1 / 105

Hensiktsmessige metoder innen rusbehandling

Hensiktsmessige metoder innen rusbehandling. Arvid Skutle Stiftelsen Bergensklinikkene & UiB Presentert på ”Te ka slags nøtte?”, Narvik, september 2005. Bakgrunn: Begynnelsen på 80-tallet Mange reinnleggelser på Hjellestad-Klinikken

quasar
Download Presentation

Hensiktsmessige metoder innen rusbehandling

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hensiktsmessige metoder innen rusbehandling Arvid Skutle Stiftelsen Bergensklinikkene & UiB Presentert på ”Te ka slags nøtte?”, Narvik, september 2005

  2. Bakgrunn: • Begynnelsen på 80-tallet • Mange reinnleggelser på Hjellestad-Klinikken • Ønsket å nå folk i en tidligere fase av avhengighetsutviklingen • Ingen tilbud til denne gruppen • Stigmatisert problem – høy terskel for hjelp • Internasjonale studier – ”kontrollert drikking” • sterkt avhengige mest nytte av totalavhold • moderat avhengige mest nytte av moderasjon • sterkt influert av W. Miller & A. Marlatt, med tilknytning til Hjellestad-klinikken • Prosjekt: Tidlig intervensjon for moderat alkoholavhengighet– utprøving og evaluering av en ny behandlingsmetode Referanse: A. Skutle & G. Berg. Training in controlled drinking for early-stage problem drinkers. British Journal of Addiction 1987, 82, 493-501 arvid skutle

  3. Metode • Avisannonser like over nyttår: ”Drikker du for mye? Forsøkspersoner søkes til et forskningsprosjekt som skal prøve ut nye behandlingsmetoder. Må være tidligere ubehandlet ….” • Telefonrush, møtt med standard, kort informasjon fra oss. Inklusjons og eksklusjonskriterier. Randomized Clinical Trial (RCT) - prosedyre. • Utsagn i telefonen • ”Jeg melder min mann på, han trenger det” • ”Jeg lurer på om dette er noe for meg” • ”Stiller meg til rådighet for forskningen” arvid skutle

  4. Metode • Design: oppfølging ved 3, 6 og 12 mnd • 48 deltakere rekruttert gjennom avisannonsering • Drikker du for mye? Forsøkspersoner søkes til… Ikke tidligere behandlet • Innledende kartleggingsbatteri og helseundersøkelse: ca. 2 timer • Randomized Clinical Trial - tilfeldig fordelt på fire behandlingstilbud • Brevkurs i BSCT x 6- biblioterapi • Behavioural self control training –BSCT- in vivo, terapeutledet gruppe x 6 • Relapse prevention –RP- x 6 • Kombinasjon BSCT & RP x 8 • Felles for alle gruppene: Undersøkelsen med full tilbakemelding arvid skutle

  5. BSCT- Behavioural self control training (William R. Miller). Bok med samme navn- solgte bra i USA. Norsk tilpasning: Fokus på drikkeatferd Egenregistrering av inntak, valg av mål Redusere inntak Drikke senere, unngå store slurker Annenhver alkoholfritt, kaffe, vann etc. Gå over til alkoholtyper man ikke liker Selvforsterkning, belønne fremskritt Funksjonell analyse av drikkingen, se meningen med ens drikking Forløpere til drikking identifisering av risikofaktorer Mestringstrategier- unngå eller gå inn i situasjonen Oppsummering av den enkeltes prosess, justeringer Sentral tidlig intervensjonsmetode (TI):Behavioral Self-Control Training BSCT/Atferdsterapi - Selv-kontroll arvid skutle

  6. TI forts.: Relapse prevention/ Forhindre tilbakefallMøte med Risikosituasjon – Valgets kvaler • Kontrolltapsveien: • Den første slurken • Selvoppfyllende profetier: ”one drink, one drunk” • Ytterligere drikking • Redusert mestringsopplevelse: ”jeg klarer ikke dette” • Dårlig prognose arvid skutle

  7. TI forts.: Relapse prevention/ Forhindre tilbakefallMøte med Risikosituasjon – Valgets kvaler • Kontrollveien: • Nei til alkohol, der og da • Mestring: ”dette klarte jeg bra” • Forsterket mestringsopplevelse: ”dette skal jeg også klare neste gang”. • Bedre prognose arvid skutle

  8. Tilbakefallsforebygging • Majoriteten får tilbakefall innen 6 mnd, de fleste av dem innen 3 mnd • Fra ”glipp” til ”sprekk” og ”tilbakefall”: Underliggende sykdomstenkning • Risikoen ligger ikke i situasjonen, men i personens tenkning rundt situasjonen arvid skutle

  9. Tilbakefallsforebygging • hvorfor ruste jeg meg der? • Indre (kognitive & emosjonelle) – ytre (mellommenneskelige) RI-SI. • Negative følelser: angst, uro, irritasjon og sinne, nedstemt etc. • Ikke å forveksle med dårlig selvbilde • hvordan kan det skje igjen? • hva skal jeg være spesielt oppmerksom på, indre-ytre faktorer • hvilke mestringsstrategier kan jeg ta i bruk? Flukt, eller konfrontasjon? • hvordan mestret jeg det sist? arvid skutle

  10. Gjennomsnittlig ukes alkoholforbruk i standard alkoholenheter (SAE) for alle gruppene arvid skutle

  11. Gruppene samlet- gjennomsnittlig alkoholforbruk i SAE arvid skutle

  12. En motiverende tilnærming • Unngå stigma. Overordnet: begreper som alkoholisme og alkoholiker erstattet av alkoholavhengighet, fra moderat til alvorlig: • ”Du har en moderat til alvorlig alkoholavhengighet, jfr. din skåre på MAST”. • ”Du har hatt et høyt alkoholforbruk den senere tid, og du nevner hva dette har gjort med deg”. • Ikke sykdom, men lært atferd, med kognitive innslag: • ”Det som kan innlæres, kan avlæres”. • ”Drikkingen kan oppleves som automatisk, noe som styres av ubevisste vaner, men la oss se på alternative handlinger i den situasjonen”. arvid skutle

  13. Er svaret en motiverende tilnærming? • Understreke kognitiv dissonans, gjennom kartlegging, tilbakemelding og refleksjon: • ”Du tilhører den 1%-gruppen i befolkningen som drikker så mye. Hva tenker du om det?” • Individuell ansvarlighet, ikke hjelpesløse ofre: • ”Nå når du vet mer om din situasjon, bør du sette deg et klart mål for drikking”. • ”Du ønsker mer kontroll, eller totalt avhold, hvordan skal du klare det?” • Ansvarliggjøring i forhold til fortid – og fremtid • Bedring tilskrevet pasientens innsats- intern attribuering: • ”Den siste uken har du gjort en flott innsats”. • ”Dette var imponerende, hvordan fikk det til?” arvid skutle

  14. Strategier personlig, motiverende feedback håndtering av ambivalens utvikling av selvmotiverende tenkning hjelpe til å ta en beslutning hjelp til å planlegge endring Kommunikasjon/”micro skills” åpne, utforskende spørsmål lytte, aktivt reflektere sammenfatte pasientens historie Grunnliggende prinsipper Empati Diskrepans Unngå argumentering Støtte opplevelse av mestring Det motiverende intervju – sentrale deler arvid skutle

  15. Kasus mann 40 år • Arbeid offshore, skilt, to barn • Inntak: • Alkoholmønster: jevnt i friperioden, avløst av større konsum i helgene. MAST 21- alvorlig problemdrikking, 56 SAE i snitt pr. uke. i friperioden • Risikofaktor: dårlig konflikthåndtering med eks-ektefelle • Oppfølging: Det jevne forbruket redusert, fylla borte. Snitt 9 SAE pr. uke arvid skutle

  16. Kasus kvinne 49 år • Arbeider i helsevesenet, ugift, 14-årig datter • Inntak: • Alkoholmønster: jevnt i friperioden, avløst av større konsum i helgene. MAST 18- alvorlig problemdrikking, 21 SAE i snitt pr. uke. • Risikofaktor: dårlig selvtillit, lav selvhevdelse, engstelig og rastløs. Gledet seg til å komme hjem fra arbeid, og til helgene. Sug/craving. • Oppfølging: Ved 3 mnd- snitt 2-3 SAE x 2 pr. uke, mer selvhevdende. Mer åpenhet i forhold til venner. Drakk mye te. Etter ett år- bestemt seg for totalavhold, fått det bedre med seg selv. arvid skutle

  17. Vurdering av 31 ulike typer strategier og tiltak • Tiltakenes effektivitet - hvor stor effekt kan oppnås? (vist i gode studier) • Hvor stor er bredden i antall studier og hvor konsistente er funnene? • Konsistens på tvers av kulturer, land, regioner, befolkningsgrupper? • Kostnader ved å implementere og opprettholde tiltaket aRating Scale: 0, +, ++, +++, (?) b Rating Scale: Low, Moderate, High

  18. Behandling og tidlig intervensjon

  19. arvid skutle

  20. Behandling av alkohol och narkotikaproblem Författare: Berglund M (ordförande), Andréasson S, Franck J, Fridell M, Håkanson Ingrid (projektassistent), Johansson B-A, Lindgren A, Lindgren B, Nicklasson L, Rydberg U, Salaspuro M, Thelander S (projektsamordnare), Öjehagen A Kontaktperson: Sten Thelander E-mail: thelander@sbu.sePubliceringsdatum: 2001 ISBN: 91-87890-73-9 Rapportnummer: 156 (2 vol) arvid skutle

  21. Psykosocial behandling mot alkoholberoende Den stora mängd behandlingsmetoder som ingår i begreppet psykosocial behandling kan indelas i följande grupper: 1. De metoder som tillämpas för att motivera till förändring. 2. De som är inriktade på att ändra själva missbruksbeteendet. 3. De som fokuserar på förmodade bakomliggande faktorer till missbruket. 4. Allmänt stödjande metoder. 5. Behandling som är inriktad på partner och anhöriga. arvid skutle

  22. Avhengighet 1. Behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt. 2. Abstinensbesvär när bruket upphör. 3. Intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs. 4. Varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget. 5. Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av alkohol eller narkotika. 6. Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas. 7. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador. arvid skutle

  23. Misbruk 1. Upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet. 2. Upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer, exempelvis vid bilkörning eller i arbetslivet. 3. Upprepade kontakter med rättsväsendet som en följd av missbruket. 4. Fortsatt användning trots återkommande problem. arvid skutle

  24. Ingen vetenskapligt fastlagd definition av riskfylld alkoholkonsumtion, men ett samförstånd om en sådan inom forskarsamhället: ett glas vin per dag för kvinnor och två glas vin per dag för män inte medför någon risk utan kan ha viss skyddande effekt mot hjärt-kärlsjukdom. I olika studier om riskfylld alkoholkonsumtion har man ofta tillämpat följande gränser: Menn Tre flaskor vin per vecka, eller 9-12 burkar starköl per vecka, eller 75 cl starksprit per vecka Kvinner två flaskor vin, eller 6-9 brukar starköl, eller 50 cl starksprit per vecka för kvinnor. Riskfylld alkoholkonsumtion arvid skutle

  25. arvid skutle

  26. arvid skutle

  27. The effectiveness of psychological therapies on drug misusing clients National Treatment Agency for Substance Misuse Wanigaratne et al,. June 2005

  28. Konklusjoner • enhver form for PT bedre enn ingen, selv om det ikke fins bare en form for psykoterapi/PT for alle stoffproblemer • substitusjonsbehandling og psykoterapi/PT: kombinert behandling som regel bedre enn bare en av dem • ved cannabis og sentralstimulerende: positive effekter av PT • MI og RP effektivt overfor de fleste former for stoffavhengighet • familieterapeutisk tilnærming positiv, avh. bl.a. familiens støtte og pasientens kjønn • ved blandingsmisbruk: best med kombinerte tiltak, nettverksbygging, rehabilitering arvid skutle

  29. arvid skutle

  30. Psykoterapi er effektivt, men hvorfor? • den medisinske modellen • pasienten presenterer sitt problem • den psykologiske forklaringen på problemet • en endringsprosess kan skisseres • et spesifikk terapeutisk tiltak blir iverksatt i overensstemmelse med forklaringen • tiltaket blir det effektive remediet • Men empiri viser at den den spesifikke intervensjonen forklarer bare en liten del av behandlingsresultatet arvid skutle

  31. den kontekstuelle modellen • målet for behandling er å få det bedre og fungere bedre • modellen • en emosjonelt ladet pasient-hjelper relasjon • en behandlingssetting som leder til en forventning om assistanse og bedring • en plausibel forklaring, om enn ikke ”sann”, på problemet og på ”løsningene” • et rituale eller metode • Betydningen av felles, kontekstuelle faktorer vesentlig • terapeuteffekter • terapeutisk allianse • pasienteffekter arvid skutle

  32. Forklart utfallsvarians ved terapi Lambard, 1992 Håp og forventning, 15% Ekstra terapeutiske faktorer, 40% Metode, 15% Terapeutisk relasjon, 30

  33. Felleskomponenter i behandling • Den terapeutiske relasjon og allianse: • samarbeidet pasient – behandler • emosjonelle bånd • enighet om behandlingsmål og innhold/oppgaver • Utenom-terapeutiske forhold: • viktige livshendelser, sosial støtte, samt indre faktorer som egeostyrke • Håp og forventninger til behandling • pasientens viten om at han/hun er i behandling • Innholdet i behandlingsprogrammet arvid skutle

  34. Den terapeutiske alliansen og troen • Forklarer behandlingsresultat bedre enn terapimetode, erfaringer og profesjonell holdninger • Pasientens opplevelsen av alliansen viktigere enn behandlers opplevelse. Project Match- beste prediktor ved 12 mnd • Pasientens og terapeutens tro på behandlingsmetoden mer enn dobbelt så viktig som selve metoden…. • ….men, metoden fremdeles viktig

  35. Taxonomi av terapeutvariablerMachado & Neufeld, 1994 Fra objektive kjennetegn til subjektive Fra generelle til behandlinsgspesifikke faktorer

  36. Forsking Om det som er Det som gjeld for mange Må tru på tvilen Praksis Om det som bør bli Det som gjeld for den enkelte Må tru på håpet Sunn kunnskapsutvikling: erkjenne at forsking og praksis er ulike kontekstar med ulike føremål. Praksis må lære av forskinga, og forskinga lære av praksis

  37. A Meta-Analysis of Research on Motivational Interviewing (MI) Treatment Effectiveness (MARMITE) Jennifer Hettema Julie Steele William R. Miller Annual Review of Clinical Psychology Vol 1, 2005 (in press)

  38. Being collaborative Client centered Nonjudgmental Building trust Reducing resistance Increasing readiness Increasing self-efficacy Reflective listening Increasing discrepancy Eliciting change talk Exploring ambivalence Expressing empathy Specified Characteristics of Motivational Interviewing MARMITE

  39. Who delivered MI? • Paraprofessionals / students (8) • Master’s level (6) • Psychologists (6) • Nurses (3) • Physicians (2) • Dietician (1) • Mixed (22) MARMITE

  40. Sample Characteristics (N = 14,267) • N = 21 to 952 Mean = 198 • Males = 54.8% Range = 0 to 100% • Mean Age = 34 Range = 16 to 62 • Ethnic minorities: 43% (N = 37) MARMITE

  41. Conclusions 1. Robust and enduring effects when MI is added at the beginning of treatment • MI increases treatment retention • MI increases treatment adherence • MI increases staff-perceived motivation MARMITE

  42. Conclusions 2. The effects of motivational interviewing emerge relatively quickly (This is also true of other treatments) Project MATCH Outcomes MARMITE

  43. Conclusions 2a. The effects of motivational interviewing emerge relatively quickly • This may not be true for certain problem areas or dependent measures where “sleeper” effects occur (e.g., effects of diet and exercise) MARMITE

  44. Conclusions 3. The between-group effects of motivational interviewing tend to diminish over 12 months • This is also true of other treatments • Between-group differences diminish in part because control/comparison groups “catch up” over time • This may not be true of MI’s additive effects with other treatment MARMITE

  45. Conclusions 4. The effects of MI are highly variable across sites and providers • This is also true of other treatments, but may be more true with MI • Provider baseline characteristics do not predict effectiveness with MI • Treatment process variables do • Manuals may not be a good idea MARMITE

  46. Forbedring av behandlingstilbud • Ingen ’golden standard/behandling’ som gjelder alle med rusmiddelavhengighet • Dagens tilbud varierer med hensyn til innhold, varighet, intensitet, mål, setting, målgruppe og ansatte • Institusjoner med bare en behandlingstype. • Pasientgrupper som passer: bra resultater. • De som ikke passer: Høy drop-out arvid skutle

  47. Rusfeltet ikke unikt • Pasienttilfredshet viktig for å kunne stå i behandling/rehabilitering, ikke like viktig for behandlingsutfall • Problem med ”compliance”/følge opp regime. Gjelder det meste av medisinsk – eks. hypertensjon, diabetis, epilepsi - og psykiatrisk behandling. • Kun 7% av diabetispasienter er helt pliktoppfyllende arvid skutle

More Related