Il Nodulo Tiroideo dalla Diagnosi ... alla Terapia

1. Il Nodulo Tiroideo dalla Diagnosi ... alla Terapia Dott.ssa Annarita Gregnuoli Specialista in Endocrinologia e Malattie del Ricambio

2. Alterazione della ghiandola tiroidea caratterizzata da un eccessivo accrescimento e trasformazione strutturale e funzionale di una o più aree, nell’ambito di un tessuto tiroideo normale • In assenza di disfunzione tiroidea, ATD, tiroiditi e neoplasie, tale ingrandimento viene descritto come “Gozzo nodulare semplice o multiplo” Definizione di nodulo tiroideo

4. Classificazione anatomo patologica

7. La prevalenza dei noduli obiettivamente palpabili è del 3-5%, mentre quelli rilevabili ecograficamente raggiunge il 20-76% nella popolazione generale. L’incidenza annuale dei noduli tiroidei è stimata attorno allo 0,1%. Epidemiologia

8. Età avanzata • Sesso femminile • Deficit di iodio • Pregressa esposizione alle radiazioni • Familiarietà Fattori di rischio

9. Escludere una lesione maligna che è presente nel 5% dei noduli a prescindere dalla loro dimensione • Sintomi compressivi locali • Noduli iperfunzionanti Importanza Clinica dei Noduli

10. La patologia nodulare è molto diffusa (>50% al rilievo ecografico) • I tumori sono presenti in circa il 5% di tutti i noduli • La sfida diagnostica è trovare il raro nodulo maligno fra il grande numero di tutti i noduli Problema clinico

11. SOSPETTO ELEVATO Storia di midollare o MEN Rapido accrescimento Consistenza aumentata Aderenza alle strutture limitrofe Linfoadenopatie Metastasi a distanza Paralisi corde vocali SOSP. MODERATO Età <20 o >70 anni Sesso maschile Irradiazione del collo Diametro > 4 cm Sintomi compressivi Sospetto clinico Hegedus, NEJM 2004

12. La maggior parte dei noduli tiroidei sono asintomatici e vengono rilevati casualmente durante l’esame obiettivo o esami strumentali eseguiti per altre patologie. Diagnosi - sintomatologia

13. L’esame obiettivo è finalizzato alla valutazione della tiroide e dei linfonodi cervicali adiacenti, per determinare: • localizzazione, consistenza, dimensione del(i) nodulo (i); • presenza di dolorabilità al collo; • presenza di adenopatia cervicale. Diagnosi – esame obiettivo

14. Ecografia – esame più adatto a: • rilevare la presenza di noduli edefinirne morfologia, dimensione, struttura; • fornire misure oggettive sul volume di tiroide; • evidenziare, assieme al color doppler, elementi suggestivi di malignità e selezionare lesioni da sottoporre a biopsia. Diagnosi – esami strumentali

18. ECOSTRUTTURA (solida,cistica o anecogena,mista) • ECOGENICITA’ (isoecogeno, ipo-iperecogeno) • MARGINI • CALCIFICAZIONI • ALTRE CARATTERISTICHE (sbarramento acustico • posteriore, rinforzo acustico posteriore) • ECOPATTERN VASCOLARE Caratteri ecografici del nodulo tiroideo

19. Caratteristiche ecografiche di malignità • Microcalcificazioni; • Margini irregolari o microlobulati • Ipoecogenicità marcata; • Diametro antero-posteriore>diametro trasverso (più alto che largo in scansione trasversa)

20. CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DEL NODULO MALIGNO Society ofRadiologists in Ultrasound Consensus Statement Frates et al. Radiology 2005

21. Dosaggio del TSH – non permette di differenziare un nodulo benigno da uno maligno, ma riflette lo stato funzionale della ghiandola. Con un TSH fuori dalla norma, vanno determinati altri parametri. • Se TSH aumentato – effettuare dosaggio FT4 e anticorpi anti-tireoperossidasi (TPOAb) per indirizzarsi verso una diagnosi di ipotiroidismo • Se TSH ridotto – effettuare dosaggi di FT4, FT3 e anticorpi anti recettore del TSH (TRAb) Diagnosi – test di laboratorio

22. Calcitonina • E’ obbligatorianeipazienti con storiafamigliare o sospettoclinico di carcinoma midollaredellatiroide o MEN 2 (grade B; 1) • La misurazionedellacalcitoninabasale (non stimolata) è utile nellavalutazioneiniziale del nodulotiroideo (grade B; 2) • E’ indicata prima dellachirurgiatiroidea (grade B; 2) Diagnosi – test di laboratorio

23. Diagnosi differenziale

25. La scintigrafia tiroidea è l’unico esame in grado di rilevare la funzionalità di aree della tiroide e di definire la presenza di un nodulo autonomamente funzionante ed è da richiedersi SOLO in presenza di TSH ridotto o soppresso Diagnosi - Scintigrafia

26. In base all’uptake del tracciante, il nodulo viene definito: • Ipercaptante o “caldo” – raramente sede di malignità • Isocaptante o “tiepido” • Ipocaptante o “freddo” – costituiscono la maggioranza dei noduli tiroidei. Comportano un rischio di malignità del 3-15%. Diagnosi - Scintigrafia

27. ATA, 2006 • in caso di TSH ridotto • ETA, 2006 • In caso di TSH ridotto Quandoeseguire la scintigrafia ?

28. La compressione del tessuto esaminato con la sonda dell’ecografo produce una distorsione, maggiore nei tessuti duri e minore nei tessuti soffici, che può essere rilevata e quantificata attraverso una rielaborazione di dati effettuata dall’ecografo. L’elastografia evidenzia i noduli più duri rispetto al tessuto tiroideo circostante, per cui è in grado di individuare quelli maggiormente sospetti per malignità. Elastosonografia

29. CLASSIFICAZIONE 4 classi di durezza ES1 – nodulo omogeneamente verde (elasticità in tutta l’area esaminata) ES2 – nodulo prevalentemente verde (elasticità nella maggior parte dell’area esaminata) ES3 – nodulo prevalentemente blu (durezza nella maggior parte dell’area esaminata) ES4 – nodulo omogeneamente blu (noduli completamente anelastici) Elastosonografia

30. Noduli con un’ importante componente liquida o quelli completamente calcifici non sono valutabili dalla metodica elastografica. Tuttavia, salvo rare eccezioni, si può affermare che l’elastografia, associata all’esame ecografico della tiroide, è sicuramente uno strumento innovativo e molto utile nella diagnosi del tumore tiroideo. Elastosonografia

31. Non necessita il digiuno • Non esiste alcun rischio di disseminazione di eventuali cellule tumorali • Effetti collaterali lievi (stati ipotensivi acuti, emorragia intranodulare, dolore in sede di puntura) • E’ meglio sospendere qualche giorno prima aspirina o altri anticoagulanti Agoaspirato tiroideo

32. L’agoaspiratoèraccomandato per inoduli di dimensionisuperiori a 1 cm. L’agoaspiratoèindicatoanche per noduli <1 cm in caso di: • storia di irradiazione al collo, famigliarità per carcinoma papillare, carcinoma midollare o MEN 2; • caratteristicheecograficheindicanocrescitaextracapsulare o presenza di linfonodimetastatici; • caratteristicheecograficheclassificabili come sospette (grado C, BEL 4). Agoaspirato tiroideo

33. Problema della dimensione • Il cancro non è meno frequente nei noduli < 10 mm • È ingiustificato un cut-off di 10-15 mm per il rischio di cancro • Alcuni microcarcinomi possono avere un comportamento aggressivo

34. Quale nodulo pungere • Sono più importanti le caratteristiche ecografiche • Importante il rischio clinico • Fondamentale il follow-up ecografico del singolo nodulo

35. Benigno: abbondante colloide con scarsi gruppi follicolari di cellule tipiche e nuclei nudi; • Sospetto: colloide scarsa, cellularità moderata con scarsi quadri di atipie, tipico il quadro di “proliferazione follicolare”; • Maligno: assenza di colloide, cellularità elevata e aspetti di malignità, tipico il papillare con inclusi e incisioni intranucleari; l’anaplastico presenta anarchia cellulare e frequenti mitosi; meno tipico il midollare; DIAGNOSI CITOLOGICA (I)

36. Diagnosi citologica (II) • Indeterminato: cellularità medio-alta con pattern microfollicolare e presenza di cellule di Hurthle, scarsa colloide, ma assenza di atipie cellulari (20% sono lesioni maligne; si consiglia escissione chirurgica) • Inadeguato: campione costituito da meno di 6 gruppi di cellule follicolari composto ciascuno da meno di 10 cellule per gruppo (ripetere agoaspirato – 5% rimane inadeguato chirurgia

38. Eseguirel’agoaspirato sotto guidaecografica • Aspirarenodulimultipli • Tenere sotto controlloinodulibenigni • Considerare la ripetizionedell’agoaspirato sui nodulibenigni • Se sonopresentinodulimultipli, eseguire FNA suquelliecograficamentesospetti • Nellecisti, biopsiare le areesolideedesaminareancheilliquidocistico • Affidarsi ad un citopatologoesperto(grado D; 1) Metodi per ridurreifalsinegativi

39. I nodulibenignidevonoessereseguitineltempo • Ripeterevalutazioneclinicaedecografica con misurazione del TSH dopo 12-18 mesi • Ripeterel’esamecitologico in caso di aumento di volume superiore al 50% o in caso di comparsa di caratterisospetti Noduli benigni-Follow up

40. Terapia • Terapia medica (l-tiroxina) • Trattamento chirurgico • PEI (PercutaneousEthanolInjection) • Trattamento con Radioiodio • LTA (Laser Thermal Ablation)

41. La grandemaggioranzadeinoduli non richiedealcuntrattamento • La terapia con tiroxina di routine non èraccomandata(grade B; BEL 1) • La terapia con tiroxina o la supplementazionepuòessereconsideratanellapazientigiovani con nodulipiccoli, in assenza di segni di autonomiafunzionale (grade B; BEL 2) Terapia con TiroxinadeiNodulitiroideibenigni

42. Controindicazioni della l-tiroxina • Donne in postmenopausa • Età > 60 • Osteoporosi o malattie sistemiche • Malattie cardiovascolari • Grandi gozzi nodulari o sintomi compressivi • Sospette aree di autonomia funzionale

43. Indicazione chirurgica • Sintomi compressivi • Ipertiroidismo da nodulo o MNG tossico • Aumento di volume del nodulo (in particolare durante terapia soppressiva) • Citologia maligna o sospetta

44. PEI (PercutaneousEthanolInjection) INDICAZIONE • Noduli cistici • Noduli complessi con maggiore componente fluida • Recidiva dopo aspirazione • Nodulo tossico <5 ml (elevate recidive) CONTROINDICATA • Noduli solidi • Nodulo tossico >5 ml • G. multinodulare tossico

45. LTA (Laser Thermal Ablation) • Una sottile fibra ottica viene inserita nel nodulo tiroideo attraverso un ago sottile • Determina una necrosi termica del tessuto tiroideo • Riduzione del 50% del volume tiroideo • Indicata in pazienti ad alto rischio chirurgico • Possibile danno delle strutture del collo, dolore cervicale

46. Circuito elettrico che surriscalda le molecole di acqua della lesione. La punta dell’ago è raffreddata, perciò, al contrario del laser, non provoca la carbonizzazione. Radiofrequenza

47. Noduli non diagnostici La biopsia va ripetuta sotto guida ecografica. In caso di nodulo persistentemente non diagnostico: asportazione chirurgica Trattamento

48. Lesioni follicolari – ablazione chirurgica (lobectomia con istmectomia o tiroidectomia totale) • Noduli sospetti – Ablazione chirurgica Trattamento noduli sospetti

49. L’approccio si differenzia in base al tipo di carcinoma: • nel carcinoma differenziato della tiroide :ablazione chirurgica; • nelle lesioni di natura metastatica : va ricercato il tumore primario; • nei carcinomi anaplastici o nei linfomi : vanno eseguiti ulteriori approfondimenti diagnostici. Trattamento noduli maligni

50. Anamnesi • Esame obiettivo • TSH + tiroxina libera Calcitonina? • Ecografia tiroide con focus sulla stratificazione del rischio per malignità • TSH normale • TSH basso o gozzo multinodulare in regione con deficit di iodio • Sospetto di malignità secondo criteri clinici o ecografici • Diametro del nodulo > o < 1 cm con anamnesi sospetta o referti ecografici sospetti • Diametro del nodulo < 1 cm senza anamnesi sospetta o referti ecografici sospetti • Normofunzionante o freddo alla scintigrafia tiroidea • Si • No • Biopsia FNA • Chirurgia • Sospetta lesione follicolare Positività per cellule maligne • Benigno • Follow up