PORTAL HIPERTANSIYON

1. PORTAL HIPERTANSIYON Prof. Dr. Mustafa SAHIN S.Ü. Selçuklu Tip Fakültesi Genel cerrahi AD

2. Portal hipertansiyon Nedenlerinden çok sonuçlari itibariyle meydan okuyan bir tablodur Basta özofagus varis kanamasi olmak üzere komplikasyonlari mortal seyredebilmektedir Tedavisi ile ilgili arayislar sürmektedir “iki venöz sistem arasindaki dolasima portal dolasim” denilmektedir

3. Anatomi Portal veni olusturan dallar Inferior mezenterik ven Superior mezenterik ven Splenik ven Portal ven intrahepatik alanda Sag ve sol portal ven dallari Sinüzoidler Sag ve sol hepatik ven dallari Hepatik ven

5. Porta-kaval anastomozlar Periözofagial (Sol gastrik ven-Coroner ven ile azygos-hemiazygos sistemi) Perisplenik (diafragmatik venler, kisa gastrik venler, spleno-renal venler) Karin duvari anatomozlari (Rudimenter umblikal ven ile karin duvari venleri) Perianal (Hemoroidal venler-Inferior-süperior)

7. Porta-portal anastomozlar Retrogasrik venler-splenik ven Gastro-kolik baglantilar Spleno-kolik baglantilar Gastro-hepatik baglantilar (minör omentum) Kolo-kolik baglantilar (maindering ven sistemi)

9. Fizyoloji ve Tanim Portal akim intestinal ve splenik kani karacigere tasir Normal portal basinç 14 cm H2O’nun altindadir (7-14 cm H2O) Portal kan basincinin 15 cm H2O üzerine çikmasi Yüksek kalmaya devam etmesi portal hipertansiyondur

10. Patofizyoloji-1 Portal basinç = volüm X vasküler direnç Direnç’i karacigerdeki sinüzoidler ve portal ven dallari olusturur Akim ve direnç degiskendir; Istirahatte portal akim 800 ml/dk Sindirim esnasinda 1600 ml/dk Kollabe sinüzoidler açilir ve basinç artmaz

11. Patofizyoloji-2 Sinüzoidal patolojilerde basinç ayarlanamaz Kanin sinüzoidlere ulasamadigi durumlarda, sinüzoidler normal olsa da basinç ayarlanamaz ve portal basinç yükselir Bu durumda kollateraller devreye girer ve basinç azaltilmaya çalisilir

12. SINIFLAMA I-Portal akima karsi direncin arttigi durumlar II-Portal kan akiminin arttigi durumlar

13. Direnç artisi-1 IA-Presinuzoidal extrahepatik (portal ven ve dallarinda obstrüksiyon) Konjenital atrezi veya stenoz Portal ven trombozu Splenik ven trombozu Distan basi (tümör, kisthidatik) Travma Portal ven veya dallarinin baglanmasi

14. Direnç artisi-2 IB-Presinuzoidal intrahepatik Konjenital hepatofibrozis Primer portal hipertansiyon (hepatoportal scleroz) Myeloproliferetif hastalik Graft-versus host hastaligi Sarkoidoz, Gaucher Arsenik zehirlenmesi Primer bilier siroz Schistozomiazis Nodüler rejeneratif hiperplazi

15. Direnç artisi-3 IC-Sinuzoidal obstruksiyon Siroz Portal siroz (nütrisyonel, alkolik, lannec) Postnekrotik siroz Bilier siroz Digerleri (wilson hastaligi, hemokromatozis) Akut alkolik karaciger hastaligi Wilson hastaligi Toksik hepatit Karaciger yaglanmasi Otoimmün hepatit Metabolik hastalik

16. Direnç artisi-4 ID-Postsinuzoidal obstruksiyon Intrahepatik Vasküler tikayici hastalik Posthepatik Budd-chiari sendromu Konstriktif perikardit Konjestif kalp yetmezligi Inferior vena caval web

17. Kan akiminin artmasi Arteriyo-portal fistüller Portal ven ile arterler arasinda iliski Travmatik Dalak içi dogumsal anomaliler Splenik arter kan akiminin artmasi Banti sendromu Massif splenomegali (tropikal splenomegali, miyeloid metaplazi

18. Semptomlar Altta yatan primer hastaliga ait belirti ve bulgular Özöfagus varis kanamasi Hemoroidler Karaciger yetmezligi ve siroz bulgulari Hepato-splenomegaliye ait basi belirtileri Asit’e ait distansiyon

19. Tani yöntemleri Basinç ölçümleri (mesenterik venler, perkutan intrasplenik) Laboratuvar yöntemleri (Karaciger yetmezligi ve hipersplenizme ait bulgular) Radyolojik tetkikler Splenoportografi Splenik arteriyografi

20. Laboratuvar tetkikleri Karaciger yetmezligi Hipoalbuminemi Pihtilasma faktörleri azligi Uzamis pihtilasma zamani Hipersplenizm Pansitopeni (trombositopeni) Anemi (Hb) Uzamis kanama zamani

21. Radyolojik tetkikler Amaç; Özofagus ve mide varislerini göstermek Primer patolojiyi belirlemek Abdominal USG Doppler USG CT MR MR anjiografi

22. Portal hipertansiyonun seyri-1 Prognozu Etiyolojideki hastaliklar ve Komplikasyonlarin ortaya çikisi ve bunlarin siddeti belirler Presinüzoidal patolojilerde Özofago-gastrik varis kanamalari belirleyicidir, Her kanamada mortalite % 5-10

23. Portal hipertansiyonun seyri-2 Sinüzoidal / sirotik patolojilerde Karaciger hastaliginin ciddiyeti belirleyicidir Enfeksiyon ölümlerin 1/3’den sorumludur Hepatoma Varis kanamasi Sirozlularin %50’sinde gelisir Bunlarin %23’ünde (yaklasik yarisinda) kanama olusur Postsinüzoidal patolojilerde Karaciger konjesyonu sunucu hepatosellüler yetmezlik ve asit ölüm nedenidir

24. Komplikasyonlar Özofagus varis kanamasi Asit olusumu Hepatik ansefalopati Hipersplenizm

25. Özofagus varis kanamasi-1 Portal hipertansiyonlu hastalarin yarisinda varis gelisir (%50) Varis gelisen hastalarin yarisinda kanama olur (%23) Her kanmada mortalite % 5-10’dur Sirotik hastalarda, ilk kanama iyi tedavi edilmezsa mortalite %30-80 arasindadir Kanamalarin %94’ü konservatif yöntemlerle durdurulur

26. Özofagus varis kanamasi-2 Ilk kanamadan sonra yasayanlarin %25’i 2 hafta içinde %31’i 6 hafta içinde tekrar kanar Her kanama mortalite riskini artirir 6 hafta sonra mortalite %41’e erisir 6 haftadan sonra yasayanlarin 5 yillik sag kalim orani %0-35 arasindadir Cerrahi tedaviler sagkalim oranini artirir

27. Özofagus varis kanamasi-3 Kanamayla ilgili 2 teori mevcuttur Mide asidinin özofagus mukozasini tahrip etmesi sonucu varislerin yirtilmasi (dogrulayici bilgiler yok) Yüksek basinç nedeniyle varislerin zayif noktalardan yirtilmalari (varis çapi ve basinç yüksekligi daha etkilidir) Portal alandaki basinç artisi kanamalarin temel nedenidir

28. Özofagus varis kanamasi-4 Tani Klinik seyri Diger üst GIS kanamalarindan ayirdedilmesi kolaydir Endoskopi Tedavi Medikal / konservatif (balon, vazopressin, nitrogliserin, somatostatin) Skleroterapi (acil, profilaktik) Lastik band ligasyonu (acil, profilaktik) Cerrahi

29. Özofagus varis kanamasi-5 Cerrahi tedavi Acil ve elektif sartlarda uygulanabilir Santlar Mezokaval Portokaval Distal splenorenal (Warren) Proksimal splenorenal Vasküler dekonneksiyon (özofagial trasseksiyon, Sigiura ameliyati, Tanner ameliyati) Karaciger nakli

30. Özofagus varis kanamasi-6 Elektif cerrahide hasta seçimi Child siniflamasi: karaciger fonksiyonu açisindan hastalar A:iyi, B:orta, C:kötü

31. Özofagus varis kanamasi-7 Elektif cerrahide hasta seçimi 2 yillik sagkalim A ve B grubundaki hastalar % 81 C grubundaki hastalar % 27 5 yillik sagkalim A grubunda % 47.1 C grubunda % 8.3 Operatif mortalite A grubunda % 14.7 C grubunda % 58.3

32. Asit olusumu-1 Asit gelismesi prognozu olumsuz etkiler Asit gelisen sirozlularin % 75’i 5 yilda kaybedilir Ölüm nedenleri Börek yetmezligi Göbek fitigi yirtilmasi peritonittir

33. Asit olusumu-2 Olusum mekanizmasi Hidrostatik basinç artisi Onkotik basinç azalmasi Tedavisi Diüretikler Parasentez Peritoneovenöz santlar Denver santi Le-veen santi

34. Ansefalopati Olusum mekanizmasi (amonyakemi) Proteinden zengin beslenme Kanamalar Karaciger hastaliginin ilerlemesi veya santlarin yan etkisi sonucu gelisir Tedavisi Protein kisitlamasi Amonyagin baglanmasi Laksatifler

35. Hipersplenizm Olus mekanizmasi Semptomlar Basi belirtileri Kanama diatezi Tedavi Santlar SAL Splenektomi