Le fobie Criteri diagnostici nel DSM IV-TR e nell’ICD-10

1. Le fobieCriteri diagnostici nel DSM IV-TR e nell’ICD-10 Matteo BalestrieriCattedra di Psichiatria, Università di Udine

2. DISTURBI FOBICI • Gruppo di sindromi (disturbi) in cui l’ansia è evocata esclusivamente, o prevalentemente, da alcune specifiche situazioni o oggetti esterni non abitualmente pericolosi • Tali situazioni od oggetti vengono evitati in modo caratteristico o tollerati con paura • L’ansia fobica è indistinguibile sul piano soggettivo, fisiologico e comportamentale da altre forme di ansia e può variare in gravità da un lieve disagio al terrore Definizioni

3. DISTURBI FOBICI • E’ sufficiente che si consideri la possibilità di entrare nella situazione fobica per generare un’ansia anticipatoria • Il criterio che l’oggetto è esterno, implica che molte paure di malattia (nosofobia) o di deturpazione (dismorfofobia) sono classificate in F45.2 (ipocondria) • La paura di esposizione a infezioni, procedure o luoghi medici, viene classificata come Fobia specifica Definizioni

4. DISTURBI FOBICI Fobie 7-14 anni D. Controllo Impulsi 7-15 anni Altri Disturbi d’Ansia 25-53 anni Disturbi Affettivi 25-45 anni D. Abuso di Sostanze 18-29 anni Kessler, Curr Opinion Psychiatry 2007 Età di insorgenza Dati OMS

5. DISTURBI FOBICI • Pensieri proibiti di natura sessuale o aggressiva, che potrebbero portare a una ritorsione punitiva, minacciano di emergere dall’inconscio. • Essi attivano un segnale d’ansia che porta allo spiegamento di tre meccanismi di difesa: spostamento, proiezione ed evitamento • Queste difese eliminano l’ansia rimuovendo il desiderio proibito, creando però la nevrosi fobica GENESI PSICODINAMICA

6. DISTURBI FOBICI • Amigdala • Giro paraippocampale • Giro fusiforme • Globus pallidus • Insula • Giro frontale inferiore • Giro temporale superiore Aree cerebrali interessate nella fobia sociale e nelle fobie specifiche Dati morfofunzionali

7. DISTURBI FOBICI • Attività su amigdala e insula: • soggetti sani • PTSD •  Fobia sociale • Fobie specifiche Attività su corteccia dorsale, rostrale anteriore e prefrontale ventromediale:  PTSD Dati morfofunzionali

8. DISTURBI FOBICI Attività su amigdala e insula: Iperattivazione del sistema centrale comune della PAURA (tutti i disturbi d’ansia) Attività su corteccia dorsale, rostrale anteriore e prefrontale ventromediale: Ipoattivazione del sistema di controllo della PAURA (solo PTSD) Dati morfofunzionali

9. DISTURBI FOBICI Agorafobia senza attacchi di panico Agorafobia con attacchi di panico Fobie sociali Fobie specifiche

10. Agorafobia Ansia che insorge in almeno due delle seguenti situazioni: folla, luoghi pubblici, viaggiare lontano da casa o da solo. I pazienti possono evitare o ridurre le attività a causa della paura. Possono avere difficoltà a raggiungere lo studio del medico, ad uscire per gli acquisti, a fare visita ad altri. Presentano sintomi fisici (palpitazioni, fame d’aria, asma). Può essere complicata da attacchi di panico.

11. Agorafobia • La prevalenza 1-anno è circa 5% • Due volte più frequente nelle donne (> espressione – su base culturale - di comportamenti evitanti? Altro?) PREVALENZA

12. Agorafobia Copycat – 1995 Sigourney Weaver

13. Agorafobia • E’ codificabile (F40.0) • Può essere specificata la presenza di attacco di panico con una seconda cifra • F40.00 Agorafobia senza S. da attacco di Panico • F41.01 Agorafobia con S. da attacco di Panico DIAGNOSI ICD-10

14. Agorafobia • Non è di per sé codificabile • Necessita della specifica sul panico • F40.0 Agorafobia senza anamnesi di D. di Panico • F41.0 D. di Panico senza Agorafobia • F41.01 D. di Panico con Agorafobia DIAGNOSI DSM-IV

15. Agorafobia • Le situazioni vengono evitate, sopportate con molto disagio o ansia o viene richiesta l’assistenza di un compagno • Dd vs.: • Fobia Sociale (evitamento di situazioni sociali) • Fobia Specifica (singola situazione, p.e. ascensore) • DOC (p.e. evitamento dello sporco) • PTSD • D. d’Ansia da separazione (evitamento separazione) DIAGNOSI DSM-IV

16. Agorafobia • Altri disturbi d’Ansia • Depressione • Disturbi del Comportamento Alimentare • Disturbi da Abuso di Sostanze • Disturbi di Personalità di Cluster C COMORBILITA’

17. SINTOMO PRECURSORE/CONSEGUENZA Vulnerabilità biologica Vulnerabilità psico-cognitiva Attacco di panico spontaneo Sensibilizzazione Attacchi panici ricorrenti Disturbo da attacchi di panico Comportamento da evitamento Agorafobia Ansia anticipatoria Disturbo d’ansia generalizzato Depressione sintomatica Depressione maggiore Strategie di auto-aiuto Abuso di sostanze Agorafobia

18. FOBIE SPECIFICHE Fobie limitate a situazioni particolari: animali, luoghi elevati, tuoni, buio, spazi chiusi, sangue, usare gabinetti pubblici. In genere iniziano nell’infanzia o nella prima età adulta e possono persistere per decenni o per sempre. In relazione al tipo di fobia, frequentemente non richiedono un intervento medico. Le paure di specifiche malattie devono essere classificate come sindrome ipocondriaca.

19. FOBIA SPECIFICA

20. Età di esordio per sottotipi di fobia specifica

21. FOBIA SPECIFICA BIANCA – 1983 Nanni Moretti

22. FOBIA SPECIFICA • I sintomi, psicologici e vegetativi, sono manifestazioni primarie di ansia • Ristretti a particolari situazioni od oggetti • Generano evitamento • Sono in genere assenti altri sintomi psichiatrici DIAGNOSI

23. FOBIA SPECIFICA • La fobia specifica può far parte di un DOC (F42.8) • Le paure specifiche di malattie sono classificate come sindrome ipocondriaca (F45.2) • Una convinzione delirante fa porre diagnosi di D. delirante (F22.0) • Intensità e persistenza della convinzione guidano la dd. tra ipocondria e delirio DIAGNOSI

24. La remissione spontanea di fobie specifiche DSM-IV è poco frequente. Se hai una fobia specifica nell’adolescenza (14-17) è probabile che svilupperai un disturbo d’ansia o depressivo 5-10 anni dopo(Wittchen et al 2003)

25. Disturbi specifici DSM-IV al baseline (fino a 18 anni) e 10 anni dopo: Quanti hanno ancora una fobia specifica?

26. FOBIA SOCIALE Ansia che insorge come paura del giudizio di altre persone in situazioni sociali come: parlare in pubblico, mangiare in presenza di altri, incontri con il sesso opposto. Il confronto diretto dello sguardo è particolarmente stressante. In genere associate ad una bassa stima di sé. Possono manifestarsi come lamentele relative all’arrossire, al tremore alle mani, alla nausea, all’urgenza di urinare, al timore di vomitare. L’evitamento, spesso marcato, può produrre un isolamento sociale.

27. FOBIA SOCIALE Wittchen & Beloch, 1996 QdV

28. FOBIA SOCIALE Deficit FOBIA CONTROLLI (Punteggi SF-36)SOCIALE Grave (<50) 23% 2% Intermedio (50-69)25% 3% Assente (70+)52% 95% TOTALE 100% 100% Wittchen & Beloch, 1996 QUALITÀ DI VITA

29. FOBIA SOCIALE THE AVIATOR – 2005 Leonardo Di Caprio

30. FOBIA SOCIALE Polimorfismi su 2 geni candidati: • Trasportatore della serotonina (SLC6A4) • Cathecol-O-methyl transferasi (COMT) J Clin Psychiatry 2006

31. FOBIA SOCIALE • 7.800 gemelliUSA • Correlazioni genetiche • Agorafobia e Fobia Sociale: • positive (moderate) per bassa estroversione • positive (elevate) per neuroticsmo • di scarso rilievo le esperienze ambientali • Fobia animale: • di scarso rilievo sia per personalità che per ambiente

32. FOBIA SOCIALE Soggetti Soggetti con Fobia Sociale di controllo Tutti Generalizzata Specifica % % % % Esperienza traumatica 20 44 40 56* Timidezza infantile 52 72 76* 56 * Significativamente differente dai controlli Stemberger et al., 1995 EZIOLOGIA

33. FOBIA SOCIALE • I sintomi, psicologici e vegetativi, sono manifestazioni primarie di ansia • L’ansia deve essere presente in particolari situazioni sociali • Genera evitamento • Nel dubbio, dare precedenza alla diagnosi di Agorafobia DIAGNOSI ICD-10

34. FOBIA SOCIALE • L’individuo teme di agire in modo umiliante o imbarazzante (nei bambini con i coetanei) • L’ansia può scatenare un attacco di panico • La persona riconosce che la paura è irragionevole o eccessiva • Genera evitamento, che interferisce con le abitudini normali della persona • Sotto i 18 anni deve essere almeno di 6 mesi • Non secondarietà all’uso di sostanze, a condizioni mediche o ad altri disturbi (p.e. Anoressia o Bulimia nervosa) DIAGNOSI DSM-IV

35. FOBIA SOCIALE Prevalenza DSM-IV: 10.5% ICD-10: 12.9% DSM-IV: - generalizzato: relativo alla maggior parte delle situazioni - non generalizzato: una o anche molte situazioni sociali ICD-10: - singolo: mangiare in presenza di altri, parlare in pubblico, incontri con il sesso opposto - diffuso: pressoché tutte le situazioni fuori di casa Concordanza diagnostica bassa 66% (Andrews et al., 1999) CONFRONTO TRA DSM-IV e ICD-10

36. FOBIA SOCIALE Esordio della fobia sociale in relazione al numero di eventi temuti

37. FOBIA SOCIALE • La prevalenza-lifetime e la prevalenza-12 mesi è del 12.1% e del 7.1% • La fobia sociale è associata ad una significativa comorbilità psichiatrica • Il numero di eventi/situazioni temuti influenza il deficit personale e la ricerca di aiuto • La fobia sociale viene presa in considerazione solo nella metà dei casi osservati • Tra i casi non in comorbilità, più sono le paure minore è il trattamento ricevuto

38. FOBIA SOCIALE • Predispone nel 70-80% ad altri disturbi, in primis la depressione (40-50%) • L’uso e la dipendenza da alcol è frequente (25-30%) • Frequente ideazione suicidaria (50%) • Suicidio (5%) > in presenza di comorbilità con depressione (40%) COMORBILITA’

39. FOBIA SOCIALE Tyrer & Emmanuel, 1999

40. FOBIA SOCIALE Numero di situazioni temute e comorbilità con ansia, depressione e abuso di sostanze

41. FOBIA SOCIALE Lecrubier, 1998

42. F60.6 Disturbo di personalità ansioso (di evitamento) I. Sentimenti di tensione e di apprensione persistenti e pervasivi 2. Convinzione di essere socialmente incapace, non attraente o inferiore rispetto agli altri 3. Eccessiva preoccupazione di essere rifiutato o criticato in situazioni sociali 4. Rifiuto di intrattenere relazioni con la gente a meno di non ricevere forti garanzie di accettazione 5. Stile di vita pieno di restrizioni a causa del bisogno di avere sicurezza 6. Evitamento di attività sociali o lavorative che implicano significativi contatti interpersonali, per paura delle critiche o del rifiuto DIAGNOSI DIFFERENZIALE

43. ASSI DIAGNOSTICI DISTURBO DI ASSE I DISTURBO DI ASSE II Egodistonico + Egosintonico + Sintomatico + Comportamentale + Situazionale Pervasivo Esordio + recente Esordio precoce Affrontabile con farmaci Poco sensibile ai farmaci

44. FOBIA SOCIALE D. ANSIA SOCIALE D. PERSONALITA’ DI EVITAMENTO Ansia Paura di essere al centro Ansia e tensione persistente dell’attenzione o di comportarsi in modo umiliante Evitamento Rilevante evitamento Evitamento di tutte le situazioni delle situazioni che che implicano un contatto possono attivare le paure significativo con altre persone Atteggiamento Riconoscimento Preoccupazione e paura di rifiuto che i sintomi e il senza riconoscimento della comportamento sono irragionevolezza del irragionevoli (egodistonia) comportamento (egosintonia) DIAGNOSI DIFFERENZIALE

45. FOBIA SOCIALE Genetica • 1.427 gemelle norvegesi • Correlazioni genetiche • Il Disturbo Evitante di Personalità e la Fobia Sociale sono influenzati dagli stessi fattori genetici • I fattori ambientali dei due disturbi non sono correlati • Un individuo con elevata ereditarietà svilupperà un Disturbo Evitante di Personalità o una Fobia Sociale in relazione agli specifici fattori ambientali Ambiente 1 Ambiente 2

46. DISTURBI FOBICI nell’anziano Fobia sociale 1% Fobie semplici 4% Agorafobia 1.4% - 7.9% Krasucki, Int J Geriatr Psychiatry 1998 Prevalenza (Review )

47. DISTURBI FOBICI nell’anziano • Comorbilità con diagnosi organiche • Reazioni psicologiche alle malattie • Dx differenz. (sint. somatici dei disturbi d’ansia, sint. d’ansia delle mal. organiche) • Disturbi cognitivi • Deficit di memoria (52% tra 60-69 anni) elicitanti preoccupazioni e stati d’ansia • Età di insorgenza ed esame di realtà • Disturbi d’ansia derivanti da una realistica presa di coscienza delle difficoltà e dei pericoli collegati al proprio stato fisico e sociale FATTORI DI CONFONDIMENTO

48. DISTURBI FOBICI nell’anziano • Più frequente sintomatologia somatica rispetto al giovane • Molto frequenti i comportamenti di evitamento (p.e. timori di aggressioni, oppure visus diminuito di notte) da differenziare dalle fobie vere e proprie (in ptc. agorafobia) • Più frequenti i timori di situazioni o di stimoli inanimati, mentre nel giovane prevalgono le fobie per gli animali • Gli attacchi di panico ad insorgenza in tarda età hanno una più alta comorbilità con malattie fisiche e tendono ad accompagnarsi di meno a evitamento SINTOMATOLOGIA

49. PROBLEMI APERTI • Devono essere approfondite le cause biopsicosociali • Devono essere analizzate le differenze transculturali • La specificità diagnostica deve essere migliorata • Deve essere migliorata la capacità di riconoscimento dei medici • Deve essere verificata l’utilità della differenziazione in sottotipi • I dati neurobiologici e psicometrici devono essere utilizzati per guidare le strategie di trattamento