Kafa Travması

1. Kafa Travması

2. Kafa TravmasıDersin hedefleri • Kafa yaralanmalarının patofizyolojisinin özeti • Kafa travması semptom / bulgularının tanımlanması • Tam, fakat hızlı bir nörolojik değerlendirme • Şiddetli kafa travmalarının sınıflanması • Kafa travmasının uygun tedavisi • Nöroşiruriji veya travma merkezine sevki gerektiren kafa travması tiplerinin tanımlanması

3. Kafa TravmasıEpidemiyoloji • Kafa travması nedenleri: • ABD’de tüm travma ölümlerinin %25-50’si • Tüm motorlu araç ölümlerinin %60’ı • Her yıl 2 milyon travma’nın 400.000’i hastaneye yatar • Her yıl 24-36/100.000’de ölüm • Travma merkezlerine yatan kafa travmalarına bağlı toplam mortalite %15-40 • Gecikmiş / uzamış etkiler (hatta minör travma) • Başağrısı, hafıza kaybı • Davranış / öğrenme / psikolojik bozukluklar

4. Kafa TravmasıHasar Tipleri • Skalp’ta laserasyon/abrazyon/kontüzyon • Kafatası fraktürü • Beyin Hasarı • Diffüz • Konküzyon • Diffüz aksonal hasar (DAI) • Beyin ödemi • Fokal • İntrakranial hemorajiler (subaraknoid, subdural,epidural,parankimal) • Beyin laserasyonları

5. Kafa TravmasıÖlüm Nedenleri • Eksternal kanama • Büyük skalp laserasyonuna bağlı (nadir) • Beyinsapı baskılanmasınabağlı solunum / kardiyak depresyon • Kafa içi basınç artışına bağlı (kitle etkisi veya diffüz beyin ödemi) beyin perfüzyonu azalması

6. Beynin Vasküler Perfüzyonu • Beyne kan desteğini sağlayan perfüzyon basıncı, arterial/kapiller basınç ve kafa içi basıncı (KİB) arasındaki farkı gösterir. • KİB artışı (KİBA) olursa, perfüzyon basıncı azalır, (arteryel kan basıncı da artmadıkça, bu artış beyin ödemi gelişmesiyle sınırlanır) • Bundan dolayı, KİB’ının düşürülmesi beyinperfüzyonunda artışa neden olur

7. Kafa TravmasıÖyküde Önemli Noktalar • Tam bir hikaye hastada ABC sonrasıalınmalıdır • Yaralanmanın zamanı, şekli, kaynağı • Yaralanma anında baş hareketli mi yoksa sabit mi? • Başa herhangi ikincil bir darbe var mı? • Bilinç kaybı • Bulantı • Nörolojik semptomlar • Alkol veya ilaç alımı • Çevresel faktörler (hipotermi gibi) • Daha önceki kafa travması veya nörolojik problemler • Şimdi kullandığı ilaçlar ve allerjileri

8. Kafa TravmasıBilinç Düzeyi • Bilinç durumunun değerlendirilmesi muayenenin en önemli ilk basamağıdır • Herhangi bir şekilde bilinç düzeyinde azalma olası beyin hasarını gösterir • Diğer (eş zamanlı veya ilaveten) bilinç düzeyinde azalmaya neden olan durumlar: • Hipoksi, alkol, ilaçlar, hipoglisemi, SVO, hipotermi veya hipertermi, karbon monoksid

9. Kafa TravmasıVital Bulguların Yorumlanması • Eğer şok belirtileri varsa (düşük KB, yüksek nabız) genellikle başka alana bağlıdır (tek başına skalp laserasyonundan kanamada şok nadiren görülür) • Düşük nabız, yüksek kan basıncı varsa, bu daha çok KİBA’a bağlı Cushing Refleksi’dir • Ani taşikardi ve hipotansiyon beyinsapı herniasyonunun erken bulgusu olabilir

10. Kafa TravmasıVital Bulguların Yorumlanması • Bradipne KİBA’nın erken bulgusu olabilir • Cheyne-Stokes solunumu veya Santral Nörojenik Hiperventilasyon patterni beyinsapı hasarının göstergesidir • Erken entübe yada hiperventile edilmesi gereken hastalarda genellikle solunum hızındaki bu değişiklikler farkedilmez • Hipertermi beyin hasarını kötüleştirdiğinden dolayı erken ısı kontrolü önemlidir

11. Kafa TravmasıBaşlangıç Fizik Muayenesi • Bilinç düzeyi primer bakının parçası gibi tanımlanmalıdır • Kafa muayenesinin geri kalan kısmı sekonder bakı bölümünde yapılmalıdır • Skalp muayenesi: • Kafatasında steplenmeyi, krepitasyonu, hassasiyeti, şişmeyi hisset (eldivenle) • Servikal hasarı dışlanıncaya kadar kafatasının arkasına bakmak için kafayı çevirme (hastanın kütük şeklinde çevrilmesi ile occiput’a bakılabilir, boyunluk ve bir asistan yardımı ile boyun hareketsizliği sağlanmalıdır)

12. Kafa TravmasıSkalpLaserasyonu • Çok aktif kanayan skalp laserasyonlarında homeostasis sağlamak için hızla sütüre etmek yada stapler gerekebilir; bunun dışında direk basınçlı bandaj uygulanmalıdır • Skalp damarlarındaki kanamalarda klemp ihtiyacı nadiren gerekir • Yeterince temizlenebildiyse skalp laserasyonunun etrafını genellikle traş etmeye gerek yoktur

13. Kafa TravmasıFizik Muayene (devam) • Kulaklar • Her iki kulak yoluna da bakılmalıdır, kanal ya da iç kulak kaynaklıkan tespit edilmişse direk bakı altında dikkatli aspire edilmelip kaynağı bulunmalıdır • Battle’s Sign (mastoid üzerinde ekimoz) • Burun,boğaz,yüz - fasiyal bölgenin travma yönünden detaylı değerlendirilmesi (fasial travma bölümüne bakınız) • Kulaklar veya burundan gelen drenajda BOS kaçağı tespiti için, filtre kağıdında ‘‘ring sign’’bakılabilir

14. Kafa TravmasıFizik Muayene (devam) • Gözleri değerlendir • Pupil büyüklüğü ve reaksiyonu • Ekstraoküler hareketler • Uyanık hastada görme keskinlği • Konjunktiva veya korneada hasar • Fundoskopi - nadiren önemlidir fakat retinal hamoraji veya intraoküler hasarı gösterebilir (genellikleKİBA’na sekonder oluşan papil ödemi yalnızcageç dönemde)

15. Kafa TravmasıMini Nörolojik Muayene Unsurları • Bilinç düzeyi • Pupil reaktivitesi • Ekstremite motor gücü • Glasgow Koma Skalası (GKS)

16. Göz Açma (E) spontan 4 sözel 3 ağrı ile 2 kapalı 1 Konuşma (V) oryante 5 konfü 4 uygunsuz 3 anlaşılmaz2 yok 1 Motor (M) emirlere uyuyor 6 uyarıya yöneliyor 5 ağrıdan kaçırıyor 4 ağrıya fleksiyon 3 (dekortike) ağrıya ekstansiyon 2 (deserebre) hareketsiz 1 Kafa TravmasıGKS

17. GKS Kullanılarak Kafa TravmasıŞiddetinin Kategorize Edilmesi • Eski Kategorizasyon Şeması • Şiddetli - GKS8 • Orta - GKS 9-12 • Minör - GKS 13-15 • Yeni Kategorizasyon Şeması • Şiddetli - GKS 12 • Orta - GKS 13-14 • Minör - GKS 15

18. Kafa TravmasıKomanın Tanımlanması • Gözler açık değil • Emri takip etmiyor • Konuşma yok • GKS<8 (bazenGKS = 8 olanlar komada olabilir)

19. GKS’ı Sınırlayan Durumlar • Orbital yaralanma: göz kapağı ödemine bağlı olarak göz açılamayabilir • Ekstremite yaralanması: hasta fraktürler veya diğer yaralanmalarına bağlı olarak ekstremitesini hareket ettiremeyebilir • Konuşmaya başlamamış çocuklar • Bu faktörlerden herhangi birisi yanlış olarak GKS’nın düşük değerlendirilmesine neden olurlar

20. Kafa İçi Kitle Lezyonunu Gösteren Fizik Muayene Bulguları • Koma veya unilateral dilate, fikse pupil • Lateralize ekstremite güçsüzlüğü • Postür bozukluğu (özellikle asimetrikse) • Dekortike - kollar dirsekten fleksiyonda • Deserebre - kollar dirsekten ekstansiyonda, bacaklar dizden ekstansiyonda

21. Kafa TravmasıCiddiKafa TravmasıBulguları • Eşit olmayan pupiller • Lateralizan motor yanıt veya güçsüzlük • BOS kaçışı ile olan açık yaralanmalar veya açıkta beyin dokusu varlığı • Deprese veya açık kafatası fraktürü • Nörolojik durum bozukluğu • Koma

22. Major Kafa Travmasının Acil Yönetimi • Koma ya da ciddi kafa travması bulgusu olan her hastada temel acil yönetim endotrakeal entübasyon (hastanın durumu ve zaman izin verirse;en uygunu hızlı seri entübasyon) vehiperventilasyondur, şok için hızlı sıvıresusitasyonu yapılabilir • Hiperventilasyon pCO2 yi azaltarak serebral vazokonstrüksiyon nedeniyle KİBA’ını düşürür(hedef PCO2=30-32mmHg)

23. Kafa TravmasıHastasının Yeniden Değerlendirilmesi • Kafa travma hastasının sık olarak yeniden değerlendirilmesidezoryantasyon ya da değişikliklerin saptanması için önemlidir • Tehlikeli nörolojik bozukluğun bulguları • GKS’ında 2 veya daha fazla puan düşmesi • Başağrısı şiddetinin artması • Bir pupilde büyüklüğün artması • Tek taraflı güçsüzlük

24. Major Kafa TravmasıAcil Yönetim Sıralaması • ABC - primer bakı • Endotrakeal entübasyon veya hiperventilasyon • Servikal immobilizasyonu • Şok resusitasyonu • Skalp kanamasının durdurulması (direk bası) • Değişen mental durumun diğer nedenlerinin saptanması • Tam sekonder bakı ve nörolojik muayene • Radyografi yada CT gereksinimi kararı • Acil Nöroşirurji gereksinimi yada travma merkezine transfer kararı • KİB artışı / cerebral ödem tedavisi • İkincil tedaviler

25. Kafa TravmasıMental Durumu Değiştiren Diğer Nedenlerin Hızlı Değerlendirmesi • Hipoksi • başlangıçta tüm hastalara yüksek akımlı oksijen tedavisi • puls oksimetre veye arterial kan gazı kontrolü • gaz/duman inhalasyonu şüphesi varsa karboksihemoglobin düzeyi • Hipoglisemi • Parmak ucu kan şekeri <70mg/dl ise %50 IV dekstroz ver • Hipertermi veya Hipotermi • hızlı vücut ısısı kontrolü gerekir • Alkol+/- ilaç intoksikasyonu • düzeyi kontol et, fakat mental durum değişikliğini öncelikle alkol yada ilaca bağlama, kafa travması dışlanmalıdır

26. Kafa TravmasıKİBA/Serebral Ödem Tedavisi • Hiperventilasyon - pCO2 = 28-32mmHg • Sıvı kısıtlaması (şok ve sıvı kaybı yoksa) • Mannitol 1 gr/kg IV+/- furosemid 1mg/kg IV • Barbitüratlar kullanımı (fenobarbital 10-20 mg/kg IV yada pentobarbital 3-6mg/kg IV) • Spinal kord yaralanması yoksa steroidler endike değildir • Kafa içi basınç monitörizasyonunu düşün

27. Kafa TravmasıİkincilTedaviler • Antibiyotikler • Anti-stafilokokal (1. kuşak sefalosporin) - penetran skull yaralanması, major kontaminasyon veya BOS sızıntısı varsa • Tetanoz toksoidi (+/- tetanoz immün globülini) - Eski immünizasyon >5 yıl ise • Nöbet varsa Diazepam (0.2-0.3 mg/kg IV) veya Lorazepam (0.1-0.2mg/kg IV) ve devamında diphenylhydantoin (18 mg/kg IV,<50 mg/dak) • Kontraendikasyon yoksa tetkikler tamamlanınca ağrı medikasyonu yapılabilir

28. Kafa TravmasıSkalp Laserasyonu • Genelikle tek kat tamir edilebilir • Eğer katlar arasında laserasyon ve galea’da kesi varsa (absorbabil sütur ile) gerekirse tamir edilir • Genellikle antibiyotik gerekmez • Sütür 7 günde alınır

29. Kafa TravmasıKafa TasıFraktürü • Çoğunlukla spesifik tedavi gerekmez (altta yatan beyin hasarına göre tedavisi planlanabilir) • Cerrahi ihtiyacı: • açık fraktür (kemik parçalarını saklayın, koruyun) • deprese fraktür >3-5 mm • EĞER BT YOKSA kafatası grafisi endikasyonları : • Fizik muayanede deprese veya açık fraktür • Deprese fraktürün dışlanamadığı büyük skalp hematomu(bazı cerrahlar çaprazlayan meningeal arter yaralanmasına bağlı epidural hematomun dışlanması için BT önerir)

30. Kafa TravmasıKafa KaidesiFraktürü • Kafatası radyografileri ile iyigörülmeyebilir • İntrakranial hasarların tespiti için BT endikedir • Bulgular • Periorbital ekimoz (raccoon eyes) • Battle’s sign (mastoid üstünde ekimoz) • Burun ya da kulaktan BOS gelmesi • Hemotimpanum • Bazen 8. sinir hasarına bağlı işitme azlığı Genellikle spesifik tedaviler gerekmez (bazen BOSsızmasında gecikmiş dural tamir gerekebilir)

31. Kafa TravmasıKonküzyon • Semptomlar (hepsinin aynı hastada oluşması gerekmez) • Bilinç kaybı (<5 dak) • Baş ağrısı • Baş dönmesi • Bulantı / kusma • Normal nörolojik muayene • Şiddetli baş dönmesi veya ısrarlı kusma varsa hastaneye yatırma ihtiyacı olabilir • Genellikle BT gereksinimi yoktur fakat hastanede 2-24 saat gözlenmelidir

32. Kafa TravnmasıBT Kullanımı • Kafa Travmalı Hastada BT endikasyonları: • Değişen mental durum • Lateralize bulgular • Artan baş ağrısı • Israrlı kusma • Herhangi bir nörolojik bozukluk • Açık beyin hasarı • Kafa Kaidesi Fraktürü bulguları

33. Kafa TravmasıDiffüz Aksonal Hasar (DAI) • Beyindeki uzanan nöronlarda diffüz hasar vardır (genellikle yırtılma/kesilme etkisine bağlı) • Derin koma ile kendini gösterir • Yüksek mortalite ve kötü prognoz • KİBA dışında spesifik tedavisi yok

34. Kafa Travmasıİntrakraniyal Hematomlar • Eğer BT ile tanımlanmışsa, daima Nöroşirurji konsültasyonu gerekir • Bununla beraber bazılarında cerrahi işlem gerekmeyebilir • Beraberinde diffüz beyin hasarı veya diffüz beyin ödemi olabilir

35. Kafa TravmasıSubaraknoid Kanama • BT bulgusu subaraknoid mesafede kan bulunmasıdır, genellikle yaygın olarak görülür • Ventriküller içinde major kanama varsa prognoz kötüdür • Sınırlı alanda ise spesifik tedavi gerekmez ve prognozu iyi olabilir

36. Kafa TravmasıSubdural Kanama • Altta yatan beyin hasarına bağlı olarak mortalitesi yüksektir (%40-60) • Dural köprü venlerinin yırtılmasına, +/- beyin yüzey arterlerine,+/- beyin doku laserasyonuna bağlı kanama görülür • Tedavisi kraniotomi ve drenajdır (eğer çok küçük ve bilateral değilse)

37. Kafa TravmasıEpidural Kanama • Nadirdir - kafa travmalarının % 0.5 -5’ inde hospitalizasyon gerekir • Sıklıkla nedeni orta meningeal arter laserasyonudur • Klasik görünümü (vakaların 1/3’ünde) • Darbeye bağlı bilinç kaybını takiben birkaç dakikadan saatlere kadar süren lucid intervali, sonra ilerleyici olarak bilinç düzeyinde gerileme • Tespit edilmişse acil kraniotomi endikedir - genellikle neden olan arterin ligasyonu gerekir (ve hematom drenajı) • Mortalite %10-50 (genellikle alttaki beyin hasarı daha az olduğundan prognozu subduralden daha iyidir)

38. Kafa Travmasıİntraparankimal Kanamalar • İntraserebral en yaygınıdır • Küçük ise cerrahi gerektirmeyebilir • Beyin sapında olanlar “inoperable” olabilir • Büyük, ilerleyici, veya anlamlı beyin ödemiyle birlikte ise cerrahi endikedir • Nöbet riskini arttırırlar

39. Kafa TravmasıSubdural Hygroma • Nedeni pia / araknoidin yırtılmasıdır ve subdural aralığa BOS kaçışı olur • Semptomlar ve tedavisi subdural hematoma benzerdir (bununla beraber prognozu altta yatan beyin hasarının daha az olması nedeniyle çok daha iyidir)

40. Kafa TravmasıDiğer Tanı Testleri • Magnetik Resonans Görüntüleme (MRI) • genellikle akut kullanımı yoktur • kemik hasarını veya taze kanı CT kadar göstermez • metal implante edilmiş hastalarda kontraendikedir • Kraniyal ultrason • orta hat siftlerinin tespitinde kullanılabilir • hematomları iyi göstermez • Radyoizotop beyin scanning • yalnız beyin perfüzyon kaybını dökümante etmede ve beyin ölümünü göstermede kullanılır (organ donorü izni için) • Anjiyorafi - karotid arter hasarından şüphe edilen hastalarda gerekebilir • EEG - akut olarak kullanılmaz

41. Kafa TravmasıPenetran Beyin Yaralanması • Ölümcül penetran beyin hasarı olan hastalarda organ donörü olabileceği düşünülerek resusitasyon uygulanabilir • Teğet geçen silah yaralanmalarında da beyinde oluşan yıkıcı etkilerini görebilmek için BT endikedir • Vakaların %50’sinde kadar postravmatik nöbet görülür ve genellikle nöbet proflaksisi (diphenylhydantoin veya phenobarbital ile) endikedir • Hepsine antibiyotik verilmelidir

42. Kafa Travması Hasta Yönetimi Karar Planı • Şiddetli kafa travması (GKS <12): • Resusite et, BT iste, Nöroşirurji konsültasyonu iste, acil operasyon hazırlığı yap • Orta dereceli kafa travması (GKS 13-14): • Resusite et, BT iste, hastaneye gözlem için yatır • Minor kafa travması: • BT ihtiyacı kararını ver, en az 2 saat gözle, bir gece için yatırmayı düşün ve ertesi gün takibe al • Açık veya deprese kafatası fraktürleri – resusite et, kafatası filmleri al, gerekirse BT kararı al, Nöroşirurji konsültasyonu iste, operasyon hazırlığı yap

43. Kafa TravmasıHastaneler Arası Sevk • Hastada şiddetli kafa travması varsa ve hastanede Nöroşirurjiuzmanı yoksa, hasta Nöroşirurjiuzmanı olan diğer bir hastaneye sevk edilmelidir • Bu sevk Nöroşirurji uzmanıile görüşülmüş ve hastanın alınacağı konusunda anlaşma sağlanmış ise yapılır • Hastadaki klinik kriterler transfer için yeterli ise, BT ya da diğer çalışmalar için transfer geciktirilmemelidir • Gönderme kararı alan hekim/cerrah; mannitol, furosemid, anti-nöbet ilaçlarını transfer öncesi vermelidir • Tüm tıbbi kayıtları, laboratuar sonuçları, BT filmleri, direkt grafiler hastayla birlikte gönderilmelidir • Hastayı diğer hastaneye götüren personelin komplikasyonları düzeltebileceğinden emin olunmalıdır

44. Kafa Travması Özet • Öncelik: ABC değerlendirilir, birincil bakı • Agresif IV sıvı ile şok (varsa) tedavisi • Bilinç durumunu değerlendir • İkincil bakıyı tamamla • GKS sapta • BT veya kafa grafisi gerekiyorsa çektir • Travmanın tipi ve ciddiyetini sınıfla • Nöroşirurji konsültasyonu, başka merkeze sevk, yatış kararını düşün • Taburcu olan hastalar için erken takibi düzenle