Évaluation de l’efficacité d’un dépistage sur la morbi-mortalité

1. Évaluation de l’efficacité d’un dépistage sur la morbi-mortalité Isabelle PITROU/ Hélène MARINI Séminaire DES du 22 Novembre 2005

2. Critères de mise en œuvre d’un dépistage (OMS) • Problème important de santé publique (fréquence, gravité) • Histoire naturelle et épidémiologie connues • Qualité du test de dépistage (sensibilité, spécificité, VPP) • Acceptabilité par la population • Existence de traitements efficaces • Bon rapport Coût / Bénéfice • Efficacité, Bénéfices > Risques Wilson, J.M.G. and G. Junger, The principles and practice of screening for disease. World Health Organisation, Geneva, 1968.  

3. Bénéfices et risques • Les bénéfices du dépistage : • Amélioration du pronostic : baisse de la mortalité ou de la morbidité • Traitements moins radicaux, moins lourds • Économies de ressources • Réassurance si test négatif

4. Bénéfices et risques • Les risques du dépistage : • Risques liés aux tests de dépistage • Risques liés aux traitements • Traitements parfois inutiles • Risques liés aux faux positifs (psychologiques +++, sociaux, économiques) • Risques liés aux faux négatifs (fausse réassurance)

5. Méthodes d’évaluation de l’efficacité du dépistage • Évaluation de la qualité d’un test de dépistage • Test simple, fiable, reproductible, valide • Intérêt des courbes ROC dans l’évaluation de la qualité du test • Caractéristiques du test : Se, Spé, VPP, VPN

6. Méthodes d’évaluation de l’efficacité du dépistage • Choix du critère de jugement principal : Mortalité Morbidité La référence : mortalité et morbidité spécifiques de la maladie dépistée  Diminution de la mortalité spécifique : estime les décès spécifiquement liés à la maladie, évités grâce au dépistage. Indicateur de résultat Guide méthodologique : Comment évaluer à priori un programme de dépistage. ANAES Mai 2004

7. Facteurs de réduction de la morbi-mortalité spécifique : • qualité du test de dépistage • régularité du dépistage effectué par chaque personne • exhaustivité du suivi • bénéfice lié au traitement précoce

8. Les difficultés méthodologiques • Comparaison de la mortalité avant et après le dépistage problème des témoins historiques => interprétation difficile exemple : enquêtes d’observation « avant-après » 2) Comparaison de la survie après diagnostic • Biais de déplacement de l’origine et d’avance au diagnostic (lead-time) • Phénomène de sélection des cas de meilleur pronostic • Biais de surdiagnostic • Effet du volontariat (biais de sélection par le dépistage)

9. Les essais contrôlés randomisés • Méthode de référence pour évaluer l’efficacité du dépistage +++ • Comparaison des taux de morbidité et mortalité entre deux groupes • Importance de la randomisation (sélection des groupes parTAS) et de la durée du suivi • groupe expérimental, soumis au dépistage • groupe témoin, non soumis au dépistage. Baisse de la mortalité/morbidité dans le groupe dépisté ?

10. Cas particulier : les essais par grappes • Inclusion des sujets dans groupes de randomisation = grappes • Taille des échantillons augmentée • Biais : randomisation antérieure à l’inclusion des sujets dans les grappes •  Intérêt de la comparaison à posteriori

11. Evaluation de l’efficacité du dépistage du cancer du sein : complexité et polémique

12. Enquête « ici-ailleurs » • Evaluation du dépistage organisé en France : • - Groupe DO ancien (99): 10 départements • - Groupe autres départements • Résultats : • Baisse significative de la mortalité dans groupe DO ancien : -7,7 % sur 7 ans • Biais : facteurs de confusion • Évolution traitements • Dépistage individuel • Evolution incidence • Diagnostic précoce

13. Essais randomisés • 1960 -1990 : 10 essais randomisés • USA, Canada, GB et Suède • Inclusion de femmes âgées de 40 à 74 ans • Essai Kopparberg : • RR (mortalité cancer sein) = 0,59 (0,47-0,75) • - 41% / groupe témoin à 20 ans • Essai Edinburgh : • RR (mortalité cancer sein) = 0,78 (0,62-0,97) • -22 % / groupe témoin à 13 ans • Tabar L. Update of the Swedish Two County trial of breast cancer screening. Swiss Surg 1999 • Alexander FE. 14 years of follow up from the Edinburg randomised trial of breast screening cancer. Lancet 1999

14. Essais randomisés • Méta-analyses : • Humphrey (Annals of Internal Medicine) : RR= 0,84 (IC 0,77-0,91) réduction significative de la mortalité de 16 % à 14 ans • Nystrom (Lancet) : RR=0,79 (IC 0,70-0,89) réduction significative de la mortalité de 21% à 16 ans • Pas de réduction de la mortalité avant 50 ans -Humphrey L. Breast cancer screening : a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine 2002 - Nystrom L. Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials.Lancet 2002

15. La polémique : méta-analyse de Götzche et Olsen • Classement des différents essais selon leur qualité méthodologique : bonne, moyenne, pauvre, mauvaise • Prise en compte de l’hétérogénéité des essais • Exclusion de certains essais • Etude de la mortalité globale dans les 2 groupes Götzche PC, Olsen O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet 2000

16. La polémique : méta-analyse de Götzche et Olsen Olsen O, Götzche PC. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Review Oct 2001

17. La polémique : méta-analyse de Götzche et Olsen • Remise en cause de l’efficacité du dépistage du cancer du sein et des recommandations de l’ANAES  Janvier 2002 : rapport d’expertise ANAES de la méta-analyse Götzche et Olsen  Evaluation complémentaire par le CIRC Dépistage du cancer du sein par mammographie. Evaluation de la méta-analyse de Götzche et Olsen. ANAES : Janvier 2002

18. La polémique : méta-analyse de Götzche et Olsen • Changement du critère principal d’évaluation +++ • mortalité globale (méta-analyse GO) • mortalité par cancer du sein (essais analysés) • Evaluation de la qualité des essais : critères imprécis et discutables • Omission de certains aspects : protocoles de dépistage, évolution des techniques de diagnostic, évolution des traitements au cours du temps Dépistage du cancer du sein par mammographie. Evaluation de la méta-analyse de Götzche et Olsen. ANAES : Janvier 2002

19. La polémique : méta-analyse de Götzche et Olsen • Conclusion de l’expertise ANAES :  nombreuses limites de la méta-analyse GO • Pas de modification des recommandations ANAES en faveur du dépistage du cancer du sein • Difficulté de l’évaluation de l’efficacité du dépistage Dépistage du cancer du sein par mammographie. Evaluation de la méta analyse de Götzche et Olsen. ANAES : Janvier 2002

20. Autres indicateurs d’efficacité Indicateurs précoces d’efficacité Références européennes • Taux de cancers détectés > 5 0/00 • Taux de cancers in situ (CIS) > 15 % • Taux de cancers invasifs < 10 mm > 25 % • Taux de cancers sans envahissement ganglionnaire N- > 60 % Référentiel du Programme Europe contre le cancer 1996

21. Indicateurs d’activité Références européennes Indicateurs d’activité • Intervalle entre le test de dépistage et l’envoi des résultats ~ 14 jours • Intervalle entre 2 tests de dépistage 2 ans • Intervalle entre le dépistage et le début du traitement 4 semaines Indicateurs d’impact > 60 % Référentiel du Programme europe contre le cancer 1996

22. Indicateurs de performance Taux de rappel (tests supects) < 7 % Taux de biopsies chirurgicales < 1,5 % VPP biopsie > 50 % Taux cancers de l’intervalle (entre deux tests de dépistage)  = manque de sensibilité du dépistage Indicateurs de qualité Références européennes Référentiel du Programme europe contre le cancer 1996