Unidad Temática IX. La marcha.

1. Unidad Temática IX. La marcha. AUTOR: Miguel Rivas Salcedo Téc. Medio Superior de Terapia Física y Rehabilitación

2. Objetivos: • Explicar los grupos musculares que intervienen en la marcha normal, con la finalidad de establecer un adecuado programa de entrenamiento. • Identificar las marchas patológicas, diferenciándolas de las marchas fisiológicas o debidas a condiciones geosociales del individuo. • Conocer y dominar las fases de la rehabilitación de la marcha.

3. Todo niño tiene las condiciones creadas para la bipedestación, aproximadamente a los 9-12 meses de vida, siempre que su desarrollo motor sea normal, y podrá caminar, entre los 12-15 meses, pues es en ese momento cuando comienza la etapa de coordinación para producir la marcha normal, la que sufre diferentes transformaciones. Existen autores que plantean que la misma alcanza su perfeccionamiento a los 7 años de vida. En consecuencia se puede afirmar, que la marcha necesita de un desarrollo motor determinado, pero también es preciso que el desarrollo psíquico haya evolucionado paralelo al primero.

4. Si estudiamos la marcha a partir de la biomecánica, podemos asegurar que es uno de los eventos más complicados de la vida del hombre, puesto que se ponen en función muchos grupos musculares, varias articulaciones y sobre todo una actividad muy compleja del Sistema Nervioso Central. La coordinación no alcanza su madurez, hasta los 15 años de vida, pero la misma se manifiesta en las distintas etapas de forma tal que es la reguladora y controladora de dicha actividad. En el caso de la bipedestación, sucede exactamente igual, la acción de los estímulos hacen que el niño intente pararse en sus dos pies, pero el control y la regulación para lograr larga estadía, depende directamente del proceso evolutivo del Sistema Nervioso Central.

5. La bipedestación es muy importante para la marcha, pero el ejecutar el primer paso es aún más importante, porque es en ese momento cuando el niño manifiesta su verdadera disposición para la marcha, la cual no será la definitiva, puesto que la misma responde a la facilidad de mantener un equilibrio estable, y si nos detenemos a observar un niño al dar sus primeros pasos, veremos que camina con las piernas ligeramente abiertas, las puntas de los pies dirigidas hacia fuera, con rotación de caderas y muy inclinado hacia atrás.

6. El equilibrio general del cuerpo es muy importante para la marcha, es preciso poner atención en esto porque, si se marcha permanentemente con una actitud incorrecta, este niño en el futuro ha de sufrir desviaciones en la columna vertebral, recordemos que cada segmento corporal adopta un equilibrio individual y que este equilibrio individual influye en el equilibrio general, pero si un segmento corporal adopta una posición incorrecta y la misma perdura, entonces se desarrolla un reflejo inadecuado que puede perpetuarse.

7. Fases del patrón normal de la marcha. Hay dos fases básicas en el ciclo completo de un paso Balanceo Apoyo completo Porción del paso que no sostiene peso Período de sostén del peso

8. En la investigación sobre la marcha, se han creado una serie de subdivisiones para el estudio detallado de ambas fases Choque del talón Fase I Grupos musculares que intervienen • Extensores de la rodilla. • Flexores de la cadera. • Flexores y extensores de la rodilla. • Dorsiflexores del tobillo. • Evertores del pie

9. Apoyo medio Fase II Grupos musculares que intervienen • Abd. y Add. de la cadera. • Rotadores internos de la cadera. • Flexores plantares del tobillo.

10. Fase III Empuje Grupos musculares que intervienen • Dorsiflexores plantares del tobillo. • Extensores de cadera y rodilla. • Abductores, extensores y flexores de la cadera.

11. Balanceo medio Fase IV Grupos musculares que intervienen • Flexores de cadera y rodilla. • Dorsiflexores del tobillo. • Rotadores internos de la cadera. • Evertores del pie. • Extensores dorsales de la cadera

12. Elementos del patrón normal de la marcha Movimientos finos Movimientos groseros Alineamiento

13. Alineamiento Cabeza erguida Hombros nivelados Tronco vertical

14. Los brazos se balancean recíprocamente y con igual amplitud a la velocidad normal de marcha. • Los pasos tienen la misma longitud e igual tiempo de duración. • El cuerpo sufre oscilaciones verticales definidas y que tienen igual tiempo. Movimientos groseros

15. Movimientos finos A nivel de la pelvis • Rotación transversa: Es una rotación interna que se produce del final del empuje al apoyo medio y rotación externa del apoyo medio al empuje. • Rotación anteroposterior: La inclinación anterior de la pelvis se mantiene durante todo el ciclo. El grado máximo de rotación anterior se observa antes del choque del talón y el mínimo antes del apoyo medio (amplitud de 3-5 grados). • Balanceo lateral: Es máximo del lado de la pierna que avanza a la mitad del paso. • Desplazamiento lateral: Es máximo en el apoyo medio en la pierna que sostiene el cuerpo.

16. Movimientos finos A nivel de la pierna • La pierna gira ligeramente hacia adentro junto con la cadera y la rodilla durante el balanceo y el choque del talón para terminar antes del apoyo medio, seguido de rotación externa que se continúa hasta el empuje.

17. A nivel de la rodilla Movimientos finos • Las rodillas en el ciclo siempre tienen dos movimientos alternos: Flexión y extensión. • Extensión de la rodilla en el choque del talón. • Ligera flexión después del choque del talón (que continúa hasta el apoyo medio). • Extensión después del apoyo medio. • Flexión durante el empuje y el balanceo.

18. Movimientos finos A nivel de tobillos • Giran hacia delante en un arco cuyo radio está formado por el talón en el choque del mismo y cuyo centro está en la parte delantera del pie en el empuje. • Hay dorsiflexión máxima al final de la fase del apoyo y flexión plantar máxima al final del empuje.

19. Componentes principales de la marcha Locomoción Equilibrio Es la capacidad de adoptar la posición vertical y de mantener la estabilidad Es la capacidad para iniciar y mantener un paso rítmico Estos componentes de la marcha son diferentes pero están interrelacionados

20. Marcha Patológica. • Existen varias causas que dan origen a la marcha patológica: • Las estructuras donde se destacan segmentos corporales asimétricos por diferentes longitudes de los huesos. • Los trastornos patológicos de articulaciones y del tejido blando. • Contracturas musculares y trastornos neuromusculares, que pueden ser originados por deficiencias en el Sistema Nervioso Central o Periférico.

21. Tipos de Marchas Patológicas. Algunos ejemplos. Características. • Marcha Espástica • Lesiones medulares. • Hemipléjicos capsulares. Características El miembro afectado parece ser más largo, hay apoyo e inclinación sobre el miembro indemne. Dificultad para ejecutar la triple flexión. Hay lateralización, siendo un mecanismo de defensa la marcha de guadaña, apoyando el borde externo y la punta del pie, desplazando el centro de gravedad hacia el lado sano.

22. Marcha Parética • Lesión del nervio periférico ciático. • Lesión de la motoneurona del asta anterior de la médula espinal. • Poliomielitis. • Guillain-Barré. Características Se arrastra el pie sano, mira al suelo, eleva de forma exagerada la rodilla para evitar que la punta del pie toque el piso, dejándolo caer de golpe.

23. Marcha Atáxica o Tabética • Síndrome cerebeloso. • Tabes dorsal. Características Se caracteriza porque es inestable, con base de sustentación amplia, realiza movimientos laterales y efectúa marcha en zigzag, de modo que en cada paso, la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Existe trastorno de la sensibilidad, el paciente mira constantemente al piso, los ojos son las muletas.

24. Marcha Cerebelosa • Síndrome cerebeloso. Características Ambula aumentando la base de sustentación, piernas y brazos en abducción y desvía lateralmente su cuerpo hacia el lado donde se encuentra la lesión (lateropulsión que eleva la rodilla y da pasos en forma asimétrica). Es un deambular vacilante, con una base de sustentación amplia, como lo que se puede apreciar en una persona ebria.

25. Marcha Parapléjica Lesiones medulares. Características Cuando la lesión se encuentra en D2 y hasta L1, marcha pendular trípode. Si la lesión se encuentra entre las vértebras L1 y L5 marcha paso a paso, pero no es normal desde el punto de vista fisiológico. Inferior a L5 marcha a cuatro pasos con discreta toma del tobillo.

26. Marcha equina o "steppage". Polineuritis. Algunas lesiones medulares. Características Debido a una imposibilidad de efectuar la flexión dorsal del pie por parálisis de los músculos peroneos, la persona debe levantar más la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego éste se apoya primero en la punta y luego en la planta. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage).

27. Marcha del hemipléjico Hemiplejias. Características Se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad inferior del lado pléjico haciendo un semicírculo arrastrando el borde externo y la punta del pie; su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, por delante del tronco, están en semiflexión y pronación.

28. Marcha parkinsoniana Enfermedad de Parkinson. Características Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flexionada hacia adelante, con riesgo de perder la estabilidad, y ausencia de braceo.

29. Factores que influyen en la marcha patológica: • Enfermedades del Sistema Nervioso Central. • Enfermedades metabólicas. • Traumatismos craneales. • Ausencia parcial o total de miembros. • Asimetría esquelética (acortamiento o discrepancia). • Afecciones del SOMA.

30. Marcha Funcional. • Es un patrón de marcha en el que el paciente puede desplazarse con: • La mayor economía de esfuerzo. • Conservando rasgos estéticos. • Acorde con su patología, secuelas y características.

31. Exploración y examen de la marcha. Técnica. Variante I. • Paciente desprovisto de ropa y calzado. • Se debe observar al paciente de frente, delado y de espalda. • Orientarlo que realice una marcha en todas las direcciones.

32. Aspectos fundamentales a observar: • Facilidad de desplazamiento obstaculizado o no por pérdida de equilibrio. • Presencia de rigidez o espasticidad. • Determinar si existe simetría en los movimientos. • Observar la amplitud y el ritmo de los desplazamientos verticales y laterales del cuerpo. • Se medirá la longitud de los pasos. • Anchura de la base de sustentación. • Se observarán los movimientos de cadera, rodilla y tobillo. Eneste último durante el apoyo se observa la flexión y en elimpulso la extensión para preparar el paso siguiente. • Se observarán los movimientos de cabeza, miembros superiores, cintura escapular, columna vertebral, cintura pélvica, rodillas, tobillos y pies.

33. Tabla 1 Examen de la postura y de la marcha.Variante II. Postura Postura de la cabeza, de las extremidades y del tronco Bipedestación con base espontánea Bipedestación con los pies juntos Marcha Inicio Longitud del paso Separación pie-suelo Balanceo de miembros superiores Marcha en "tandem" Maniobras especiales Maniobra de Romberg Maniobra del empujón Levantarse de una silla Examen articular, motor y sensitivo (decúbito) Movilización articular pasiva Masa muscular Tono Fuerza Movimientos del tronco (darse la vuelta) Reflejos profundos Maniobra talón-rodilla

34. Ambulación. • Antes de comenzar esta fase de la rehabilitación, es preciso entrenar al paciente en los siguientes aspectos: • Fortalecer tronco y miembros superiores, estos últimos con el fin de sustituir la función de sostén de las piernas o de servir para un apoyo adicional, cuando se utilizan muletas, bastones o burros para la marcha. • Entrenar el equilibrio, para lograr la mayor estabilidad posible cuando se produzca el entrenamiento de la ambulación, con el fin de proteger al paciente evitando las caídas.

35. Los objetivos de la ambulación son: • Corregir la postura. • Mantener el equilibrio. • Fortalecer el tronco. • Devolver al paciente poco a poco la posición de bipedestación. Entrenamiento de la marcha de acuerdo a su patología.

36. Elementos que contribuyen al entrenamiento de la marcha. • Elementos de apoyo externo. • Paralelas. • Muletas. • Bastones. • Burros. • En muchas ocasiones, el paciente debe utilizar uno de estos elementos de apoyo externo, como medio de garantizar su marcha después de sufrir las causas que originan trastornos en la locomoción.

37. Fases del entrenamiento en la Rehabilitación de la Marcha. • Primera fase o Preparatoria. • Mesa inclinada o basculante. ( se inicia por plano inclinado 30º-15 minutos hasta lograr plano vertical 90º-1 hora) • Bipedestación progresiva en paralelas. • Incorporación entre paralelas de una silla de ruedas (2 tandas, 10-15 repeticiones, descanso de 2΄, dependerá de enfermedad de base, edad y constitución física del paciente) • Al inicio con asistencia, pero sin usar las manos • Descargas de peso o transferencias de peso en el banquito (Se realiza corrección del Genus flexus o Recurbatum) frente al espejo. Corrección del Genus Flexus • Poner pie sano sobre el banquito • Mandar a flexionar el pie sano • Con la rodilla del técnico, bloquearle la del paciente (lado afecto).

38. Corrección del Recurbatum • Banco de cuádriceps invertido. • Patrones de iniciación de la marcha • Pie hacia delante, adentro, afuera y atrás • Se inicia con el pie sano y luego se realiza con el afecto • Siempre se acompañarán de braceo; flexiones, extensiones y lateralización del tronco. • Inicialmente con asistencia y luego solo. • Corrección de postura, estabilidad y equilibrio entre paralelas • se realiza con voz de mando • paciente parado con postura correcta y una buena base de sustentación y sujeto a las paralelas por el lado sano • No empujar, imprimir una fuerza en diferentes sentidos.

39. Segunda fase o de Re-educación de la marcha o de Coordinación Simple. • Patrones dinámicos de la marcha dentro de las paralelas. • Marcha de frente • Marcha hacia atrás • Marcha lateral • Rotaciones • Vueltas o giros * Combinar con ejercicios respiratorios • Patrones de coordinación dentro de las paralelas. • Se realizan conjuntamente con la anterior • Alternancia de miembros • Marcha de 4 puntos • Marcha de 3 puntos

40. Segunda fase o de Re-educación de la marcha o de Coordinación Simple. • Marcha con obstáculos dentro de las paralelas. • Marcha de frente • Marcha hacia atrás • Marcha lateral • Adiestramiento del apoyo auxiliar • (órtesis, bastones, muletas, andadores). • Reforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre • paralelas. • En el lesionado Medular, Guillain-Barré y el Amputado , se • realiza a partir de esta etapa: • Flexión del tronco • Elevación y balanceo de la pelvis • Abdominales

41. Tercera fase o de Coordinación Compleja. • Patrones dinámicos de la marcha fuera de las paralelas. • Patrones con cambio de ritmo y dirección. • Patrones dinámicos en terrenos lisos e irregulares • Patrones de coordinación fuera de las paralelas. • Se realizan conjuntamente con la anterior • Alternancia de miembros • Marcha de 4 puntos • Marcha de 3 puntos • Marcha con obstáculos fuera de las paralelas. • Marcha de frente • Marcha hacia atrás • Marcha lateral

42. Tercera fase o de Coordinación Compleja. • Subir y bajar escaleras • Se sube con el pie sano, seguido del afecto al mismo escalón • Se baja con el pie afecto. • Si usa bastón: un pie  bastón  el otro pie. • Realizar Semicuclillas en espalderas. • Reforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre • paralelas. • Corrección de coordinación entre apoyo auxiliar y miembro • de apoyo.

43. Cuarta fase o de Consolidación. • Patrones dinámicos de marcha por todo tipo de terreno. • Con o sin apoyo externo, usarlo en personas mayores de 60 años. • Ascender y descender planos inclinados. • Adiestramiento en caídas e incorporaciones. • Postura, equilibrio y estabilidad. • Reforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre • paralelas. • Reforzar la coordinación entre apoyo auxiliar y miembro • de apoyo.

44. Marcha del paciente con polineuritis periférica (marcha equina o "steppage"). Se muestra el momento que el paciente levanta la pierna y queda el pie caído al no responder los músculos peroneos. Marcha del paciente con polineuritis periférica (marcha equina o "steppage"). Se muestra el momento que el paciente apoya el pie: primero la punta y luego el talón.