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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO. TEPA. Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso.

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO

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Presentation Transcript

  1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO

  2. TEPA Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso. Farreras Rozman. “Medicina Interna”, Decimocuarta edición, 2000, Editorial Harcourt

  3. TEPA Aunque el origen del émbolo puede ser una trombosis venosa de localización diversa, en la mayoría de los casos (90-95%) se trata de una trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, a menudo asintomática. Farreras Rozman. “Medicina Interna”, Decimocuarta edición, 2000, Editorial Harcourt

  4. TEPA La trombosis de la vena subclavia axilar se ha hecho más frecuente debido al uso creciente de catéteres IV subclavios permanentes, marcapasos y desfibriladores cardíacos implantables. El Manual Washington de Terapéutica Médica. 30ma edición. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32.

  5. TEPA La tromboembolia pulmonar (TEP) no puede entenderse como una enfermedad independiente de la TVP, sino como una complicación de la misma. Por esta razón, actualmente se prefiere emplear el término enfermedad tromboembólica venosa (ETV) para resaltar que se trata de manifestaciones de la misma enfermedad. Farreras Rozman. “Medicina Interna”, Decimocuarta edición, 2000, Editorial Harcourt

  6. TEPA La respuesta hemodinámica al TEP está determinada por el tamaño del émbolo, el status cardiológico previo del paciente y las adaptaciones neurohumorales. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32.

  7. TEPA Además de la obstrucción el TEPA genera vasoconstricción de la arteria pulmonar e hipoxemia, con un incremento en la resistencia vascular de la arteria pulmonar y obstrucción del VD. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32.

  8. TEPA Aunque la incidencia exacta de embolismo pulmonar es incierta se estima que ocurren alrededor de 600000 episodios cada año en los Estados Unidos. Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

  9. TEPA La tasa de mortalidad asociada con embolismo pulmonar excede el 15% en los 3 primeros meses después del diagnóstico. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32.

  10. TEPA El diagnóstico de TEPA es confuso porque la presentación clínica puede ser atípica o estar enmascarada por otra enfermedad coexistente. Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

  11. TEPA Presentación clínica TEPA: • Disnea súbita o empeoramiento de disnea preexistente (82%) • Dolor pleurítico (49%) • Tos (20%) • Sincope (14%) • Hemoptisis (7%) ICOPER: Lancet 1999;353:1386-9

  12. TEPA La muerte súbita es la manifestación clínica inicial en aproximadamente el 25% de los pacientes con embolismo pulmonar. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32.

  13. TEPA • TVP: • Dolor en MI • Edema en MI ICOPER: Lancet 1999;353:1386-9

  14. TEPA EXAMEN FÍSICO • TEPA • Inespecífico • TVP • Edema de MI • Venas superficiales visibles (no varicosas) • Dolor en trayecto venoso

  15. TEPA FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO VENOSO • Edad mayor de 40 años • Historia de TVP previo • Cirugía que requiera mas de 30 minutos de anestesia • Prolongada inmovilización • ACV • Tabaquismo

  16. TEPA • Insuficiencia cardíaca congestiva • Cáncer • Fractura de pelvis, fémur o tibia • Obesidad • Embarazo o puerperio • Terapia estrogénica (incluye ACO) • Enfermedad inflamatoria intestinal • Hiperhomocisteinemia

  17. TEPA • Trombofilia genética o adquirida: Deficiencia de antitrombina III Deficiencia de Prot C Deficiencia de Prot S Mutacion de la protrombina G20210A Factor V de Leiden Anticuerpos anticardiolipina Anticoagulante lúpico Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

  18. TEPA Las trombofilias heredadas deben ser sospechadas en pacientes con TEV a edades tempranas, AHF de TEV, TEV idiopática o recurrente, o abortos espontáneos recurrentes. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32.

  19. TEPA Recientemente infecciones agudas como ITU han sido asociadas con riesgo incrementado de TEV en la comunidad. Además la inmovilización prolongada, los viajes en avión resultan en la activación de la coagulación y aumentan el riesgo de TEV. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32.

  20. TEPA El uso de tablas para predecir la probabilidad clínica de TEPA permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia: • Baja prob.clínica (prev.menor al 10%) • Prob.clínica intermedia (Prev.aprox 30%) • Alta prob.clínica (Prev del 70% o mayor) Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

  21. TEPA REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO (PCP)(adaptado de Wells et.al)

  22. TEPA PROBABILIDAD CLINICA

  23. TEPA CRITERIOS RESPIRATORIOS • Disnea aguda o empeoramiento de disnea crónica • Dolor pleurítico • Dolor toráxico que no es pleurítico ni retroesternal • Saturación de oxígeno <92% con aire que corrige menos del 40% con O2 • Hemoptisis • Frote pleural Wells Ann Intern Med 1998; 129:997-1005

  24. TEPA • TEPA Típico: 2 criterios respiratorios y FC>90, síntomas en piernas, Rx compatible o fiebre de bajo grado • Severo: definición de Típico + síncope, PA<90 con FC>100, en ARM, o fallo cardíaco derecho de reciente comienzo Wells Ann Intern Med 1998; 129:997-1005

  25. TEPA PROBABILIDAD CLINICA

  26. TEPA ESTRATIFICACION DE RIESGO FACTORES QUE INCREMENTAN LA MORTALIDAD (ICOPER) • Edad mas de 70 años • Cáncer • Insuficiencia cardiaca congestiva • EPOC • TA sistólica inferior a 90 Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis” Circulation. 2006;114:e42-e47.

  27. TEPA Los marcadores cardíacos elevados se correlacionan con la disfunción del VD, son predictores de mortalidad temprana. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis” Circulation. 2006;114:e42-e47.

  28. TEPA La elevación de las troponinas es el resultado de microinfartos en el VD, el BNP es secretado por los miocitos en respuesta al estiramiento. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis” Circulation. 2006;114:e42-e47.

  29. TEPA Debe realizarse ecocardigrama a los ptes con TEPA y marcadores cardíacos elevados, para evaluar la presencia de disfunción del VD. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Treatment and Prophylaxis” Circulation. 2006;114:e42-e47.

  30. TEPA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS • Laboratorio: • Dímero D • Gasometría arterial • Marcadores cardíacos (troponinas y BNP) • ECG • Imágenes: • Rx torax • Centello V/Q • Arteriografía pulmonar • Ecografía Doppler de miembros inferiores • Otros: Ecocardiograma, TAC helicoidal, Angioresonancia, Venografía, AngioTAC con multidetectores

  31. TEPA DÍMERO D • Es un producto de degradación de la fibrina cuando ya se ha unido por puentes, como consecuencia de acción de la plasmina. • Especificidad menor en pacientes >60 años. • Falsos positivos: cáncer, CID, infecciones severas, trauma, cirugía, vasculitis, otras enf vasculares. • No se pueden extrapolar los resultados de una técnica a otra. Concordancia látex y ELISA 80%

  32. TEPA DÍMERO D Un valor mayor de 500 mediante ELISA tiene una sensibilidad de 98-100% y una especificidad del 35-40% para TVP-TEP. También esta elevado en enfermedades que se confunden con TEP: IAM, neumonía, pacientes con cáncer y postquirúrgicos

  33. TEPA El gran valor para dímero D es su Valor predictivo negativo (VPN, 98% para ELISA). Un valor menor a 500 mg/l y una baja/intermedia probabilidad clínica pretest (PCP) permiten excluír prácticamente el TEP.

  34. TEPA GASOMETRIA ARTERIAL BASAL • Hipoxemia e hipercapnia según el tamaño del embolo y estado funcional previo (sugiere TEP masivo) • D (A-a) O2 elevada (menos de 20 mmhg) en el 95% de los casos • La gasometría normal no excluye un TEP • Hipocapnia y alcalosis (hiperventilación) Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32.

  35. TEPA Rx de tórax • Agrandamiento cardíaco 36% • Elevación hemidiafragma 26% • Agrandamiento arteria pulmonar 25% • Atelectasias 24% • Infiltrados 23% • Signo de Westmark: oligohemia focal marcada con hilio pulmonar prominente • Joroba de Hampton: opacidad basal pleural

  36. TEPA ECG • BCRD 16% • Fibrilación auricular 14% y arritmias SV • S1Q3T3 • Eje desviado a la derecha • HVD

  37. TEPA El ecocardiograma puede ser útil en ptes con compromiso hemodinámico, permite descartar otros cuadros que simulan TEP, como IAM, disección aórtica, taponamiento pericárdico.

  38. TEPA SIGNOS ECOCARDOGRÁFICOS • Trombos en cavidades derechas • Hipertensión pulmonar • Disfunción ventricular derecha dilatación del VD e hipoquinesia, regurgitación tricuspídea, movimiento paradojal del tabique y por último falla del VD(signo de mal pronóstico)

  39. TEPA El ecocardiograma no es sensible para diagnóstico, pero juega un importante rol en la estratificación de riesgo del ptes con TEP diagnosticada. Gregory Piazza, Samuel Goldhaber “Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis” Circulation. 2006;114:e28-e32.

  40. TEPA Centellograma V/Q • Alta probabilidad: 1defecto segmentario o 2 defectos subsegmentarios en la perfusión, sin defecto correspondiente en ventilación(mismatch) • Intermedia: no cumple criterios de alta ni de baja probabilidad • Baja: defectos no segmentarios, defecto de perfusión con alteración en la ventilación, defectos pequeños. • Normal: sin defectos en perfusión PIOPED JAMA 1990; 263:2753-9

  41. TEPA El centellograma V/Q raramente se lo interpreta como normal, por lo tanto tiene escaso valor diagnóstico. Si la gammagrafía de perfusión es normal, salvo que exista una PCP alta prácticamente excluye el Dx de TEP.

  42. Ventilación Perfusión

  43. TEPA La evaluación para TVP puede respaldar el Dx de enfermedad tromboembólica cuando el gammagrama de V/Q no es diagnóstico. La plestimografía con impedancia y la ecografía con compresión son técnicas para diagnosticar TVP en el muslo. El Manual Washington de Terapéutica Médica. 30ma edición. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana

  44. TEPA El ecodoppler color de MMII, que proporciona imagénes ecograficas venosas y de flujo sanquíneo puede ofrecer mas precisión que uno u otro tipo de imagen por separado. Sin embargo un estudio negativo no descarta trombos en la vena pélvica. El Manual Washington de Terapéutica Médica. 30ma edición. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana

  45. El diagnóstico puede exigir una flebografía, particularmente en ptes con alta probabilidad clínica pero ecografía negativa El Manual Washington de Terapéutica Médica. 30ma edición. 2001. Ed Mc Graw-Hill Interamericana TEPA

  46. TEPA TAC HELICOIDAL Permite la visualización directa del émbolo y la detección de anomalías en el parénquima pulmonar, que pueden dar una explicación alternativa a los síntomas del paciente. Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

  47. TEPA • 57-100% de sensibilidad • 78-100% de especificidad • Se debe a diferencias en tecnología y en ubicación y tamaño del émbolo • No requiere buena capacidad pulmonar Rathbun Ann Intern Med 2000; 162:1631-5

  48. TEPA Son criterios diagnósticos de TEPA en TAC los defectos de llenado de las arterias pulmonares por el material de contraste; las arterias pueden estar dilatadas con respecto a arterias similares, o llenado parcial de las arterias por defecto de llenado central o periférico que forma un ángulo agudo con la pared arterial. Stein, Fowler, Goodman. “Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism” N Engl J Med 354;22. June 1, 2006. 2317-2327

  49. TEPA La TAC helicoidal a veces no posibilita la visualización de las arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias, que si son visualizadas con angiografía por TAC con multidetectores (CTA), dado que esta permite cortes mas finos (1.25 mm) Stein, Fowler, Goodman. “Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism” N Engl J Med 354;22. June 1, 2006. 2317-2327

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