1 / 68

Behandling av hjärtsvikt och asymtomatisk vänsterkammardysfunktion

Behandling av hjärtsvikt och asymtomatisk vänsterkammardysfunktion Rekommendation från workshop oktober -99. Inledning. Hjärtsvikt är ett kliniskt syndrom med varierande sjukdomsbild. Sjukdomsbilden påverkas av: graden och typen av funktionsnedsättning i hjärtat

sai
Download Presentation

Behandling av hjärtsvikt och asymtomatisk vänsterkammardysfunktion

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Behandling avhjärtsvikt och asymtomatisk vänsterkammardysfunktion Rekommendation från workshop oktober -99

  2. Inledning Hjärtsvikt är ett kliniskt syndrom med varierande sjukdomsbild. Sjukdomsbilden påverkas av: • graden och typen av funktionsnedsättning i hjärtat • de kompensatoriska mekanismer som aktiveras för att upprätthålla genomblödningen i viktiga organ

  3. Inledning • Med hjärtsvikt menas här vänsterkammarsvikt om inte annat anges. • Prognosen är dålig utan adekvat behandling. • Prognosen kan påtagligt förbättras med läkemedelsbehandling. • En del orsaker till hjärtsvikt kan motverkas eller åtgärdas med invasiv eller kirurgisk behandling.

  4. Inledning • Vänsterkammardysfunktion utan symtom eller andra tecken på hjärtsvikt kräver särskilda diagnostiska och terapeutiska överväganden. • Tillståndet utvecklar sig ofta till klinisk hjärtsvikt.

  5. Diagnostiska kriterier Hjärtsvikt Tre kriterier - varav de två första skall vara uppfyllda • Symtom på hjärtsvikt (i vila eller under arbete). • Objektiva tecken på hjärtdysfunktion (i vila). • Klinisk förbättring efter behandling mot hjärtsvikt (i de fall diagnosen är osäker).

  6. Typer av hjärtsvikt • Hjärtsvikt kan orsakas av systolisk och/eller diastolisk dysfunktion. • Vid diastolisk dysfunktion kan patienterna ha typiska symtom och/eller kliniska tecken på hjärtsvikt trots normal systolisk funktion.

  7. Asymtomatisk vänsterkammardysfunktion Påvisad störning av vänsterkammares systoliska funktion genom: • Ekodoppler • Isotopstudier • Kontrastventrikulografi • MR tomografi

  8. Etiologi • Vanligaste orsakerna är ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni. • Hjärtsvikt kan utvecklas långsamt eller debutera plötsligt. • Primär- och sekundärpreventiva åtgärder mot kardiovaskulära sjukdomar och tillstånd som predisponerar för hjärtsvikt är viktiga. • Klaffel: en relativt liten, men viktig orsak till hjärtsvikt. Möjligheten till kirurgisk behandling är ofta god.

  9. Etiologi • Klarlägg om hjärtsvikten är sekundärt till eller utlöst av andra sjukdomar. Då kan man ofta ge specifik behandling. • Tillstånd som kan utlösa latent hjärtsvikt och förvärra overt hjärtsvikt är: • Anemi • Infektion • Tyreoidearubbningar • Diabetes mellitus • Alkohol • Arytmi • NSAID-behandling

  10. Prognos • Hjärtsvikt: prognosen kan vara sämre än för vanliga cancersjukdomar. • Dödlighet (utan behandling): Mild hjärtsvikt cirka 5-10% per år. Allvarlig hjärtsvikt minst 40-50% per år. • Asymtomatisk vänsterkammardysfunktion utvecklas ofta till hjärtsvikt.

  11. Prognos • Mortaliteten och morbiditeten vid kronisk hjärtsvikt minskar vid behandling med ACE-hämmare, betablockerare och spironolakton. • ACE-hämmare förbättrar prognosen vid asymtomatisk vänsterkammardysfunktion. • Tidig och korrekt diagnostik, optimal behandling och god omsorg är viktiga för att förbättra prognosen.

  12. Symtom och kliniska fynd • Inget enskilt symtom eller fynd är patognomont för hjärtsvikt. • Vanligaste symtomen vid hjärtsvikt: • Andfåddhet • Ansträngningsintolerans • Trötthet • Ortopné • Nattlig hosta • Paroxysmal nattlig dyspné • Nykturi • Mindre specifika symtom (aptitlöshet, viktnedgång, illamående, diarré, förstoppning, yrsel, ostadighetskänsla)

  13. Symtom och kliniska fynd Vanligaste kliniska fynden vid hjärtsvikt: • Rassel över lungorna • Perifera ödem • Takykardi • Halsvensstas • Hepatomegali • Takypné • Tredje eller fjärde hjärtton (”galopprytm”) • Kalla händer och fötter • Perifer cyanos • Pleuravätska • Ascites

  14. Hjärtsvikt - funktionsbedömning Hjärtsvikt kan indelas i fyra grader enligt New York Heart Association (NYHA):

  15. Hjärtsvikt - funktionsbedömning • Det finns ett antal olika objektiva mätmetoder för att bedöma hjärtats systoliska och diastoliska funktion. Ekokardiografi är den mest användbara i klinisk praxis. • Ekodoppler • Isotopstudier • Kontrastventrikulografi • MR tomografi • Maximalt syrebehov

  16. Referensområden för ekokardiografi

  17. Diastolisk dysfunktion Diastolisk dysfunktion: samlingsbegrepp för flera olikartade tillstånd. • Isolerad förlängd relaxation med normal systolisk funktion och sträckbarhet (compliance) • Isolerad reducerad sträckbarhet med normal systolisk funktion och relaxationshastighet • Kombinationer av ovanstående

  18. Epidemiologi • Prevalens hjärtsvikt respektive asymtomatisk vänsterkammardysfunktion: ca 2-3%. • 10 % av personer över 80 år har symtomgivande hjärtsvikt. • 80 % av hjärtsviktspatienterna är över 75 år. • 20 % av alla inläggningar och 30% av vårddagarna på invärtesmedicinska avdelningar beror på hjärtsvikt.

  19. Utredning av hjärtsvikt • Symtom som liknar hjärtsvikt kan förekomma vid många sjukdomstillstånd. • Viktiga differentialdiagnoser: • lungsjukdomar • övervikt • myokardischemi utan angina pectoris • lungemboli • Sviktdiagnos, grad och typ av funktionsnedsättning samt etiologi bör noggrant värderas innan behandling påbörjas.

  20. Utredning av hjärtsvikt • Noggrann anamnes, klinisk undersökning och laboratorieundersökningar är essentiellt. • Laboratorieundersökningar bör omfatta: Hb, LPK, CRP, elektrolyter, lever-njur- och tyreoideafunktion samt blodsocker. • Vilo-EKG, röntgen thorax och ekokardiografi bör ingå i utredningen av patienter med misstänkt hjärtsvikt. • Särskild vikt läggs på tidigare hjärt-kärlsjukdom, lungsjukdom och diabetes mellitus.

  21. Utredning av hjärtsvikt • Ekokardiografi kan påvisa klaffel och störningar i hjärtmuskelfunktionen (diastolisk/systolisk dysfunktion). • Dopplerundersökning kan användas för att bedöma förändringar i fyllnadstryck, klaffunktion samt graden av pulmonell hypertension.

  22. Utredning av hjärtsvikt • Vänsterkammar funktionen har betydelse för prognosen och för valet av farmakologisk behandling. • Vid misstanke om ischemisk hjärtsjukdom bör arbets-EKG utföras. • Normal ekokardiografisk undersökning tillsammans med normalt arbetsprov utesluter i praktiken diagnosen hjärtsvikt.

  23. Screening: asymtomatisk vänsterkammardysfunktion • Efter akut hjärtinfarkt bör alla patienter genomgå ekokardiografi (om ej särskilda skäl förligger att låta bli). • Detta för att identifiera patienter med asymtomatisk vänsterkammardysfunktion

  24. Omhändertagandenivå • Hjärtsvikt är ett växande problem. • En stor del av patienterna bör skötas av primärvården. • Det är sannolikt en fördel om man kan inrätta särskilda mottagningar för hjärtsviktspatienter på vårdcentralerna. • Man bör i vissa fall överväga remiss till kardiologisk specialistvård. • Många patienter bör efter kardiologbedömning kunna återremitteras till sin primärvårdsläkare.

  25. Indikationer för remittering • Unga patienter • Osäker diagnos • Allvarlig/instabil hjärtsvikt • Terapirefraktära tillstånd • Allvarliga arytmier • Klaffel • Ischemisk hjärtsjukdom där operation kan bli aktuell • Allvarligt nedsatt njurfunktion • Symtomatisk hypotension • Annan komplicerande sjukdom

  26. Hjärtsviktsmottagning • En hjärtsviktsmottagning bör bemannas av: • läkare med kompetens inom hjärtsviktsområdet • specialutbildade hjärtsviktssjuksköterskor • Bättre motiverade och välutbildade patienter leder till: • förbättrad compliance • minskat behov av sjukhusvård • förbättrad livskvalitet

  27. Hjärtsviktsmottagning Lämpliga uppgifter • verifiera diagnos • optimera och utvärdera medicinsk behandling • initiera: vårdprogram i samarbete med alla vårdgivare regelbunden utbildning kvalitetsuppföljning • utgöra kompetens- och forskningscentrum • vara remiss/rådgivningsinstans för primär och sluten vård

  28. Hjärtsviktssjuksköterska Lämpliga uppgifter: • informera patienter och anhöriga om:livsstilsråd, salt och vätskeretention, anpassad fysisk aktivitet, egenkontroll t ex viktökning, flexibel diuretikabehandling • titrera behandlingen med ACE-hämmare, betablockare, diuretika i samråd med ansvarig läkare • tidig uppföljning • tät uppföljning av patienter med svår hjärtsvikt • tillgänglighet för t ex telefonrådgivning • utbildning av andra personalkategorier

  29. Hälsoekonomi • Den största kostnaden vid behandling av hjärtsvikt utgörs av sjukhusvård (cirka 70%). • Farmakoekonomiska värderingar av hjärtsviktsbehandling tyder på att behandlingen är kostnadsbesparande. • Kostnadseffektiviteten vid hjärtsviktsmottagningar är acceptabel.

  30. Aktuella begrepp Preload: hjärtkammarnas fyllnadsgrad i diastole (volym och tryck). Afterload: motstånd mot hjärtats arbete, representeras av perifert kärlmotstånd och tensionen i hjärtväggen. Neuroendokrin aktivering:omfattar renin-angiotensin systemet (RAAS), det sympatiska nervsystemet (inklusive binjurarna) samt en rad andra hormoner och cytokiner.

  31. Systolisk dysfunktion • Förbättra pumpfunktionen: digitalis, andra inotropa läkemedel • Utsättning av medel som kan minska pumpfunktionen:icke-selektiva kalciumantagonister, klass I antiarytmika • Minska preload: diuretika, nitrater, ACE-hämmare, Angiotensin II-receptorantagonister. • Minska afterload: ACE-hämmare, Angiotensin II-receptorantagonister • Utsättning av medel som kan ge ökad pre- och afterload: NSAID

  32. Diastolisk dysfunktion • Motverka ischemi: betablockerare, nitrater och eventuellt kalciumantagonister. • Motverka vätskeretention: diuretika • Frekvensreglering: betablockerare, eventuellt verapamil

  33. Neuroendokrin aktivering • Motverka aktivering: ACE-hämmare, Angiotensin II- receptorantagonister, betablockare och spironolakton. • Aktiveringen ökar av: höga doser diuretika och kärldilaterande medel.

  34. Salt- och vätskeretention • Motverka: diuretika, spironolakton samt ACE-hämmare.

  35. Hjärtrytmrubbningar • Frekvensreglering av förmaksflimmer: betablockerare, digitalis, amiodaron. • Konvertering av förmaksflimmer och supraventrikulär takykardi: elkonvertering. • Konvertering av allvarliga kammararytmier: i första hand amiodaron eller implanterbar defibrillator. • Frekvensökning vid symtomgivande bradykardi: pacemaker.

  36. ACE-hämmare • Har visats minska morbiditeten och mortaliteten vid nedsatt vänster kammarfunktion efter hjärtinfarkt samt vid symtomgivande vänster kammarsvikt av annan orsak. • Basbehandling vid nedsatt systolisk funktion med eller utan symtom. • Vid allvarlig hjärtsvikt, hyponatremi, hyperkalemi eller nedsatt njurfunktion hänvisas till sjukhus/ hjärtsviktsmottagning för inledande av behandlingen.

  37. ACE-hämmare • ACE-hämmare är riskfyllt vid signifikant aorta- och mitralstenos, blodtryck < 80 mm Hg eller nedsatt njurfunktion. • Kaliumsparande diuretika och kaliumsubstitution bör sättas ut när man sätter in ACE-hämmare. • Inled med små doser följt av individuell dostitrering. • S-kreatinin och s-elektrolyter bör kontrolleras.

  38. Behandling med ACE-hämmare • Dosen dubbleras varje till varannan vecka under kontroll av S-kreatinin och S-kalium.

  39. Angiotensin II (A II) -receptorantagonister • I en stor studie med mortalitet som effektmått hade losartan inte likvärdig effekt med kaptopril. • Losartan bör liksom ACE-hämmare insättas med initial lågdos som titreras upp till måldosen. • A II-receptorantagonister används med försiktighet hos dehydrerade och kraftigt diuretikabehandlade patienter.

  40. Diuretika • Diuretika ger god symtomlindring. • Ofta fördelaktigt om patienten lär sig variera dosen utifrån graden av andfåddhet, ödem och kroppsvikt. • Patienter som besväras av kortvarig intensiv diures av bumetanid eller furosemid kan ha nytta av furosemid i depåform eller torasemid. • Vid symtomatisk svikt bör loopdiuretika användas. • Vid allvarlig svikt kan behandling inledas med loopdiuretikum intravenöst.

  41. Diuretika • Upprepade små doser eller kontinuerlig intravenös infusion föredras framför få stora och höga doser. • S-kalium och s-kreatinin kontrolleras före behandlingen samt efter två till fyra veckor. Behovet av ytterligare kontroller avgörs individuellt. • Additiv diuretisk effekt kan fås med tillägg av tiazider och metolazon. • Vid problem med hypokalemi bör man i första hand lägga till spironolakton eller amilorid om medicinska skäl talar mot spironolakton.

  42. Diuretika • Vid nedsatt njurfunktion skall kaliumsparande diuretika användas med stort försiktighet. • Bestående elektrolytrubbningar  specialistremiss. • NSAID bör undvikas hos patienter med hjärtsvikt. De låga doserna av acetylsalisylsyra (75 mg) som används vid ischemisk hjärtsjukdom påverkar njurfunktionen endast i sällsynta fall.

  43. Betablockerare • Betablockerarna bisoprolol, karvedilol och metoprolol som tilläggsbehandling till ACE-hämmare minskar morbiditeten och mortaliteten hos patienter med hjärtsvikt, NYHA II-III. • Skall inledas med små doser och följas av långsamindividuellt anpassad dostitrering. • Kontraindikationer: bradyarytmier och hypotension. För karvedilol desutom obstruktiv lungsjukdom.

  44. Digoxin och digitoxin • Vid kronisk hjärtsviktminskar digoxin morbiditeten och behovet av sjukhusvård. Digoxin påverkar inte mortaliteten. • Motsvarande dokumentation saknas för digitoxin. • Digoxin används vid kvarstående symtom trots behandling med ACE-hämmare, diuretika och betablockerare. • Digoxin används även för frekvensreglering vid förmaksflimmer.

  45. Aldosteronantagonister • Spironolakton 25 mg dagligen har visats minska morbiditeten och mortaliteten vid hjärtsvikt, NYHA III-IV som tillägg tillACE-hämmare. • Kombinationsbehandlingen ledde till en obetydlig ökning av s-kalium. • Gynekomasti eller smärta i brösten uppkom hos cirka 10% av männen.

  46. Andra kärldilaterande medel • Kombinationen hydralazin och isosorbiddinitrat har knappast någon plats vid behandling av hjärtsvikt. • Vid kvarstående symtom trots ACE-hämmare eller AII-receptorantagonister, betablockerare, diuretika, spironolakton och digoxin kan som tillägg prövas långverkande nitrater. • Vid samtidig hjärtsvikt och angina pectoris bör långverkande nitrater vara första tilläggsbehandling. • Vid okontrollerade anginasymtom kan man lägga till en kärlselektiv kalciumantagonist.

  47. Andra positiva inotropa läkemedel • Inotropa läkemedel kan ha akuta positiva effekter på hemodynamik, arbetsförmåga, funktionsklass och livskvalitet. • Flera inotropa läkemedel har vistats ha negativ effekt på överlevnaden vid långtidsbehandling. • Används endast av specialist för kortidsbehandling vid akuta tillstånd samt i avvaktan på hjärttransplantation.

  48. Akut hjärtsvikt • Definition: snabbt uppkommen måttlig eller allvarlig svikt eller snabb försämring av kronisk svikt. • Symtomen vid akut vänster kammarsvikt är dyspné, hosta, trötthet och ångest samt eventuellt cerebral påverkan. • Vanliga fynd är: • taky- och ortopné • rassel över lungorna, ibland bronkospasm • galopprytm (tredje hjärtton) • mitralinsufficiens • takykardi • kalla extremiteter samt kallsvett • i allvarliga fall lungödem

  49. Akut hjärtsvikt • Kardiogen chock karaktäriseras av hypotension, oliguri och påverkat sensorium. • I sällsynta fall dominerar akut högersvikt. • Då ses halsvensstas, trikuspidalinsufficiens, hypotension och påverkat sensorium. • EKG: tecken till affektion av höger kammare. • I början ofta perifer värme trots lågt blodtryck. Långsam puls och normal andningsfrekvens. • Tidig diagnostik med bl a ekokardiografi är viktig.

  50. Etiologi • Klarlägg etiologin vid akut hjärtsvikt för optimal behandling. • Utlösande faktorer: • myokardischemi, infarkt, ruptur av kammarseptum, papillarmuskeldysfunktion, mitralisinsufficiens, aortastenos, tamponad, rytmrubbning eller akut volymbelastning. • Infektion eller anemi kan framkalla akut dekompensation. • Läkemedel kan ge vätskeretention eller ha negativt inotropa effekter och därigenom framkalla eller förvärra hjärtsvikt.

More Related