -30% (p=0.001) All cause mortality: -40% (p=0.011) SMBG - SMBG + SMBG - SMBG + SMBG migliora gli outcome clinici