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SOPORTE INOTRÓPICO Y ANESTESIA

SOPORTE INOTRÓPICO Y ANESTESIA. CAROLINA GARCÍA COSSIO Residente Anestesiología U de A. CONTENIDO. Fisiología de la contracción cardiaca Inotropismo Mecanismos de acción inotrópicos convencionales y en desarrollo Clasificación y generalidades Escenarios Falla cardiaca y cirugía

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SOPORTE INOTRÓPICO Y ANESTESIA

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Presentation Transcript

  1. SOPORTE INOTRÓPICO Y ANESTESIA CAROLINA GARCÍA COSSIO Residente Anestesiología U de A

  2. CONTENIDO • Fisiología de la contracción cardiaca • Inotropismo • Mecanismos de acción inotrópicos convencionales y en desarrollo • Clasificación y generalidades • Escenarios • Falla cardiaca y cirugía • Shock séptico • Conclusión

  3. INTRODUCCIÓN GASTO CARDIACO VO2= GC x CaO2 VOLUMEN EYECCIÓN FRECUENCIA CARDIACA Precarga Postcarga Inotropismo

  4. CONTRACCIÓN CARDÍACA LIBERACIÓN DE CALCIO INDUCIDA POR CALCIO RELAJACIÓN DEPENDIENTE DE ATP EuropeanHeartJournal (2011) 32, 1838-1845 CALCIO EN RS: SISTOLE SALIDA DE CALCIO: DIÁSTOLE

  5. CONTRACCIÓN CARDÍACA Anesthesiology Clin 28 (2010) 723–738

  6. CONTRACCIÓN CARDÍACA ENERGÍA QUÍMICA EN ENERGÍA MECÁNICA NÚMERO DE PUENTES POR UNIDAD DE TIEMPO EuropeanHeartJournal (2011) 32, 1838-1845

  7. CONTRACCIÓN CARDIACA Anesthesiology Clin 28 (2010) 723–738

  8. ¿CÓMO EL CORAZÓN REGULA EL INOTROPISMO? • LONGITUD DE LA FIBRA (MECANISMO DE FRANK-STARLING) • El más importante • No depende del calcio (co-operatividad) • FRECUENCIA • Dependiente de calcio • CATECOLAMINAS • Estímulo Beta o Alfa • Mediado por AMPc • Mejora la contracción y la relajación a expensas de disminuir la economía EuropeanHeartJournal (2011) 32, 1838-1845

  9. FISIOPATOLOGÍA FALLA CARDÍACA CritCareMed 2008 Vol.36, No. 1 (Suppl.)

  10. COMPROMISO DEL INOTROPISMO ARRITMIAS FUNCIÓN DIASTÓLICA FUNCIÓN SISTÓLICA EuropeanHeartJournal (2011) 32, 1838-1845

  11. MECANISMO DE ACCIÓN EuropeanHeartJournal (2011) 32, 1838-1845

  12. NUEVOS INOTRÓPICOS EuropeanHeartJournal (2011) 32, 1838-1845

  13. BETA AGONISTAS POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

  14. BETA AGONISTAS POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

  15. DOBUTAMINA • Receptores β1 dosis dependiente • Dosis mayores en el paciente que consume crónicamente β-bloqueadores • Combinación con Inoconstrictores para mantener adecuada presión de perfusión • Recomendación IIa, nivel de evidencia B • Infusión continua 2-20 ug/kg/min

  16. INHIBIDORES DE LA PDE • Independiente del receptor β • Inodilatador puro (↑AMPc) • ↓ postcarga de ambos ventrículos • Efecto lusitrópico • Menor riesgo de arritmias • Efecto sinérgico al combinarlo con β –agonistas • HTP, Falla cardiaca derecha POP cirugía cardiaca • Recomendación IIa, Nivel de evidencia B • Infusión 0,37-0,75 ug/kg/min POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

  17. INHIBIDORES DE LA PDE CurrOpinCritCare 16:432-441 (2010)

  18. SENSIBILIZADORES DEL CALCIO • Aumenta la sensibilidad de la troponina C por el calcio (INOTRÓPICO) • No aumenta el consumo miocárdico de O2 • Sólo durante la sístole • Canales de K dependientes de ATP en el músculo liso (VASODILATACIÓN) • Vasculatura pulmonar y coronaria • Metabolitoactivo que ejerce el efecto hasta por 1 semana • Infusión por no más de 24 horas • 48 horas previo a cirugía cardiaca • Evidencia IIa, nivel de evidencia B POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

  19. SENSIBILIZADORES DEL CALCIO • Dosis de carga 12 mg/kg en 10 minutos • Infusión continua 0,05 mg/kg/min • Pico de acción: 30 minutos • Duración 1 hora • No se requiere disminución de la dosis en insuficiencia hepática ni renal • Costo, tiempo de inicio?, sólo o en combinación?, no está disponible en EUA AnesthesiologyClin 28 (2010) 753-760

  20. FALLA CARDIACA • 70 años • HTA, enfermedad coronaria, DM 2 • LE por abdomen agudo

  21. FALLA CARDIACA • ESTADIO DE LA FALLA CARDIACA • TIPO DE DISFUNCIÓN: SISTÓLICA VS DIASTÓLICA • SINTOMATOLOGÍA DEL PACIENTE Y ESTADO HEMODINÁMICO • TRATAMIENTO ACTUAL DE LA FALLA CARDIACA Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN ¿QUÉ INFORMACIÓN QUISIERA TENER PARA ESTABLECER EL RIESGO? • Falla cardíaca estadio C • Disfunción sistólica y diastólica tipo I (trastorno de la relajación) • FE 40% • Cardiopatía hipertrófica • Clase funcional II • IECAS, ARA 2, Beta-bloqueadores, diuréticos, ASA, espironolactona, control glicemia con insulina

  22. FALLA CARDIACA • CONTROL DEL RITMO Br J Anaesth 2004; 93: 74-85 Br J Anaesth 2004; 93: 74-85

  23. FALLA CARDIACA IMPLICACIONES ANESTÉSICAS DE LOS MEDICAMENTOS DEL MANEJO DE FALLA CARDIACA Y MODIFICACIONES EN EL PERIOPERATORIO REGULACIÓN A LA BAJA DE LOS RECEPTORES BETA MAYOR PROPORCIÓN DE RECEPTORES B2 (40% VS 20%) MEJOR RESPUESTA A DOBUTAMINA QUE A DOPAMINA POSTOPERATIVE CARDIAC CARE, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, 2011

  24. FALLA CARDIACA ¿HAY INDICACIÓN PARA EL INICIO DE INOTRÓPICOS DESDE EL PREOPERATORIO?

  25. SOLO ESTÁN INDICADOS CUANDO HAY EVIDENCIA DE BAJO GASTO

  26. FALLA CARDIACA • MONITORÍA • AGENTES ANESTÉSICOS • MANEJO DEL DOLOR • CUIDADOS POSTOPERATORIOS ¿CUÁL SERÍA SU PLAN DE MANEJO INTRAOPERATORIO? -Perfusión tejidos adecuada • -INDUCTOR DE ELECCIÓN • -Etomidato?, Ketamina? • -ANESTÉSICOS INHALADOS • -Inotrópicos negativos • Br J Anaesth 2004; 93: 74-85 • -Evitar el uso de AINES • -Adecuado control del dolor POP • Br J Anaesth 2004; 93: 74-85

  27. FALLA CARDIACA ¿EN CASO DE NECESITAR UN INOTRÓPICO CUÁL SERÍA EL DE SU ELECCIÓN Y QUE CONSIDERACIONES TENDRÍA? -MILRINONE: INODILATADOR Alteración de la función plaquetaria, hipotensión, arritmias, efectos en la RVP, RVS y GC al disminuirlo subitamente CurrOpinAnesthesiol 24: 314-319 (2001) -DOBUTAMINA: INODILATADOR -Aumento del CMO, arritmias, Aumento de la FC CurrOpinAnesthesiol 24: 314-319 (2011)

  28. SHOCK SÉPTICO • Mujer, 40 años • HTA controlada • Colangitis • CPRE

  29. SHOCK SÉPTICO ¿PORQUE INOTRÓPICOS EN SEPSIS? • La función miocárdica está deprimida en el paciente con sepsis a pesar de que las variables hemodinámicas muestren aumento del gasto cardiaco • 25-50% de los pacientes tienen disfunción ventricular izquierda en grados variables • CurrOpinAnesthesiol 16: 432-441 (2010)

  30. SHOCK SEPTICO • Primer y tercer día de la sepsis • Duración 7—10 días • Disminución de la contractilidad global o segmentaria • Disminución de la FE • Dilatación aguda de leve a severa • Mediadores inflamatorios • Indicación de tratamiento está en la evidencia de hipoperfusión

  31. SHOCK SÉPTICO Mantener PAM >65 mmHg Noradrenalina o dopamina son los de elección administrados por vía central (1C) Adrenalina, fenilefrina, o vasopresina no se adminstran como opción inicial (2C) CritCareMed 2008; 36:296-327 • Use dobutamina en el paciente con disfunción miocárdica, demostrada por presiones de llenado altas y bajo gasto cardiaco (1C) • No se debe aumentar a valores supranormales (1B) • CritCareMed 2008; 36:296-327

  32. CONCLUSIONES • Los inotrópicos son medicamentos que hacen parte del manejo del paciente con evidencia de hipoperfusión tisular secundaria a bajo gasto cardiaco. Es deber del anestesiólogo conocer las indicaciones, mecanismo de acción y efectos secundarios de este grupo de medicamentos para hacer un adecuado uso de ellos

  33. “Aprender sin pensar es inútil, pensar sin aprender es peligroso” CONFUCIO

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