Psykoser hos eldre

1. Psykoser hos eldre Eivind Aakhus Alderspsykiatrisk avdeling, Sykehuset Innlandet Mars 2004

2. Disposisjon • Noen psykiatriske begreper • Epidemiologiske data • Årsaker til psykose • Biologiske aspekter ved psykose • Psykoser ved demens • Utredning • Behandlingsstrategier

3. Noen psykiatriske begreper Tilstand der tanker, affektiv respons, evne til å erkjenne det virkelige og evne til å kommunisere med og forholde seg til andre er tilstrekkelig forstyrret til i stor grad å påvirke evnen til å forholde seg til virkeligheten Gal overbevisning, basert på feilaktig slutning om den ytre virkelighet, som fastholdes på tross av objektive og åpenbare bevis som tyder på det motsatte og som ikke deles av andre medlemmer av samme kultur Psykose Vrangforestillinger Tvangstanker Hallusinasjoner Illusjoner Paranoide forestillinger/vrang- Varige og tilbakevendende tanker eller impulser som ikke kan fjernes fra bevisstheten ved fornuft. Tvangstanker er ufrivillige og ego-dystone Feilaktig sensorisk opplevelse som opptrer under fravær av ytre stimuli av den sensoriske modalitet som er involvert Mistolking av reelle ytre objekter Økende grad av forestillinger om forfølgelse, selvhenføring og storhetsideer

4. Epidemiologiske data Regier et al;Arch Gen Psychiatry 1988

5. Forekomst av psykiatriske lidelser i en svensk populasjon 70-85 år - H70 Demensdiagnostikk etter ICD9 Diagnostikk av depresjon, angst og psykotisk lidelse hos ikke-demente etter DSM-III-R I Skoog: Acta Psychiatr Scand 2004

6. Innsamlingsperiode 1971~2000 (pågående), noe varierende inklusjonskriterier. N70=392, N75=303, N75=206, N81=160, N83=116, N85=494 I Skoog: Acta Psychiatr Scand 2004 Forekomst av psykoser hos ikke-demente 70-85 år

7. Årsaker til psykose hos eldre • Aldring hos pasienter med tidlig schizofreni • Sent debuterende schizofreni (parafreni) • Affektive lidelser med psykose (mani/depresjon) • primær/sekundær • Pasienter med cerebrocaskulære lidelser • MID med psykose, ”Multi-infarct disease” • Slag • Demens med psykose (AD, LBD, PD+, FTD) • Andre årsaker

8. Andre årsaker til psykose • Delirium/toksiske tilstander • Interkurrent sykdom infeksjoner(UVI!), hypoksi, metabolske forstyrrelser, rus, intoksikasjoner, bivirkninger • Hodeskader • Ekspansive prosesser • Epilepsi (primær og sekundær)

9. Forekomst av psykotiske symptomer ved ulike former for demens • Vrangforestillinger mest vanlig psykotisk symptom ved alle former for demens (med unntak av DLB) AD:Alzh sykdom, FTD:Frontotemporallappsdemens DLB: Demens med Lewy Bodies, PD:Parkinson’s sykdom, PD: Progressiv supranucleær parese, CBD:Corticobasal degenerasjon Cummings 2003

10. Forekomst av psykose under progresjon av Alzheimer’s sykdom • Psykose sjelden i tidlig fase. • Totalt 40-65% • vrangforestillinger 30-50% • hallusinasjoner 10-20% Percent of patients exhibiting psychotic symptoms classified according to Clinical Dementia Rating (CDR) scale stage Cummings 2003

11. Biologiske aspekter ved psykose ved Alzheimer’s sykdom • Psykose hos AD relatert til polymorfisme på D1 og D3 reseptorer Holmes et al: J Neurol Neurosurgery Psychiatry 2001 • Polymorfisme D3 også assosiert med sent debuterende schizofreni • AD+P - en egen genetisk fenotype? Sweet et al: Molecular Psychiatry 2003 • Tendens til øket forekomst med økende progresjon, men ikke mer enn 40-60% • AD+P har større grad av kognitiv svikt og raskere kognitiv forverring • Sterk assosiasjon mellom hallusinasjoner og aggresjon Årsland et al: Am J Psychiatry 1996

12. Biologiske aspekter ved psykose ved Alzheimer’s sykdom II • 3 subgrupper av AD? Lyketsos et al: Int J Geriatr Psychiatry, 2001 • 1. Få NP-symptomer, 2. Stemningssymptomer, 3. Psykose • Limbisk dysfunksjon? DLPFC Svekket korreksjon Limbisk dysfunksjon Forstyrret oppfatning om trussel Paranoia/ Forfølgelses- forestillinger Forhistorie

14. Biologiske aspekter ved psykose hos eldre • Øket forekomst av psykoser ved hørsels- og/ eller synssvekkelse •  CSF-volum,  lesjonsvolum (vaskulært f.o.f) • Basalgangliekalsifikasjon - øket risiko for psykose hos ikke-demente? (64% vs 19%) Östling et al: Int J Geriatr Psychiatry 2003 • Forandringer i hjernens størrelse • Forandringer i cytoplasmaets sammensetning

15. Forhold med betydning formedikamentell behandling Spesielle forholdsregler vedrørende • valg av medikament • dosering • interaksjoner • forventet halveringstid og steady state ): Øket oppmerksomhet på psykiatriske/somatiske symptomer som bivirkninger av medikasjon i forhold til yngre!

16. Antihypertensiva Propranolol Digitalisglykosider Antiparkinsonmidler Analgetika NSAIDS, Salicylater, Opiater Antiepileptika Karbamazepin, Fenytoin, Clonazepam, Benzodiasepiner Antikolinergika Antidepressiva TCA Antipsykotika(!) Høydose (fentiaziner) Antibiotika Tetracycliner, antimalariamidler, sulfonamider, cefalosporiner H2-blokkere Cimetidin Hormonregulerende midler corticosteroider, thyroxin Andre Baclofen, Disulfiram Utdrag fra Coffey/Cummings: Textbook of Geriatric Neuropshychiatry, APP 2000 Medikamentell årsak til psykose/visuelle hallusinasjoner

17. Når?Hvordan?Hvorfor? Observasjonsrapporter sykehjem/hjemmesyke-pleie/pårørende Legeundersøkelse vanlig legeu.s med fokus på nevrologi/cardiologi kritisk gjennomgang av aktuell medikasjon Kartlegge pårørendes situasjon Laboratorieprøver Bred blodprøvescreening inkl. Thyroidea/B12 Urinstix Bildediagnostikk CT Caput/MR Caput? EEG? Tester GDS, MADRS MMS Utredning

18. Behandlingsstrategier I • Medikamentelle strategier • Medikamentseponering?Dosejustering? • Medikamentvalg må bestemmes av • resultat av utredning • interaksjonsprofil til de medikamentene pasienten bruker • Hovedregel: ”Go low , go slow” • Angstdempende medikasjon? • Kortvarig, unngå bzd med lang halveringstid • Antipsykotisk medikasjon • Unngå medikamenter som øker risiko for hypotensjon, fall, delir ( f.o.f anticholinerg medikasjon) • 1. valg Risperdal, Zyprexa?, Seroquel

19. Behandlingsstrategier II • Psykoser ved demens • AD som over, men NB! Zyprexa • Demens med Lewy legemer • Dokumentert symptomreduksjon ved behandling med cholinesterasehemmer (Exelon) • Psykoser ved Parkinson’s sykdom • Dosejustering dopaminagonister • Nevroleptika med liten grad av EPS (Leponex, Seroquel) • Psykoser ved epilepsi • Antiepileptisk behandling når psykose som ictalt fenomen • Antipsykotisk behandling når psykose som interictalt fenomen

20. Behandlingsstrategier III • Psykoser ved depresjon • ECT ofte førstevalg • Antipsykotisk behandling+antdepressiv behandling • Psykoser ved mani • ECT veldokumentert effekt, lite brukt (krever frivillighet) • Antimanisk behandling • Litium, Zyprexa som høydose? • Psykoser ved delir • Finne og korrigere utløsende årsak

21. Behandlingsstrategier IV • Psykososiale behandlingsstrategier • Tilnærming til den psykotiske pasient • Aksepter forestillingen, men gå ikke inn i den • unngå krangel, ironi • Bevar varme i omgang med pasienten • Unngå ”skjulte” allianser mellom familie og helsevesen • Spill med åpne kort • Tilnærming til familien • Familien er antagelig viktigste omsorgspersoner • Psykose og adferdsproblemer utgjør en av de største risikofaktorene for psykiatrisk sykdom hos pårørende • Informasjon om sykdommen -planlegg felles løp • Kan de lære noe om tilnærming til den psykotiske pasient?