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1. Recomendaciones de la EORTC para el uso de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes anémicos con cáncer: Actualización 2006 Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A, Foubert J, Link H, Österborg A, Repetto L, Soubeyran P.
Eur J Cancer 2007;43:258-270
2. Anémia relacionada con el cáncer Más del 50% de los pacientes con cáncer desarrollan anemia1
La quimioterapia, la radioterapia y la enfermedad en sí contribuyen en la aparición de la anemia
A menudo está infradiagnosticada y infravalorada
El tratamiento implica “espera vigilante”, transfusiones de glóbulos rojos o tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis (PEE) en los pacientes con anemia inducida por la quimioterapia La anemia es frecuente en los pacientes con cáncer1 y puede resultar extremadamente perjudicial para la calidad de vida del paciente.
En la actualidad, el tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis (PEE) está reconocido como una alternativa terapéutica de gran valor para los pacientes con anemia inducida por la quimioterapia, pero todavía existen preguntas sobre su uso óptimo.
1. Ludwig H y cols. Eur J Cancer 2004;40:2293-2306La anemia es frecuente en los pacientes con cáncer1 y puede resultar extremadamente perjudicial para la calidad de vida del paciente.
En la actualidad, el tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis (PEE) está reconocido como una alternativa terapéutica de gran valor para los pacientes con anemia inducida por la quimioterapia, pero todavía existen preguntas sobre su uso óptimo.
1. Ludwig H y cols. Eur J Cancer 2004;40:2293-2306
3. Guías existentes ASCO/ASH 1 y NCCN 2 desarrollaron las guías terapéuticas para Estados Unidos
Las recomendaciones de estos dos grupos, en líneas generales, son similares.
1. Rizzo JD y cols. J Clin Oncol 2002;20:4083-4107
2. NCCN. Versión 2.2006. Disponible en www.nccn.org ASCO/ASH 1 y NCCN 2 desarrollaron las guías terapéuticas para Estados Unidos
Las recomendaciones de estos dos grupos, en líneas generales, son similares.
1. Rizzo JD y cols. J Clin Oncol 2002;20:4083-4107
2. NCCN. Versión 2.2006. Disponible en www.nccn.org
4. La necesidad de guías europeas Las guías terapéuticas bien diseñadas son una herramienta valiosa para los médicos con el objetivo de mejorar la práctica clínica en Europa
Para que sean relevantes para la práctica clínica europea, han de ser redactadas por expertos de Europa
Las primeras guías de la EORTC1, en el año 2004, proporcionaron un recurso en Europa que era muy necesario
Las guías de la EORTC se han actualizado en el año 2006 Si bien en términos generales, las guías terapéuticas estadounidenses bien podrían aplicarse en otros países, para que sean completamente relevantes para la práctica clínica europea, la redacción de las guías terapéuticas debería encargarse a expertos residentes en Europa.
Las primeras guías de la EORTC se publicaron en el European Journal of Cancer en el año 2004.1 Una actualización de las guías del año 2004 incluye una revisión de la bibliografía hasta noviembre de 2005. Las directrices actualizadas se publicarán en el número 43 del European Journal of Cancer.
1. Bokemeyer C y cols. Eur J Cancer 2004;40:2201-2216
Si bien en términos generales, las guías terapéuticas estadounidenses bien podrían aplicarse en otros países, para que sean completamente relevantes para la práctica clínica europea, la redacción de las guías terapéuticas debería encargarse a expertos residentes en Europa.
Las primeras guías de la EORTC se publicaron en el European Journal of Cancer en el año 2004.1 Una actualización de las guías del año 2004 incluye una revisión de la bibliografía hasta noviembre de 2005. Las directrices actualizadas se publicarán en el número 43 del European Journal of Cancer.
1. Bokemeyer C y cols. Eur J Cancer 2004;40:2201-2216
5. Guías actualizadas de la EORTC de 2006 para el uso de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes anémicos con cáncer Se estableció un grupo de trabajo independiente, avalado por la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC), para:
Hacer una revisión sistemática de la literatura
Generar unas guías actualizadas y basadas en la evidencia para el uso de las proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes anémicos con cáncer en Europa.
Se estableció un grupo de trabajo independiente, avalado por la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC), para:
Hacer una revisión sistemática de la literatura
Generar unas guías actualizadas y basadas en la evidencia para el uso de las proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes anémicos con cáncer en Europa.
6. Desarrollo de las guías europeas Las guías europeas deben
Considerar todos los aspectos del tratamiento de la anemia, incluyendo la transfusión de glóbulos rojos, tratamiento con hierro y tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis
Incluir la anemia relacionada con la quimioterapia y la anemia del cáncer
Tener una orientación clínica, pero mantener un alto nivel científico
Indicar el nivel de evidencia que avale cualquiera de las recomendaciones formuladas
Las recomendaciones clínicas no necesariamente reflejan el estado actual de la aprobación regulatoria de las citadas proteínas estimuladoras de la eritropoyesis
Consulte la ficha técnica del producto para los detalles sobre el uso aprobado de las proteínas estimuladoras de la eritropoyesis que se citan aquí
7. Preguntas formuladas para el desarrollo de las guías en pacientes anémicos con cáncer ¿9–11 g/dL es el umbral de Hb para iniciar el tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis ?
¿ La concentración de Hb diana es de 12–13 g/dl?
¿El tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis tiene un impacto positivo en los niveles de Hb?
¿Aumentar la dosis de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes no respondedores permite obtener respuesta?
¿El tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis disminuyen los requerimientos transfusionales?
¿El tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis mejora la calidad de vida?
¿El tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis mejora la supervivencia?
¿La menor frecuencia de dosificación de las proteínas estimuladoras de la eritropoyesis (esto es < 3 veces por semana) es posible?
En las guías del año 2004 se evaluó si un nivel de Hb =10,5 g/L debería ser el umbral para el inicio del tratamiento, mientras que en las guías actualizadas se evalúa si se puede confirmar que una concentración de Hb entre 9 y 11 g/dL es el intervalo estándar para el inicio del tratamiento. En las guías del año 2004 se evaluó si un nivel de Hb =10,5 g/L debería ser el umbral para el inicio del tratamiento, mientras que en las guías actualizadas se evalúa si se puede confirmar que una concentración de Hb entre 9 y 11 g/dL es el intervalo estándar para el inicio del tratamiento.
8. Preguntas formuladas para el desarrollo de las guías en pacientes anémicos con cáncer (cont.) ¿Dosis iniciales más altas de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis permiten obtener mayores tasas de respuesta?
¿Los parámetros basales de los pacientes impactan en la respuesta a las proteínas estimuladoras de la eritropoyesis?
¿Las proteínas estimuladoras de la eritropoyesis pueden ser utilizadas de manera profiláctica para prevenir la anemia?
¿Puede utilizarse dosis fijas de las proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en lugar de dosis por peso?
¿Se puede producir aplasia pura de células rojas (PRCA) tras el tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis?
¿El riesgo de accidentes tromboembólicos e hipertensión aumenta en los pacientes en tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis?
¿La administración de suplementos de hierro por vía oral o intravenosa aumenta la tasa de respuesta a las proteínas estimuladoras de la eritropoyesis?
En las guías actualizadas se ha sumado una nueva pregunta con respecto a si la administración de suplementos de hierro por vía oral o intravenosa aumenta la tasa de respuesta a las proteínas estimuladoras de la eritropoyesis. En las guías actualizadas se ha sumado una nueva pregunta con respecto a si la administración de suplementos de hierro por vía oral o intravenosa aumenta la tasa de respuesta a las proteínas estimuladoras de la eritropoyesis.
9. Metodología de las guías de la EORTC Búsqueda bibliográfica
Bases de datos de Medline y Pre-Medline mediante búsqueda electrónica
Abstracts de congresos internacionales clave mediante búsqueda manual
El conjunto de datos incluye estudios identificados según
la búsqueda original de datos (publicados entre 1996 y 2003)
una búsqueda actualizada (publicados entre 2003 y 2005)
Se aplicaron niveles y grados de evidencia definidos por ASCO para señalar la calidad y la cantidad de evidencia Los términos de búsqueda se utilizaron para extraer registros limitados a estudios clínicos con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes anémicos con cáncer o neoplasias linfoproliferativos en ?18 años.
Además de búsquedas en Medline, bases anteriores a Medline y búsqueda de resúmenes de congresos, se invitó a fabricantes de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis (Amgen, F. Hoffmann-La Roche Ltd, y Ortho Biotech, una división de Janssen-Cilag) a enviar artículos aceptados para publicación (a noviembre de 2005), pero todavía no publicados. También se incluyeron abstracts y trabajos publicados después de esa fecha límite pero que fueron considerados de gran relevancia para esta actualización. Los términos de búsqueda se utilizaron para extraer registros limitados a estudios clínicos con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes anémicos con cáncer o neoplasias linfoproliferativos en ?18 años.
Además de búsquedas en Medline, bases anteriores a Medline y búsqueda de resúmenes de congresos, se invitó a fabricantes de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis (Amgen, F. Hoffmann-La Roche Ltd, y Ortho Biotech, una división de Janssen-Cilag) a enviar artículos aceptados para publicación (a noviembre de 2005), pero todavía no publicados. También se incluyeron abstracts y trabajos publicados después de esa fecha límite pero que fueron considerados de gran relevancia para esta actualización.
10. Estudios relevantes identificados Estudios publicados
Se identificaron 78 estudios relevantes en la búsqueda original (publicados entre 1996 y 2003)
Se identificaron otros 43 estudios en la búsqueda actualizada (publicados entre 2003 y 2005)
Abstracts
Se identificaron 50 estudios relevantes en la búsqueda original
Se identificaron otros 78 estudios en la búsqueda actualizada (incluyendo ASH 2005)
Criterios de exclusión
Artículos de revisión, estudios in vitro, estudios no publicados en inglés
pacientes <18 años, pacientes sin diagnóstico de cáncer o con diagnóstico de síndrome mielodisplásico
11. Niveles de evidencia1
12. Grados de recomendación1 El Grupo de trabajo de la EORTC revisó la literatura incluida en las búsquedas y pautó los niveles de evidencia para cada una de las preguntas; la evidencia se definió según sirviera de aval o fuera contradictoria. Eso permitió establecer grados para las recomendaciones a formular, basadas en definiciones de ASCO, sobre el uso de las proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes anémicos con cáncer. El Grupo de trabajo de la EORTC revisó la literatura incluida en las búsquedas y pautó los niveles de evidencia para cada una de las preguntas; la evidencia se definió según sirviera de aval o fuera contradictoria. Eso permitió establecer grados para las recomendaciones a formular, basadas en definiciones de ASCO, sobre el uso de las proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes anémicos con cáncer.
13. Beneficios terapéuticos del tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis Los dos objetivos principales del tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis son mejorar la calidad de vida (QOL) y la prevención de las transfusiones de glóbulos rojos (grado A)
La calidad de vida mejora significativamente con el tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en
pacientes con anemia inducida por quimioterapia o anemia relacionada con una enfermedad crónica (grado A)
prevención de la anemia inducida por la quimioterapia o la radioterapia (grado C)
El tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis reduce los requerimientos de transfusiones de glóbulos rojos (grado A)
14. Inicio del tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis El tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis se debe iniciar con niveles de Hb de 9 a 11g/dl, en función de la sintomatología de la anemia
pacientes tratados con quimioterapia/radioterapia (grado A)
en pacientes que no reciben quimioterapia/radioterapia (grado B)
Se puede considerar el uso de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes asintomáticos anémicos con un nivel de Hb ?11,9 g/dl para prevenir una posterior disminución de los niveles de Hb (grado B)
considerar factores individuales y la duración y el tipo de quimioterapia planificada
No se recomienda el uso profiláctico de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes con niveles normales de Hb al inicio del tratamiento (grado A)
ni para prevenir la anemia después de quimioterapia o radioterapia
ni para mejorar los resultados del tratamiento En las guías de 2004 se recomendaba que el uso de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis posiblemente se pudiera considerar en pacientes asintomáticos anémicos con un nivel de Hb de 9 a 11 g/dl para prevenir un deterioro futuro de los niveles de Hb.
Sin embargo, en estudios de intervención temprana en los que participaron pacientes cuyos niveles de Hb habían caído apenas por debajo de 12 g/dl quedó demostrado el beneficio de utilizar ese abordaje en términos de respuesta hematológica, lo cual reduce la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos y mejora la calidad de vida.
Por lo tanto, esa recomendación se actualizó en las directrices del año 2006 para informar que se puede considerar el uso de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes asintomáticos anémicos con un nivel de Hb ?11,9 g/dl (grado B).En las guías de 2004 se recomendaba que el uso de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis posiblemente se pudiera considerar en pacientes asintomáticos anémicos con un nivel de Hb de 9 a 11 g/dl para prevenir un deterioro futuro de los niveles de Hb.
Sin embargo, en estudios de intervención temprana en los que participaron pacientes cuyos niveles de Hb habían caído apenas por debajo de 12 g/dl quedó demostrado el beneficio de utilizar ese abordaje en términos de respuesta hematológica, lo cual reduce la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos y mejora la calidad de vida.
Por lo tanto, esa recomendación se actualizó en las directrices del año 2006 para informar que se puede considerar el uso de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes asintomáticos anémicos con un nivel de Hb ?11,9 g/dl (grado B).
15. Niveles diana del tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis El valor a alcanzar de Hb debe ser de 12 a 13 g/dl (grado B)
Se debe continuar con el tratamiento hasta que se alcance el nivel diana y el paciente muestre una mejora de los síntomas
En aquellos pacientes que alcancen el nivel de Hb diana, el tratamiento se deberá individualizar con aumentos de los intervalos de dosis o ajuste a la menor dosis efectiva de mantenimiento
16. Algoritmo de dosificación recomendado por la EORTC para las proteínas estimuladoras de la eritropoyesis PEE (proteínas estimulantes de la eritropoyesis)PEE (proteínas estimulantes de la eritropoyesis)
17. Dosis de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis para un tratamiento efectivo de la anemia Se pueden usar dosis fijas de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis para tratar pacientes con anemia inducida por quimioterapia
dentro de límites razonables de peso corporal (grado A)
se deben ajustar las dosis de mantenimiento a las dosis eficaces más bajas (grado C)
No se recomienda el uso de dosis iniciales más altas de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis (grado B)
La evidencia disponible es limitada para sugerir que dosis iniciales más altas que las utilizadas en la práctica clínica habitual vayan a producir respuestas hematológicas más altas
En general no se recomienda escalar la dosis en pacientes que no responden (grado B)
No existe evidencia de que escalar la dosis sea beneficioso en comparación con el mantenimiento del tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis durante un período más prolongado a la dosis inicial
18. Menor frecuencia de dosificación con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis Existe evidencia de que el tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis puede tener una frecuencia menor a tres veces por semana.
Los regímenes de dosificación menos frecuente son posibles con darbepoetin alfa debido a un vida media prolongada en comparación con rHuEPO.
Se ha demostrado que la pauta con darbepoetin alfa cada tres semanas es eficaz en dos estudios de Nivel I,1, 2 lo que llevó a una recomendación de grado A en este esquema. En cuanto a los esquemas de dosificación cada 2 semanas o cada 4 semanas con darbepoetin alfa, la evidencia es menos robusta, lo que llevó a una recomendación de grado C para esos esquemas. Hace poco se publicaron datos más recientes con el régimen de dosificación cada 2 semanas,3 pero ese estudio se publicó fuera de la fecha límite establecida para la inclusión en las guías actualizadas.
Canon JL y cols. J Natl Cancer Inst 2006;98:273-84
Taylor K y cols. Blood 2005;106(11):A3556
Glaspy J y cols. J Clin Oncol 2006;24:2290-7Existe evidencia de que el tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis puede tener una frecuencia menor a tres veces por semana.
Los regímenes de dosificación menos frecuente son posibles con darbepoetin alfa debido a un vida media prolongada en comparación con rHuEPO.
Se ha demostrado que la pauta con darbepoetin alfa cada tres semanas es eficaz en dos estudios de Nivel I,1, 2 lo que llevó a una recomendación de grado A en este esquema. En cuanto a los esquemas de dosificación cada 2 semanas o cada 4 semanas con darbepoetin alfa, la evidencia es menos robusta, lo que llevó a una recomendación de grado C para esos esquemas. Hace poco se publicaron datos más recientes con el régimen de dosificación cada 2 semanas,3 pero ese estudio se publicó fuera de la fecha límite establecida para la inclusión en las guías actualizadas.
Canon JL y cols. J Natl Cancer Inst 2006;98:273-84
Taylor K y cols. Blood 2005;106(11):A3556
Glaspy J y cols. J Clin Oncol 2006;24:2290-7
19. Factores de predicción de respuesta No existen factores de predicción de respuesta a las proteínas estimuladoras de la eritropoyesis que se puedan utilizar de forma sistemática en la práctica clínica habitual si se descarta una deficiencia funcional de hierro o vitaminas
un nivel sérico bajo de EPO (en especial en las neoplasias hematológicos) es el único factor predictivo de importancia
los valores se deben interpretar en relación con el grado de anemia presente (grado B)
es necesario realizar más estudios para definir el valor de la hepcidina, la proteína C reactiva y otros
20. Sumplemento de hierro en el tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis En la actualización se incluye un nuevo aspecto del tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis : ¿la administración de suplementos de hierro aumenta la tasa de respuesta?
no existe evidencia que avale la administración de hierro por vía oral (grado B)
existe cierta evidencia de una mejora en la respuesta con la administración de hierro por vía intravenosa (nivel de evidencia II; grado B)
se necesitan más estudios para confirmar y establecer los regímenes de dosificación En algunos estudios se ha demostrado los efectos beneficiosos de la administración de suplementos de hierro por vía intravenosa en pacientes tratados con rHuEPO por anemia inducida por la quimioterapia en comparación con el hierro administrado por vía oral o la ausencia de administración de suplementos de hierro; los pacientes que no respondían al tratamiento con rHuEPO presentaron mejores tasas de respuesta tras la administración de hierro por vía intravenosa. 1, 2, 3
Aún no se han definido con claridad las dosis y pautas de administración de los suplementos de hierro, pero se están explorando en estudios clínicos y se incluirán en la siguiente actualización de las guías.
Auerbach M y cols.J Clin Oncol 2004;22:1301-7
Henry DH y cols.Blood 2004;104(11):abstract 3696
Katodritou E y cols. Presentado en EHA 2005En algunos estudios se ha demostrado los efectos beneficiosos de la administración de suplementos de hierro por vía intravenosa en pacientes tratados con rHuEPO por anemia inducida por la quimioterapia en comparación con el hierro administrado por vía oral o la ausencia de administración de suplementos de hierro; los pacientes que no respondían al tratamiento con rHuEPO presentaron mejores tasas de respuesta tras la administración de hierro por vía intravenosa. 1, 2, 3
Aún no se han definido con claridad las dosis y pautas de administración de los suplementos de hierro, pero se están explorando en estudios clínicos y se incluirán en la siguiente actualización de las guías.
Auerbach M y cols.J Clin Oncol 2004;22:1301-7
Henry DH y cols.Blood 2004;104(11):abstract 3696
Katodritou E y cols. Presentado en EHA 2005
21. Riesgos asociados con el tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis El temor a la aplasia pura de glóbulos rojos (PRCA) no debería conducir a interrumpir el uso de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes con cáncer (grado A)
Los pacientes con anemia inducida por quimioterapia tratados con una proteínas estimuladoras de la eritropoyesis tienen un riesgo ligeramente aumentado (aprox. 1,6 veces) de eventos tromboembólicos (grado A) y de hipertensión (grado B)
De un total de 4.851 pacientes con cáncer tratados con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis incluidos en las búsquedas original y actualizada, se detectaron anticuerpos antieritropoyéticos en dos pacientes con anemia inducida por quimioterapia 1 y en nueve pacientes con enfermedad renal crónica 2, y no se notificaron casos de aplasia pura de glóbulos rojos (PRCA).
En un metaanálisis sobre los efectos adversos del tratamiento con eritropoyetina realizado por Bohlius et al., 3 en el que se incluyeron datos de 35 estudios, se concluyó que el tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis aumenta el riesgo de trombosis o complicaciones relacionadas. El riesgo aumentado de eventos tromboembólicos podría estar relacionado con diversos factores, incluido el nivel de Hb alcanzado y la velocidad del aumento de la Hb.
NOTA: Lo anterior se basa en las directrices de la EORTC y es posible que se lo someta a revisión.
Katsumata N y cols.Eur J Cancer Suppl 2005;3(2):374 (resumen 1298)
Carson KR y cols.Blood 2005;106(11):A 2261
Bohlius J y cols.J Natl Cancer Inst 2005;97:489-98 De un total de 4.851 pacientes con cáncer tratados con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis incluidos en las búsquedas original y actualizada, se detectaron anticuerpos antieritropoyéticos en dos pacientes con anemia inducida por quimioterapia 1 y en nueve pacientes con enfermedad renal crónica 2, y no se notificaron casos de aplasia pura de glóbulos rojos (PRCA).
En un metaanálisis sobre los efectos adversos del tratamiento con eritropoyetina realizado por Bohlius et al., 3 en el que se incluyeron datos de 35 estudios, se concluyó que el tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis aumenta el riesgo de trombosis o complicaciones relacionadas. El riesgo aumentado de eventos tromboembólicos podría estar relacionado con diversos factores, incluido el nivel de Hb alcanzado y la velocidad del aumento de la Hb.
NOTA: Lo anterior se basa en las directrices de la EORTC y es posible que se lo someta a revisión.
Katsumata N y cols.Eur J Cancer Suppl 2005;3(2):374 (resumen 1298)
Carson KR y cols.Blood 2005;106(11):A 2261
Bohlius J y cols.J Natl Cancer Inst 2005;97:489-98
22. Áreas que requieren mayor investigación No existe evidencia suficiente para formular una conclusión respecto del impacto positivo o negativo del tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en la supervivencia o la respuesta al tratamiento (grado A)
No se recomienda un aumento de la dosis de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes sin respuesta debido a la falta de evidencia razonable
Existe evidencia de mejora de la respuesta con la administración de suplementos de hierro por vía intravenosa (grado B). Sin embargo, las dosis y pautas para la administración de hierro por esa vía todavía no se han definido con claridad
La evidencia respecto a que las características basales del paciente influyen en la respuesta a las proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes con anemia inducida por quimioterapia es contradictoria según los distintos estudios De la búsqueda actualizada no surge evidencia suficiente (de Nivel I o II) de que el tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis mejore la supervivencia y los datos de dos estudios de Nivel I sugieren que el tratamiento con epoetina podría traducirse en una menor supervivencia.
Si bien en algunos estudios se ha demostrado que los aumentos de la dosis en pacientes sin respuesta pueden llevar a una mejora de las tasas de repuesta, ninguno de esos estudios abordó la cuestión con un diseño prospectivo y aleatorizado, de modo que toda conclusión deberá considerarse preliminar (grado B).
Los estudios finalizados y presentados recientemente están formados por los estudios NIFe y AIM3 (presentados en ASH 2006). Para más inforamción consultar la última evidencia disponible en dicho campo.
Es necesario realizar más estudios para investigar el valor de la hepcidina, la proteína C reactiva y otras mediciones como factores de predicciónDe la búsqueda actualizada no surge evidencia suficiente (de Nivel I o II) de que el tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis mejore la supervivencia y los datos de dos estudios de Nivel I sugieren que el tratamiento con epoetina podría traducirse en una menor supervivencia.
Si bien en algunos estudios se ha demostrado que los aumentos de la dosis en pacientes sin respuesta pueden llevar a una mejora de las tasas de repuesta, ninguno de esos estudios abordó la cuestión con un diseño prospectivo y aleatorizado, de modo que toda conclusión deberá considerarse preliminar (grado B).
Los estudios finalizados y presentados recientemente están formados por los estudios NIFe y AIM3 (presentados en ASH 2006). Para más inforamción consultar la última evidencia disponible en dicho campo.
Es necesario realizar más estudios para investigar el valor de la hepcidina, la proteína C reactiva y otras mediciones como factores de predicción
23. Resumen de las recomendaciones de la EORTC Los dos objetivos principales del tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis son mejorar la calidad de vida y evitar las transfusiones
El tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis debería iniciarse cuando el nivel de Hb es de 9–11g/dl, en función de la sintomatología de la anemia
Se puede considerar el tratamiento con proteínas estimuladoras de la eritropoyesis en pacientes asintomáticos anémicos con un nivel de Hb ?11,9 g/dl (intervención temprana)
El valor de concentración de Hb diana que hay que conseguir es de 12-13 g/dl
Un régimen de dosificación de proteínas estimuladoras de la eritropoyesis de frecuencia inferior a tres veces por semana es posible en pacientes con anemia inducida por quimioterapia (una vez por semana y cada 3 semanas con darbepoetin alfa)
Existe evidencia de mejora en la respuesta con hierro administrado por vía intravenosa
25. Incidencia y severidad de la anemia relacionada con el cáncer según el tipo de tumor (ECAS) La Encuesta Europea sobre Anemia relacionada con el Cáncer (European Cancer Anaemia Survey, ECAS) se llevó a cabo para evaluar de forma prospectiva la prevalencia, incidencia y tratamiento de la anemia (Hb <12,0 g/dl) en pacientes europeos con cáncer (N=15367) a lo largo de 6 meses de seguimiento. 1
La prevalencia de anemia al momento del ingreso fue 39,3% (Hb <10,0 g/dl, 10%), y 67,0% durante la encuesta (Hb <10,0 g/dl, 39,3%). Los niveles bajos de Hb muestran una correlación significativa con un mal estado general. La incidencia de anemia fue 53,7% (hemoglobina <10,0 g/dl, 15,2%).
1. Ludwig H y cols. Eur J Cancer 2004;40:2293-2306La Encuesta Europea sobre Anemia relacionada con el Cáncer (European Cancer Anaemia Survey, ECAS) se llevó a cabo para evaluar de forma prospectiva la prevalencia, incidencia y tratamiento de la anemia (Hb <12,0 g/dl) en pacientes europeos con cáncer (N=15367) a lo largo de 6 meses de seguimiento. 1
La prevalencia de anemia al momento del ingreso fue 39,3% (Hb <10,0 g/dl, 10%), y 67,0% durante la encuesta (Hb <10,0 g/dl, 39,3%). Los niveles bajos de Hb muestran una correlación significativa con un mal estado general. La incidencia de anemia fue 53,7% (hemoglobina <10,0 g/dl, 15,2%).
1. Ludwig H y cols. Eur J Cancer 2004;40:2293-2306
26. ¿Cómo se trata la anemia en Europa? La figura muestra cómo se trató a los pacientes con anemia que participaron de la ECAS. EL nivel promedio de hemoglobina para iniciar el tratamiento de la anemia fue 9,7 g/dl. 1
1. Ludwig H y cols. Eur J Cancer 2004;40:2293-2306
La figura muestra cómo se trató a los pacientes con anemia que participaron de la ECAS. EL nivel promedio de hemoglobina para iniciar el tratamiento de la anemia fue 9,7 g/dl. 1
1. Ludwig H y cols. Eur J Cancer 2004;40:2293-2306
27. El tratamiento con darbepoetin alfa mejoró la calidad de vida de los pacientes con anemia inducida por la quimioterapia Después del tratamiento con darbepoetin alfa:
La mejora de los niveles de Hb mostró una asociación significativa con la disminución de la fatiga
La mejora de la fatiga mostró una asociación significativa con mejoras en la calidad de vida funcional, física y emocional, la depresión y la ansiedad En este estudio, del que participaron 344 pacientes anémicos tratados con quimioterapia y darbepoetin alfa o placebo, se evaluó el efecto del nivel de Hb en la fatiga y se examinó la relación entre la mejora en la fatiga y la calidad de vida relacionada con la salud. 1
La mejora de los niveles de Hb mostró una asociación significativa (p< 0,001) con la mejora de la fatiga. El cambio medio en la puntuación media para Fatiga en la Evaluación Funcional del Tratamiento contra el Cáncer (Functional Assessment of Cancer Therapy, FACT) fue 5,9 puntos mayor cuando la Hb mejora >2 g/dl en comparación con un descenso.
Los pacientes que experimentaron una mejora clínicamente significativa en la fatiga informaron mejoras significativamente mayores (p< 0,001) en las subescalas de Calidad de vida funcional, física, emocional, general y de Anemia de la FACT y en las puntuaciones de depresión y ansiedad del Inventario Breve de Síntomas (Brief Symptom Inventory).
1. Littlewood TJ y cols. J Pain Symptom Management 2006;31:317-25En este estudio, del que participaron 344 pacientes anémicos tratados con quimioterapia y darbepoetin alfa o placebo, se evaluó el efecto del nivel de Hb en la fatiga y se examinó la relación entre la mejora en la fatiga y la calidad de vida relacionada con la salud. 1
La mejora de los niveles de Hb mostró una asociación significativa (p< 0,001) con la mejora de la fatiga. El cambio medio en la puntuación media para Fatiga en la Evaluación Funcional del Tratamiento contra el Cáncer (Functional Assessment of Cancer Therapy, FACT) fue 5,9 puntos mayor cuando la Hb mejora >2 g/dl en comparación con un descenso.
Los pacientes que experimentaron una mejora clínicamente significativa en la fatiga informaron mejoras significativamente mayores (p< 0,001) en las subescalas de Calidad de vida funcional, física, emocional, general y de Anemia de la FACT y en las puntuaciones de depresión y ansiedad del Inventario Breve de Síntomas (Brief Symptom Inventory).
1. Littlewood TJ y cols. J Pain Symptom Management 2006;31:317-25
28. Darbepoetin alfa: Dosificación cada 3 semanas en pacientes con anemia inducida por la quimioterapia Darbepoetin alfa 500 ?g cada tres semanas mostró la misma eficacia que darbepoetin alfa 2,25 ?g/kg una vez por semana En este estudio europeo de fase III multicéntrico, de diseño aleatorio, doble ciego, doble enmascarado, con control activo llevado a cabo en 705 pacientes anémicos (Hb <11 g/dl) con cáncer tratados con quimioterapia fueron asignados de forma aleatoria a recibir tratamiento con darbepoetin alfa cada 3 semanas (dosis de 500 mg) o 1 vez por semana (dosis de 2,25 mg/kg) durante 15 semanas. 1
Hubo menos pacientes en el grupo de dosificación cada 3 semanas en comparación con en el grupo de dosificación semanal que recibieron transfusiones sanguíneas a partir de la semana 5 hasta el final de la fase de tratamiento (estimaciones no ajustadas de Kaplan-Meier = 23% frente a 30%, diferencia = -6,8%; IC 95% = -13,6 a 0,1). Los porcentajes de pacientes que alcanzaron el valor deseado del nivel de hemoglobina (?11 g/dl) fueron 84% (cada 3 semanas) y 77% (una vez por semana).
1. Canon JL y cols. J Natl Cancer Inst 2006;93:273-94En este estudio europeo de fase III multicéntrico, de diseño aleatorio, doble ciego, doble enmascarado, con control activo llevado a cabo en 705 pacientes anémicos (Hb <11 g/dl) con cáncer tratados con quimioterapia fueron asignados de forma aleatoria a recibir tratamiento con darbepoetin alfa cada 3 semanas (dosis de 500 mg) o 1 vez por semana (dosis de 2,25 mg/kg) durante 15 semanas. 1
Hubo menos pacientes en el grupo de dosificación cada 3 semanas en comparación con en el grupo de dosificación semanal que recibieron transfusiones sanguíneas a partir de la semana 5 hasta el final de la fase de tratamiento (estimaciones no ajustadas de Kaplan-Meier = 23% frente a 30%, diferencia = -6,8%; IC 95% = -13,6 a 0,1). Los porcentajes de pacientes que alcanzaron el valor deseado del nivel de hemoglobina (?11 g/dl) fueron 84% (cada 3 semanas) y 77% (una vez por semana).
1. Canon JL y cols. J Natl Cancer Inst 2006;93:273-94
