Prezentare de caz

1. Prezentare de caz Miulescu Ana Maria Spitalul Clinic Colentina

2. R.D. 51 ani se prezinta pentru : • Reevaluare clinico-biologica • Durere lombara joasa • Dureri ale articulatiilor mici bilaterale, coate, genuchi

3. Istoricul bolii Pacientul a fost diagnosticat in 2009 cu artrita gutoasa, care a evoluat ca un sindrom pseudoreumatoid asimetric, sub tratament cu : allopurinol si colchicina (timp de un an). A prezentat noduli subcutanati la nivelul cotului drept, apreciati ca tofi gutosi. In 2010 la Cluj este infirmata natura gutoasa a nodulilor, examenul histopatologic relevand noduli reumatoizi si se initiaza o schema de tratament pt afectiunea reumatoida. Pacient se interneaza pt reevaluare terapeutica , raspunsul la tratamentul actual fiind partial. Acuza dureri la nivelul IFP, RCC, MCF, MTF,articulatilor coatelor, genunchilor cu caracter inflamator si redoare matinala de 2-3 h si tumefactia MCF, RCC, MTF si dureri lombare cu caracter mecanic.

4. APP • Boala coronariana ischemica(2006 si 2007 stent ADA si ACS) • Diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant – 2005 • HTA gr II grup de risc foarte inalt • Obezitate gr I • Dislipidemie mixta • Steatoza hepatica gr I- 2009 • Glaucom cu unghi deschis neoperabil ambii ochi -2003 • Faringita cronica hipertrofica -2009 • Bursita la nivelul cotului drept

5. Antecedente heredocolaterale – nesemnificative • Fost fumator – 23 PA - consumator ocazional de alcool

6. Examenul obiectiv Tesut conjunctiv adipos abundent , cirm abd=180cm Sistemul osteo-articular - dureri articulare bilaterale maini - dureri si cracmente la mobilizarea genunchilor bilatera - tumefactie MCF,RCC, MTF bilateral - contractura musculara paravertebrala Ap CV -TA 130/80 mmHg - AV 80 bpm

7. Sindrom inflamator (oct. 2010) VSH=58 mm/1h CRP= 12,3 mg/l Fibrinogen= 700mg/dl Sindrom inflamator (mai. 2010) VSH=70mm/1h CRP=25,2 mg/l Fibrinogen=594mg/dl ParaclinicHLG in limite normale

8. oct. 2010 ALT=40 UI/l AST=27 UI/l CHOL=172 mg% TGL= 175 mg% Gli=158 mg/dl Ac uric=6,3mg/dl mai. 2010 ALT=87 UI\l AST=66 UI/l CHOL=231 mg% TGL= 238 mg% Gli=153 mg/dl Paraclinic Biochimie Sumar de urina - in limite normale

9. Paraclinic • Imunologie Ac anti CCP = 449,25 FR =758 • Virusologie Ag HBs neg Ac anti VHC neg Crioglobuline serice absente • Biopsie noduli reumatoizi • IDR la PPD 15 MM

10. Rx maini Ingustarea spatilor articulare radiocarpiene, metacarpofalangiene si interfalangian Imagistic

11. Imagistic • Rx antepicior Modificari artrozice MTF si IFP

12. Rx cot drept Usoara demineralizare difuza, ingustarea spatiului articular cot drept Imagistic

13. Rx coloana lombara profil Osteofite Multiple amprente discale Demineralizare difuza Imagistic

14. Diagnostic diferential • Guta -nivelul ac uric in ser si urina -aspect radiologic (in stadii precoce- tumefactia tes moi periarticulare si prezenta de opacitati datorita tofilor periarticulari, stadii tardive- eroziuni asimetrice intra si extraarticular cu aspect de “os suflat”) -tofi gutosi -examen lichid sinovial ( prezenta cristalelor de ac uric) !-conditii asociate gutei: HTA, obezitate, hipertrigliceridemia, sindromul metabolic

15. Diagnostic diferential • Artrita psoriazica , forma poliarticulara simetrica -intereseaza afectarea articulatiilor IFD - FR prezenta la 25% din pacienti cu aceasta forma clinica -lipsa nodulilor reumatoizi - modelul afectarii articulare este de tip raza si nu centripet

16. Diagnostic diferential • Artrite asociate vasculitelor crioglobulinemice ( FR crescut, suferinta articulara, crioglobuline serice prezente, in acest caz au fost absente); • LES ( afectarea articulara asociata cu FR prezent, insa nu exista argumente clinice sau de laborator) • Titrul crescut de FR scoate din discutie orice forma de spondiloartropatii seronegative.

17. Diagnostic Diagnosticul a fost pus pe baza criteriilor clinice, biologice si radiologice Criterii ACR (2010): 2 pct artrite, 3 pct pt serologia intens pozitiva, 1 pct pt valoarea cantitativa a CRP, 1 pct pt durata de minim 6 sapt a sd reumatoid. In total acumuleaza 7 pct • Poliartrita reumatoida sero + Std II activa clinic si biologic, DAS -6 Tratament de fond – MTX, Arava .

18. Clasificare in functie de starea anatomica Std II : absenta deformarilor articulare noduli reumatoizi modificari artrozice

19. Tratament • Tratament patogenic -Arava 20 mg/zi -MTX 10 mg - Medrol 16 mg/zi • Tratament simptomatic -Omez 20mg/zi -Lokren 20mg/zi -Tertensif SR 1,5 mg /zi -Aspacardin 3/zi -Ramipril 1cp/zi -Plavix 75 mg/zi -Siofor 1 cp/zi -Zocor 20mg/zi seara - Ac folic - Insulina- conform recomandarilor specialistului diabetolog

20. In urma consultului de specialitate la Spitalul Clinic “Marius Nasta”,se diagnosticheaza pacientul cu infectie TB latenta si incepe chimioprofilaxia cu izoniazida 300 mg/zi, 9 luni Bolnavii sub tratament anti TNFa au risc de infectii. Un rol al TNFa este de aparare impotriva germenilor cu tropism intracelular (bacilul Koch). Screeningul este necesar pt preintampinarea reactivarii unei tuberculoze latente, datorita scaderii sintezei de TNFa de catre macrofagele cantonate in granulom

21. Criterii de includere a pacientilor cu poliartrita reumatoida in tratamentul cu blocanti de TNF a (cumulativ): 1. Diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR 2. Pacienti cu artrita reumatoida severa, activa (DAS > 5,1), in ciuda tratamentului administrat, prezentand cel putin: 5 sau mai multe articulatii cu sinovita activa (articulatii dureroase si tumefiate) + 2 din urmatoarele 3 criterii:2.1. redoare matinala peste 60 minute2.2. VSH > 28 mm la o ora2.3. proteina C reactiva > 20 mg/l (determinata cantitativ, nu se admit evaluari calitative sausemicantitative). 3. Numai la cazurile de poliartrita reumatoida care nu au raspuns la terapia standard a bolii, corect administrata (atat ca doze, cat si ca durata a terapiei), respectiv dupa utilizarea a cel putin 2 solutii terapeutice remisive standard, cu durata de minim 12 saptamani fiecare, dintre care una este obligatoriu sa fie reprezentata de MTX (exceptie cazurile care au contarindicatie pt MTX)

22. Se considera cazul ca nonresponder/responder partial daca dupa 3 luni de tratament DAS 28 scade cu mai putin de 0,6 sau DAS 28 ramane > 5,1 • Evaluarea raspunsului la tratament cu blocanti de TNF Evaluarea raspunsului la tratament se face dupa 12 saptamani.Raspunsul la tratament este apreciat prin urmarirea modificarilor numarului de articulatii tumefiate si/sau dureroase, duratei redorii matinale, precum si a reactantilor de faza acuta nivelul seric al PCR . Pacientul este considerat ameliorat si poate continua tratamentul cu conditia respectarii a criteriului de ameliorare DAS

23. Discutii

24. Arteroscleroza in cadrul sindromului dismetabolic Arteroscleroza este responsabila de aparitia frecventa a bolii cardiace ischemice • HTA –afectarea fizica a endotelului vascular -creste transportul LDL in peretele vascular si creste rata de oxidare a acestuia -efecte hemodinamice: forte de forfecare ce lezeaza endoteliul • Lipidele plasmatice – acumularea lor subendoteliala • Obezitatea – asociata cu HTA si dislipidemie (persoanele obeze au o rezistenta la insulina si un grad de stimulare simpatica mai mare)

25. DZ- complicatiile macrovasculare: boala cardiaca ischemica si arteroscleroza precoce si accelerata (in mod direct prin hiperglicemie ce initiaza o parte din tulburarile metabolice, formarea LDL-glicozilat, rezistenta la insulina) • Fumatul ( nicotina si CO) –produc disfunctie endoteliala - cresc adezivitatea plachetara - cresc producere de PDGF - modificarea profilului lipidic ( cresc LDL-col, TG)

26. Inflamatia din PR - Aterogeneza • Mecanismele inflamatorii din PR pot accentua aterogeneza: -PCR sensibilizeaza celula endoteliala la citotoxicitatea mediata celular a limfocitelor T (participand la injuria endoteliala) -ICAM 1 in concetratii crescute afecteaza vasodilatatia dependenta de endoteliu (semn precoce de ateroscleroza) -concentratiile crescute ale moleculelor de adeziune promoveaza adeziunea monocitelor si macrofagelor. Monocitele aderate la endoteliu, traverseaza jonctiunile intercelulare, iar la nivelul peretelui vascular si subendotelial macrofage preiau LDL oxidat, se transorma in cel spumoase Macrofagele activate elaboreaza substate mitogene PDGF, TGF a si b responsabile de progresia leziunilor, dar si un factor tisular ce poate promova trombogeneza locala.

27. TNF a -stimuleaza expresia moleculelor de adeziune pe suprafata cel endoteliale -induc disfunctie endoteliala - stimuleaza sinteza si eliberarea altor citokine si fact pro inflamatori:IL1, IL6, fact de activare plachetara -Impiedica in mod direct influxul de glucoza mediat insulinic in muschi si stimuleaza lipoliza adipocitara, cu cresterea acizilor grasi liberi . Acesti pacienti dau dovada unei hiperinsulinemii bazale si a unei rezistente la insulina - are un rol sistemic de reglare a proteinelor implicate in homeostazie, ducand la o stare protrombotica

28. Concluzii • In primii 2 ani de evolutie a PR se produc leziuni ireversibile, iar intarzierea terapiei eficiente datorita temporizarii diagnosticului corect duce la scaderea calitatii vietii. • Stadiile mai tardive ale gutei pot avea aspect pseudoreumatoid, dar prezenta ac. Anti CCP in titru mare transeaza diagnosticul in acest caz. • Beneficiile terapiei biologice sunt aduse atat bolii reumatice cat si comorbiditatilor ( terapia avand efecte benefice asupra HTA, DZ, starii pretrombotice datorate TNFα). • In cazul acestui pacient initierea terapiei biologice are un raport cost/eficienta favorabil

29. Concluziile unor studii clinice privind terapia anti TNF a pacientilor cu PR si patogenia cardiovasculara • In timpul administrarii de Infliximab , un profil lipidic proaterogen s-a dezvoltat in ciuda scaderii activitatii inflamatorii. Pe termen lung scaderea HDL-col nu a fost prevazuta tinand cont de efectele anti TNF a.( Jurnalul Scandinav de Reumatologie 2006) • Datele sunt inconstante si exista posibilitatea ca modificarile profilului lipidic sa fie datorate statinelor sau steroizilor

30. Au fost gasite imbunatatiri ale vasodilatatie dependente de endoteliu la 12 saptamani de tratament • Doua studii au investigat efectele asupra rigiditatii arteriale( ca marker al disfunctiei vasc), dupa 56 sapt. s-au observat rezultate favorabile • Un grup danez a investigat efectele infliximab asupra rezistentei la insulina pe un grup de pacienti cu PR. S-a observat o crestere a sesibilitatii la insulina. Nu a fost clar dc aceasta crestere este corelatacu scaderea sdr inflamator. • S-a observat o scadere semnificativa a nivelului de insulina, indexul insul/glu scazut si scaderea rezistentei la insulina in cazul tratamentului de lunga durata cu infliximab.

31. Va multumesc