KLINIČNI PREGLED OTROKA

1. KLINIČNI PREGLED OTROKA Pripravila: Suzana A. Žigon, dr. med. Specializantka FRM

2. Kako pristopiti ? • Otrok pride k zdravniku največkrat v spremstvu druge osebe • Velikokrat so celo večji otroci in najstniki izključeni iz pogovora • Otroku moramo dati priložnost, da sodeluje v pogovoru (zlasti,ko že začne hoditi v šolo; običajno zna že triletnik dokaj jasno opisati simptome, če ga vprašamo ) in mu dati občutek, da je varen v novem okolju, da nas zanima njegov problem in kar nam želi povedati • Otrok naj sedi nasproti nas ( manjši otroci v naročju odraslega ) • Predstavimo se direktno otroku in ostalim članom družine in se seznanimo s tem kdo otroka spremlja • Vprašanja postavljamo prijazno, ampak konkretno • Aktivno facilitiramo vključevanje otroka – povprašamo otroka ali je mati pravilno opisala določeno stvar ? • Jasno povemo, da bodo določena vprašanja namenjena direktno staršem • Vsem povemo, da bodo imeli možnost, da vprašajo, kar jih zanima

3. Kako pristopiti ? nadaljevanje • Pazljivo izbiramo besede • Izogibamo se terminov, ki stigmatizirajo • Raje govorimo o “drugih otrocih te starosti” kot o “normalnih otrocih te starosti” • O najstnikih starejših od 12 let ne govorimo kot o otrocih • Raje uporabljamo “ti” kot pa “on” • Majhni otroci nas pazljivo poslušajo tudi takrat, ko izgleda da se igrajo • Zavedati se moramo, da imajo besede zdravnika veliko moč in lahko odmevajo leta

4. Anamneza Klinična in razvojna anamneza sta temelj medicinske in rehabilitacijske diagnoze. Staršem lahko damo vprašalnike, ki jih izpolnijo pred pregledom. Identifikacija glavne težave lahko usmeri anamnezo in fizikalni pregled. Mnogo motenj v otroštvu je posledica prenatalnih in perinatalnih težav ( poznavanje teh lahko vodi fizikalni pregled in nadaljnje diagnostične postopke ).

5. Prenatalna anamneza ( zdravje matere med nosečnostjo in akutne bolezni, komplikacije,rezultati UZ –a,potek prejšnjih nosečnosti in izhod, ali je biološki oče vseh otrok isti ? ) • Anamneza o poteku poroda ( gestacijska starost, način poroda, porodna teža – centile,trajanje poroda in komplikacije ) • Neonatalna anamneza ( ocena po Apgarju: n=7-10 , vsaka posebna nega, težave s hranjenjem – sesanjem - požiranjem, način hranjenja, začetna rast, epizode cianoze ali respiratornih težav,napadi krčev,zlatenica, anemija … )

6. Medicinska-osebna anamneza ( kronične bolezni,hospitalizacije, terapevtski postopki, operacije, zdravila, alergije, podatki o cepljenjih ) Razvojna anamneza (starost ko so doseženi glavni mejniki razvoja -smejanje, sedenje, plazenje, hoja, govor, hranjenje, skrb zase…kažejo ali je motnja vezana primarno na neuromuskularni sistem ali pa obstajajo motnje tudi na drugih področjih in je potreben kompleksen rehabilitacijski program.

7. Razvojni mejniki Starost Mejniki 1 Dvig glavice, vokalizacija 3 Sledenje,smeh,dobra kontrola glave 5 Igra s stopali, ujame in grabi stvari • Sedenje ob opori 8 Sedenje brez opore,prisoten refleks ravnotežja, gleda objekte 9 Igra peek-a-boo, se sam usede, strah pred tujci, parachute refleks • Se postavlja pokonci, čeblja 12-14 Prve besede, shodi 18 Več posameznih besed, uporablja žlico, se sleče 24 Uporabja fraze z dvema besedama, meče stvari 30 Pozna celo ime, se obleče 36 Skače, vozi tricikel, se uči otroške pesmice 48 Skače, se igra z drugimi

8. Psihosocialna anamneza ( starost in zaposlitev staršev, s kom vse živi otrok, zadnji dogodki v družini – ločitev staršev, selitev, odnos s prijatelji v šoli in izven nje,odnos z starši in drugimi odraslimi, obšolske dejavnosti, prilagoditve v domačem okolju, podpora soseske Anamneza šolanja ( običajna ali posebna šola,leto šolanja, napredek v šoli, zadovoljstvo v šoli, posebne potrebe ali status otroka s posebnimi potrebami, vedenjske težave, menjava šole v zadnjem času

9. Družinska anamneza ( bratje,sestre, starši, bratranci : povprašati o razvojnih problemih, krčih, zgodnjih smrtih, ponavljajočih splavih, učnih težavah in motoričnem zaostanku; če sum na dedno bolezen – genetsko svetovanje

10. Fizikalni pregled otroka • Standardiziranega pristopa k fizikalnemu pregledu dojenčka in otroka ni • Pregled je prilagojen posameznemu otroku – glede na njegovo starost in stopnjo razvoja • Poznavanje razvojnih mejnikov je temeljno pri evaluaciji tako akutnih kot kroničnih bolezni • Majhnega otroka pregledujemo v prisotnosti staršev, pri adolescentih pa se ravnamo glede na situacijo • Zelo pomembno je razviti z otrokom določen odnos zaupanja, preden ga začnemo telesno pregledovati • Zlasti pri otrocih mlajših od 5 let ( pa tudi pri starejših ) je zelo pomembno opazovanje – ko vstopajo v ordinacijo, med jemanjem anamneze, pogovorom z otrokom, med igro – pazljivo opazujemo vsak otrokov gib in interakcijo – tako pridobimo veliko informacij, preden se sploh dotaknemo otroka • Otroci z razvojno starostjo višjo od 5 let so ponavadi že sposobni sodelovati pri telesnem pregledu, kot bi ga uporabili pri odrasli osebi • Sam telesni pregled otroka je zelo fleksibilen in ga prilagajamo situaciji ( mlajši sedijo v naročju staršev, starejše lahko pregledamo na preiskovalni mizi…) • Otroka je potrebno popolnoma sleči za pregled – slačenje zelo majhnih otrok je lahko zanje zelo stresno ( slečemo jih postopoma ); spoštovati je potrebno zadržanost in sramežljivost starejših otrok

11. Rast V razvoju otroka sta dva večja zagona rasti – v prvem letu in v obdobju adolescence. Pri rutinskih pregledih otrok merimo in ocenjujemo rastne parametre: • Višina • Teža • Obseg glave Splošna inspekcija • Splošen vtis o zunanjem videzu otroka, njegovem gibanju, abnormalnih fizičnih znakih – lahko pomaga pri prepoznavi pogostih sindromov ( Angelmanov sindrom, Hunterjev sindrom, Marfanov sindrom, Sindrom neurofibromatoze ).

13. Splošna inspekcija - nadaljevanje • Abnormalnosti obraza – pozicija in velikost sestavnih delov obraza ( ušesa, filtrum, oči, zg. in spod. čeljust …) • Oblika in simetrija glave in vratu ( plagiocefalija, tortikolis, Klippel-Feil Sy, Turner Sy … ) • Abnormalnosti prsnega koša ( npr. zvonast prsni koš pri spinalni mišični atrofiji tip I. ) • Genitalije ( veliki testisi pri fragilnem X Sy, majhen penis pri Prader-Willi Sy ) • Ekstremitete ( pseudohipertrofija meč pri Duchennovi mišični distrofiji, asimetrija telesa cerebralni paralizi s hemiplegijo …) • Ocena nohtov, las, neurokutanih lezij in drugih sprememb na koži ( cafe au lait – neurofibromatoza, bele privzdignjene eflorescence pri tuberozni sklerozi, vinsko rdeči hemangiomi v področju I. veje n. V. – Sturge – Weber Sy, poškodbe kože podplatov pri motnjah senzibilitete – poškodba hrbtenjače ali periferna nevropatija … )

14. Mišično – skeletni pregled • Opazovanje ( drža, simetrija telesa, gibanje ) • Palpacija ( koža; mišice - velikost,obseg,tonus; sklepi – občutljivost, oteklost, zadebelitve sinovije, toplota ) • Določitev obsega gibov v sklepih ( za vse velike sklepe ) • Ocena funkcije

15. Ocena kostnih in mišičnih elementov ter drže Višina ramen, položaj skapule, višina medenice Naročimo otroku, da se skloni naprej – ocena rebrne grbe – skolioza (infantilna, juvenilna, adolescentna : najpogostejša,nevromuskularna Iščemo znake drugih patologij hrbtenice : kifoza (kongenitalna, Scheuerman, nevromuskularna ); spondilolisteza Pregled hrbtenice in hrbta

18. Pregled spodnjih udov • Evaluacija obsega gibov v sklepih in torzijskih sil ( večina torzijskih deformacij se spontano popravi z otrokovo rastjo ) • Evaluacija stopala: sprednjega, srednjega in spodnjega dela - najpogostejša deformacija je metatarsus adductus – med. deviacija metatarzalnih kosti ( intrauterini položaj ploda ) – težo deformacije ocenimo glede na fleksibilnost ( blaga, zmerna, huda ) - pes planus – normalna varianta med 3 – 5 letom starosti, fleksibilno plosko stopalo ( ko stopi na prste se vzpostavi lok ) je lahko normalna varianta v odraslo dobo; lahko pa gre za rigidno in boleče stopalo z zmanjšano gibljivostjo v subtalarnem sklepu zaradi tarzalne združitve ( najp. sta prizadeta talokalkanealni ali kalkaneonavikularni sklep ); rigidno plosko stopalo tudi pri kongen. vertikalnem talusu ( lahko v sklopu myelodisplazije in artrogripoze ) - pes cavus : obokano stopalo – se ne zravna pod težo telesa – lahko normalna varianta ali v sklopu nevromuskularne motnje Charcot-Marie-Tooth ) - kongenitalni talipes equinovarus : spodnji del stopala v ekvinusu, rednji in spodnji v varusu skupaj z adduktusom sprednjega dela stopala • Pregled čevljev za oceno vzorca hoje

21. Myelodisplasia

23. Pregled kolena ( gibljivosti in stabilnosti ) - razvojno genu varum ( do 2 let ) , genu valgum ( do 5 – 7 leta ) > kasneje se kolena poravnajo v os, kot jo imajo v odrasli dobi - če varus preveč izrazit lahko gre za Blountovo bolezen ( pretirana rast proks. Med. fize, epifize in metafize, kar povzroči varusno angulacijo in interno rotacijo tibije ( metafizo-diafizni kot N<11st., tibialno-femoralni kot pa < 15 st. ) torzija tibije je zarotiranje distalnega dela kosti v odnosu do proksimalnega segmenta, lahko gre za zunanje ali notranje zarotiranje – kar lahko povzroč spremenjen vzorec hoje ( ob rojstvu = cca. 5 st. notranje torzije, napreduje k 10 – 15 st. pri odraslih ), to je najpogostejši vzrok hoje po prstih pri otrocih med 1. in 3. letom ; evaluacija obsega : - ocena pozicije patele med hojo - kot stegno/stopalo pri 90 st. fleksije v kolenu v legi na trebuhu (N= med -10 st. in +10 st.)

26. Evaluacija kolka za torzijske silevključno z femoralno anteverzijo in retroverzijo; Ob rojstvu je femoralna anteverzija 30 – 40 st. , ob zaključku rasti je cca. 15 – 25 st. Femoralna anteverzija je najpogostejši vzrok hoje navznoter pri starejših otrocih do 10. leta Femoralna retroverzija lahko povzroča hojo navzven – klinično ravno nasprotno od anteverzije – z rastjo se običajno ne popravi, saj sile vlečejo femur navzven. Rutinska ocena gibljivosti kolka – vključno z oceno notranje in zunanje rotacije Rotacijo v kolku preiskujemo v legi na trebuhu, abduksijo pa v legi na hrbtu. Asimetrije v obsegih gibov lahko kažejo na: subluksacijo, dislokacijo, kontrakturo ali spastičnost.

28. Screening novorojenčkov na razvojno displazijo kolkov ob rojstvu in kasnejše spremljanje Visoka incidenca ( prvorojenci, deklice, če pozitivna dužinska anamneza ) Pregled: kožne gube, dolžina nog ( Galeazi znak ), obseg gibov, provokacijski testi ( Ortolani, Barlow ) Oba testa izvedemo položaju nahrbtu in feksiji kolkov 90 st. Pri Ortolanijevem testu preiskovalec s prsti na velikem trohantru nežno abducira kolke in z dvigom trohantrov navzgor skuša izzvati dislokazijo – klik kaže na nestabilnost kolka. Barlow test se izvede podobno, le da se kolke adducira in nežno pritisne navzdol in prav tako skuša izzvati diskokacijo. Klik je pozitiven znak. ! Zgodnja prepoznava displazije kolkov je bistvena za kasnejši dober izhod terapije.

32. Razvoj roke je zelo pomemben, da lahko otrok razvije sposobnostiza igro.Poteka od zelo primitivnega vzorca stiska pesti in relaksacije do zelo zapletene sposobnosti, da lahko manipulira z objekti. Veliko patoloških procesov se reflektira v poziciji in izgledu rokein dlani ( npr. transferzalne črte na dlani pri Mb. Down ). Razvojne sposobnosti Lahko spremljamo z opazovanjem funkcije dlani in prstov. Odsoten ali zakasnel razvoj sposobnosti lahko kaže na fokalen ali globalen proces. Dominanca ene roke se normalno razvije pri 18 mesecih, pred tem je lahko prvi pokazatelj hemiplegične cerebralne paralize. Hojo je potrebno natančno analizirati in oceniti fazo zamaha in opore . Vzorci hoje pri malih otrocih se spreminjajo in razvijajo ter dozorijo do caa. 7 leta starosti. Razumevanje normalnih in patoloških vzorcev hoje je pomembno za diagnostične in funkcionalne odločitve ( spastična hoja pri CP, “crouch” hoja pri CP in živčno mišičnih obolenjih, hemiparetična hoja pri CP in cerebrovaskularnih dogodkih, zibajoča ( Trandelenburg ) – ataktična hoja pri živčno-mišičnih obolenjih, cerebelarni ataksiji, Friedreichovi ataksiji )

35. Nevrološka ocena Pregled živčno-mišičnega sistema vključuje: • Oceno mišične moči • Pregled mentalnega statusa • Evaluacijo možganskih živcev • Opazovanje koordinacije in ravnotežja • Oceno senzoričnega sistema Preizkovalec mora biti fleksibilen in posamezne komponente pregleda izvajati simultano, ne pa eno za drugo. Zelo pomemben del pregleda je evaluacija normalnih in nenormalnih primitivnih refleksov in posturalnih odgovorov.

36. Ocena razvojnih refleksov je temeljnega pomena, tako pri tipičnem dojenčku, kot pri dojenčku in otroku z motnjo v razvoju. • Primitivni refleksi ( Moro, obračanje ust proti stimulusu, asim. in simetrični tonični vrat, refleks oprijemanja… ) so pod kontrolo hrbtenjače in možganskega debla, so predvidljive reakcije na določeno senzorično stimulacijo in izginejo med 3. in 6. mesecem z dozorevanjem CŽS. Vztrajanje ali ponoven pojav primitivnih refleksov je pokazatelj motenj v delovanju CŽS. Primitivni refleksi so prekurzor za razvoj otrokovih hotenih motoričnih veščin. • Tekom razvoja primitivne reflekse nadomestijo nezavedne posturalnereakcije, ki omogočajo poravnavo, ravnotežje ali zaščitne reakcije (dvig glavice, zaščitna ekstenzija rokic za preprečitev padca pri sedenju oz. stoji ) da se otrok lahkozačne plaziti, sedeti in končno shodi ( pojavljati se začnejo pri 2 do 3 mesecih ). Zaostanek v pojavu posturalnih reaksij zakasni pojav novih hotenih motoričnih sposobnosti in veščin.

39. Mišični tonus se spreminja tekom razvoja otroka, odvisen je od budnosti oz. spanja, razpoloženja otroka … Novorojenček je bolj hipoton, nato pa v prvih mesecih prevladuje tonus fleksorjev. Če hipotonija perzistira, to kaže na motnjo centralnega ali perifernega živčevja, ali pa mišično motnjo. Hipertonijo je potrebno nadalje definirati kot spastičnost, rugidnost ali distonijo. • Ocenimo tetivne reflekse • Ocenimo mišično moč ( ocene 1 do 4 ) • Koordinacijo najbolje ocenimo z opazovanjem otrokovih grobih in finih motoričnih sposobnosti ( npr. 3-letnik lahko hodi naravnost, 5- letnik zmore tandemsko hojo … , pozorni moramo biti na anamnestični podatek otrokovega izogibanja športnim dejavnostim…ataksijo ocenimo s tem da otroku naročimo da se dotakne neke igrače, nosu, stoje ali sede, izvede tandemsko hojo. • Ocena senzibilitete je pri majhnem in nesodelujočem otroku zelo težka. Običajno otrok pri 4 – 5 letu zmore interpretirati položaj sklepov, vibracijo, dotik, temperaturo, bolečino. Pri zelo majhnih otrocih pa opazujemo predvsem njihove spremembe obnašanja glede na določene stimuluse. • Pregled vida prilagodimo starosti otroka ( pri 1 mesecu sledi z očmi do srednje linije, pri treh skozi 180 st. Percepcija barv se razvije pri 8 tednih, globinski vid pri 3 – 5 mesecih. Motnje CŽS se mogosto kažejo kot motnje okulomotorike .

40. Standardizirana ocenjevalna orodja Splošno oceno razvoja dojenčka in malega otroka lahko dopolnimo z uporabo standardiziranih testov. Za screening uporabljamo: Denver Development Screening test (0-6 let), Bayley Scale of infant Development ( 0 – 30 mesecev ), Gesell Development Schedulle ( 4 tedne – 6 leta ) Za oceno fizičnih in intelektualnih sposobnosti predšolskega in šolskega otroka uporabljamo: Stanford-Binet Intelligence Scale ( od 2 leta v odraslo dobo ), Wechsler Preschool and Primary Scale of inteligence – Revised - WPPSI-R (3-6,5 leta ), Wechsler Intelligence Scale for Children – Revised – WISC-R ( 6-16 leta ),Kaufman Assesment Battery for children ( 2,5 -12 leta) Za otroke s centralno motnjo govora, težjo motorično prizadetostjo ali senzoričnimi deficiti uporabljamo alternativna neverbalna oz. nemotorična ocenjevalna orodja: Peabody Picture Vocabulary Test –PPVT (2,5-18 let), Leiter International Performance Scale (2-18 let)., Pictorial Test of Inteligence (3-8 let), Raven`s Progressive Matrices ( 6let in odrasli ) V večini testov predstavlja 100 povprečno ali normalno inteligenco ( blaga mentalna prizadetost = IQ 55-69, zmerna IQ 40-54, huda IQ 25-39 )

41. Za oceno vizualne motorične zrelosti in detekcijo zaostanka v razvoju ali motnje vizualne percepcije in koordinacije oči/roke uporabljamo: Beery Buctenica Development Test of Visual Motor Integration (2-16 let) in Bender Visual Motor Gestalt Test (5 let do odrasli ) Od testov za oceno uspešnosti otroka v šoli ( branje, matematika... ) se uporabljajo: Wide Range Achievement Test – Revised –WRAT (vrtec do 12. stopnja = do konca srednje šole ), Woodcock-Johnson Psychoeducational Battery:Test of Achievement (3 leta do odrasli ), Peabody Individual Achievement Test ( vrtec do konca srednje šole)

42. Ocenjevalna orodja za otroke z motnjami v razvoju • Splošna ocenjevalna orodja pokažejo tiste otroke, ki ne dosegajo pričakovanih mejnikov v motoričnem razvoju, ne vzamejo pa v obzir kvalitete otrokovega gibanja. Otroci z motnjo v razvoju imajo korist od orodij ,ki evaluirajo kvaliteto njihovega gibanja in spremembe skozi čas. Tako zelo uporabno orodje je npr. Gross Motor Function Measure (GMFM ) za oceno in spremljanje grobih motoričnih funkcij pri otrocih s cerebralno paralizo ( GMFM -88, GMFM-66 ) • Za evaluacijo vzorcev gibanja in funkcije roke pri otrocih s cerebralno paralizo uporabljamo Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST). • Zelo uporabno orodje je tudi PEDI – za oceno ključnih funkcionalnih sposobnosti otrok od 6 meseca do 7 let. • Za ocenjevanje samostojnosti v skrbi zase in dnevnih aktivnostih se uporablja WeeFIM. • Kompletna ocena otroka z motnjo v razvoju mora vsebovati tudi opis socialnih in prilagoditvenih sposobnosti ( Vineland Adaptive Behavior Scale – od 1 meseca do odrasle dobe in American Association of Mental Deficiency Adaptive Behavior Scale – od 3 leta do odrasle dobe ) • Za oceno čustvene prilagodljivosti na okolje se uporabljata : Manual Children´s Apperception Test (3-10 let) in Figure drawings ( 4 leta do odrasle dobe )

43. Za konec • Klinični pregled otroka je edinstven v tem, da se je potrebno osredotočiti na razvojne sposobnosti dojenčka in otroka • Preiskovalec mora dobro razumeti običajen fizični razvoj otroka in adolescenta. • Standardizirana ocenjevalna orodja v povezavi z natančnim pregledom pomagajo pri izdelavi ustreznega rehabilitacijskega programa. • In nenazadnje, ko gledamo 4 – letnega pacienta teči po hodniku ven iz naše ordinacije in kričati z vsemi sposobnostmi svojih glasilk –poskusimo, da ne bi razmišljali o tem, kaj smo naredili narobe, ampak raje “ Hmm … simetrična hoja, bilateralen dostop na peto, dober vid, jezik primeren starosti, brez očitne dizartričnosti …..

44. Hvala za pozornost !

45. Viri : Braddom RL. Physical medicine & rehabilitation. Saunders, 2006 ACNR vol.9 issue 5 Nov./Dec.2009 Pediatric Neurology http://www.netterimages.com http://www.latrobe.edu.au/podiatry/pod32psp/paediatrics_lectures.htm