Caso Clínico VIH - SIDA

1. Caso Clínico VIH - SIDA PCP durante Gestación Dra. Coralith Garcia Apac Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia

2. HISTORIA CLINICA • Paciente mujer, 40 años de edad, multigesta de 33 sem por FUR • VIH positivo desde hace 1 año, pareja VIH positivo con TBC pulmonar • No toma TARGA, no profilaxis PCP • Acude por presentar tos y expectoración seca de 4 días de evolución. Agregándose los últimos días sensación de falta de aire. Niega fiebre

3. HISTORIA CLINICA • FB: Conservadas • Antecedentes • VIH positivo hace 1 año. Acudió a control ambulatorio a las 20 semanas de gestación • TBC pulmonar y renal hace 6 años. Episodios posteriores de broncoespasmo • RAM (Negativo) • Transfusiones (Negativo) • Nº parejas sexuales: 2 • 4 hijos, los últimos de 4 y 2 años, no tienen ELISA-VIH • Pareja actual: SIDA y tuberculosis pulmonar

4. HISTORIA CLINICA • Al examen: FR: 28 x min Tº: 37ºC FC: 90 x min • REG, REN, hidratada • Pálida, no edemas • Respiratorio: MV pasa ambos campos pulmonares algunos sibilantes difusos • Abdomen : gestante • SN: Despierta, LOTEP, no déficit motor

5. Exámenes auxiliares • Hcto: 26% • Hgma: 5,700 (0-69-5-0-10-16) • Creatinina: 0.8 • Proteínas totales: 6.19 (3.2, 2.99) • Fosfatasa alcalina: 269 • TGO: 12 TGP: 13 • DHL: 311 • pO2: 85.9 SatO2: 95% pH:7.44

6. Exámenes auxiliares • Rx TORAX • Infiltrado intersticial bilateral basal • Esputo: • BK: Negativo • Giemsa: Quistes de PCP

7. Complicaciones pulmonares relacionados a VIH-SIDA durante el embarazo • La enfermedad pulmonar es una de las condiciones de presentación más comunes como enfermedad definidora de SIDA. PCP y tuberculosis son las complicaciones pulmonares durante el embarazo. • Otras complicaciones durante el embarazo (pero más raras): • Hongos: Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis • Bacterianas: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomona aeruginosa • Virales: CMV • Neoplasias oportunistas: sarcoma de Kaposi, linfoma • Misceláneas : Neumonitis intersticial no especifica, neumonitis intersticial linfoidea, hipertensión pulmonar aislada, edema pulmonar secundario a enfermedad cardiaca o abuso de drogas

8. Complicaciones pulmonares relacionados a VIH-SIDA durante el embarazo • Como el embarazo afecta el curso de la enfermedad respiratoria y al VIH y viceversa, no está bien documentado • La presentación clínica generalmente NO se ve alterada por el embarazo • Excepto algunas modificaciones principalmente relacionadas al potencial efecto sobre el feto, los estudios diagnósticos y el manejo es similar que en el grupo de no embarazadas • El efecto más importante del embarazo en estas condiciones sigue siendo el retraso en el diagnóstico y en el tratamiento. Debe mantenerse un alto índice de sospecha • La mayoría de medidas profilácticas recomendadas en mujeres no embarazadas también se aplica en mujeres embarazadas

9. Embarazo en el SIDA Materno • 32 embarazadas vs 38 no-embarazadas pareadas por edad, paridad, CD4 y características demográficas • Causas más comunes de entidad definidora de SIDA y causas de mortalidad en ambos grupos • PCP • TBC miliar • Síndrome de Consumo • Muerte: 10 (27%) no embarazadas vs 18 (56%) embarazadas • CONCLUSION: Incremento en la mortalidad en gestantes vs no gestantes con VIH-SIDA

10. PCP en gestación

14. PCP-Gestación • Revisión de 22 casos • Alta mortalidad: 50% • PCP durante el primer y segundo trimestre confiere un peor pronóstico materno fetal • La presentación clínica no es alterada por el embarazo

15. PCP-Gestación • Hay varias posibilidades que expliquen la pobre supervivencia • La inmunidad celular empeora durante el embarazo. PCP al igual que listeriosis y algunas otras infecciones, puede ser más severa en el embarazo cuando se compara con la población general • Reporte de los casos más severos

17. PCP-Gestación: Tratamiento • El CTX permanece siendo el fármaco de elección para PCP a pesar del hecho que cruza la placenta • La experiencia con su uso en embarazos humanos ha sido limitado debido al hecho teórico del aumento de la bilirrubinemia no conjugada y kernicterus en el recién nacido. Se suele evitar el uso de CTX en el periodo periparto • Pentamidina: inhibe la síntesis de ácido nucleico y proteínas in vitro, por lo que es potencialmente teratogénico • Dapsona: Debido a que afecta significativamente el sistema de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa tampoco se recomienda su uso en el embarazo

18. PCP-Gestación-Tratamiento • No hay información sobre el uso de Atovaquone en el embarazo • No hay estudios que evalúen el uso coadyuvante de corticoides en el tratamiento de PCP asociado al embarazo pero es razonable usarlo en los casos severos

19. Profilaxis PCP en el embarazo • Quimioprofilaxis para PCP debería ser administrado a las mujeres embarazadas al igual que a los demás adultos • TMP-SMZ es el agente profiláctico recomendado, Dapsona es alternativa • Debido al posible rol teratogénico asociado con el uso de drogas durante el primer trimestre, algunos pueden preferir suspender la profilaxis en el primer trimestre. En estos casos pentamidina en aerosol puede usarse ya que no ocurre absorción sistémica