1 / 25

Forebyggende behandling av latent tuberkulose Smitteverndager, FHI – 3. juni 2009

Forebyggende behandling av latent tuberkulose Smitteverndager, FHI – 3. juni 2009. Odd Mørkve/Karin Rønning Senter for internasjonal helse Universitetet i Bergen. Tuberculosis – Course of infection Source: Tehmina Mustafa, Thesis, UoB 2000. Formålet med forebyggende behandling.

nowles
Download Presentation

Forebyggende behandling av latent tuberkulose Smitteverndager, FHI – 3. juni 2009

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Forebyggende behandling av latent tuberkuloseSmitteverndager, FHI – 3. juni 2009 Odd Mørkve/Karin Rønning Senter for internasjonal helse Universitetet i Bergen

  2. Tuberculosis – Course of infectionSource: Tehmina Mustafa, Thesis, UoB 2000

  3. Formålet med forebyggende behandling • Individuelt perspektiv • hindre/redusere morbiditet og mortalitet av tuberkulose • Folkehelseperspektiv • hindre spredning av infeksjon • redusere helseutgifter

  4. Risk factors for TB disease once infected Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364

  5. Gjeldende retningslinjer for behandling av latent tuberkulose (Smittevern 7) • Forbyggende behandling vurderes i 3 situasjoner • Hos nærkontakter til pasienter med smitteførende tuberkulose • Hos personer fra land med høy forekomst av tuberkulose *) • Hos skolebarn med positiv tuberkulintest før BCG-vaksinering *) pr 1/7-2002: alle land utenom Vest-Europa, USA, Canada, Australia, New Zealand og Japan

  6. Gjeldende retningslinjer for behandling av latent tuberkulose (Smittevern 7) • Følgende faktorer skal tas med i vurderingen • Kjent eksponering for smitte – Grad av nærhet til index-kasus • Opphold ”over tid” i områder med høy forekomst av TB • Tuberkulinreaksjonens størrelse • Mulighet for gjennomføring av behandlingen • Alder • > 35 år: ”..skal behandling i denne gruppen være spesielt sterkt indisert” • Predisponerende faktorer • diabetes, HIV, immunsuppresjon, autoimmune sykdommer, nyresvikt, dårlig ernæringstilstand, rusmisbruk

  7. Formuleringene i Smittevern 7 er relativt vage..

  8. Gjeldende retningslinjer for behandling av latent tuberkulose (Smittevern 7) • Indikasjoner for forebyggende behandling hos HIV positive • Positiv tuberkulintest og langvarig opphold i land med høy forekomst av tuberkulose • Omslagere – når dette hos BCG-vaksinerte ikke antas å skyldes bedring av cellulær immunitet pga antiviral behandling • Nærkontakter til personer med smitteførende tuberkulose, når CD4 < 200, uavhengig av tuberkulinstatus og røntgenfunn • Aktiv tuberkuløs sykdom er utelukket

  9. Smittevern 7

  10. Hvor effektiv er behandlingen? • Det er ingen behandling som reduserer risiko for aktiv tuberkulose til null • Mange regimer, best dokumentert er monoterapi med isoniazid

  11. Bull World Health Organ 1982;60:555-564IUAT trial, ~28.000 subjects with LTBI – 5 years follow-up of different isoniazid regimens compared to placebo *) H = isoniazid Maximum effect probably achieved at 9 months, hence current recommendation of 9 months of isoniazid as optimal treatment

  12. Clin Infect Dis 2005;40:670-676

  13. Behandlingsregimer brukt ved LTBI Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364

  14. Behandlingsregimer brukt ved LTBI Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364

  15. Behandlingsregimer brukt ved LTBI Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1352-1364

  16. Rennie TW et al. Patient choice promotes adherence in prevention treatment for latent tuberculosis. Eur Respir J 2007;30:728-735 • When offered choice, 79% of patients • preferred 3RH over 6H. • Predictors of successful treatment completion: • younger age • 3RH regimen • offered choice of regimen • attending all visits prior to treatment • recent treatment 3RH 6H

  17. I Norge har standardbehandling de siste årene vært 3RH, med 6H som likeverdig alternativ • Generell enighet(?): • Gjeldende retningslinjer gir stort rom for tolkning, derfor varierende praksis for behandling • Vi skal ikke behandle alle med LTBI • Antatt effekt av behandlingen må utveie risiko for alvorlige bivirkninger • Kostnad må stå i forhold til antatt nytte

  18. Utfordringer 1 • Hvordan sikre mer ensartet behandling? • Hvordan tar vi hensyn til pasientrettigheter? • Behandle friske mennesker med medikamenter som kan ha alvorlige bivirkninger… • Korrekt informasjon, som blir forstått av pasienten • språk, kultur, infeksjon ≠ sykdom… • Medbestemmelse • Skal pasientens preferanse tas hensyn til? (behandle/ikke behandle, evt valg av regime)

  19. Utfordringer 2 • Public health gevinst (risiko) vs individuell gevinst (risiko) • Hva betyr behandling av LTBI for TB-epidemien? • Hva betyr behandling av LTBI for morbiditet/mortalitet? • Hvilken risiko løpes ved å ikke behandle LTBI? • Hvilke kostnader dreier det seg om?

  20. Utfordringer 3Praktisk gjennomføring • Direkte observert behandling? • For ressurskrevende? • På dagsbasis, ukentlig eller hver 2. uke? • Avhengig av regime, eller uansett? • Rifampicin! • Fullføring av adekvat behandling – bedre fullføringsgrad ved tettere oppfølging? • Hvor ofte skal pasientene følges opp av lege? • Ved behandlingsstart, etter 2-4 uker og ved behandlingsslutt/evt tettere? • Skal pasientene følges også etter avsluttet behandling? • Hva med oppfølging av de pasientene som ikke fullfører behandlingen, eller hvor man velger å ikke tilby behandling?

  21. Utfordringer 3Praktisk gjennomføring • Direkte observert behandling? • For ressurskrevende? • På dagsbasis, ukentlig eller hver 2. uke? • Avhengig av regime, eller uansett? • Rifampicin! • Fullføring av adekvat behandling – bedre fullføringsgrad ved tettere oppfølging? • Hvor ofte skal pasientene følges opp av lege? • Ved behandlingsstart, etter 2-4 uker og ved behandlingsslutt/evt tettere? • Skal pasientene følges også etter avsluttet behandling? • Hva med oppfølging av de pasientene som ikke fullfører behandlingen, eller hvor man velger å ikke tilby behandling? Smittevern 7: ”..spesialisten avklarer hvordan forebyggende behandling skal gjennomføres..” ”..ideelt sett skal også forebyggende behandling skje under direkte observasjon..”

  22. Veien videre? • Det arbeides nå med mer konkrete retningslinjer i forbindelse med revisjonen av ”Smittevern 7” • Bør sikre mer ensartet behandling, mindre avhengig av legens interesse og temperament

  23. Mulig mal for kommende retningslinjer.. • Skal ha behandling • barn < 2 (5?) år • ”barn under to år som er smittet med tuberkulose men som ikke viser tegn til sykdom, skal tilbys forebyggende behandling” (Smittevern 7) • HIV positive (på noen vilkår) • Skal kanskje ha behandling • basert på vekting av risiko • scoringsystem Skal ikke ha behandling - HIV negative (voksne) uten kjente risikofaktorer, normalt røntgen thorax høy risiko lav risiko

More Related