Intoxications

1. Intoxications Cours IFSI Septembre 2007 Docteur Philippe VIVES Département Urgences CHG Agen Philippe.vives@caramail.com

2. Généralités • Une des principales causes d’admission aux urgences. • Problème majeur de santé publique. • Une cause majeure de décès chez les 1 à 4 ans. • Spécialité vaste, complexe, spécialisée : Centres Anti-poisons régionaux Réponses aux familles et médecins • 200000/an par en France.

3. Population concernée • Enfants : en général bénignes et accidentelles. = 2ème cause d’accident au domicile. - Nourrisson : erreur thérapeutique. - 1 à 4 ans : Stade oral. Gout et couleur ++. • Suicidaires, névrotiques : prédominance féminine, 85% entre 20 et 49 ans. • Risque professionnel et domestique.

4. Causes • Volontaires : médicamenteuses surtout, alcool, drogues, antigel, javel, destop … • Domestiques : produits ménagers, caustiques, javel, herbicides, pesticides … Déconditionnement +++ A portée des enfants • Professionnelles : chronique ++. • Par contact, inhalation (incendies, gaz toxiques), ingestion, projection oculaire, injection (drogues). • Animales (vipère, hyménoptères), végétales (lauriers rose, baies …), champignons. • Bactériennes (toxi-infection alimentaire).

5. Va falloir choisir !....

6. Médicamenteuses • Volontaires dans 80% des cas. • En augmentation régulière, gravité diminuée. • Toxicité propre à chaque classe. • Notion de dose toxique. • Effet iatrogène = effets indésirables, involontaires. • Souvent diagnostic évident. Parfois, inconnu, en associations (45%) …. • Connaître les symptômes. • Traitements symptomatiques et spécifiques. Antidotes +++

7. Médicamenteuses • Interrogatoire policier patient, famille : circonstances, découverte de toxiques, signes cliniques. • Evoquer l’intoxication : - Altération de la conscience inexpliquée. - Coma chez personnes âgées. - Manifestations insolites, brutales chez l’enfant.

8. Médicamenteuses • Symptômes : Peu spécifiques +++ - neuro : Coma, confusion, convulsions, agitation, agressivité, délire. - respi : brady ou tachypnée, encombrement, OAP, Odeur anormale de l’haleine, hypersialorrhée. - cardio- vasc : hypotension, collapsus, tb du rythme. - digestifs : nausées, vomissements, douleurs abominales, diarrhée. - divers : coloration cutanée, hypo/hyperthermie, rétention urinaire.

11. Pour simplifier • Intoxications graves : • Coma : benzodiazépines, neuroleptiques, carbamates, antidépresseurs, opiacés. • Tb du rythme : bétabloquants, antidépresseurs tricycliques, digitaliques, antipaludéens. • Hypotension : carbamates, bétabloquants. • Dépression respiratoire : benzodiazépines, opiacés. • Hyperventilation : aspirine. • Hépatite toxique : paracétamol.

12. Conduite à tenir IDE peu spécifique • Si détresse vitale, appel médecin et réa symptomatique (IOT, ventilation, remplissage ..) • Scope pouls, TA, SaO2. • T°, glycémie capillaire. • ECG • Prélèvements : standard + toxiques (bof!). Toxiques dosés en routine = OH, paracétamol, carbamates, benzodiazépine, antidépresseur tricycliques, opiacés. • VVP • En fonction du toxique : Sonde gastrique, charbon activé, lavage gastrique.

13. Le charbon activé • Objectif : Agglomération des substances toxiques autours du charbon. Diminution de l’absorption intestinale • Méthode : 1 flacon à ingérer 1 à 2 h max après ingestion toxique. unique ou répété. • CI : Tb de la conscience, non contrôle des voies aériennes (intubation). • Non indication : caustiques, métaux lourds, alcools (non absorbables). • Complications : Inhalation grave +++. Constipations.

15. Le lavage gastrique • Objectif : Evacuation digestive de produits toxiques ingérés, âge > 6 mois. • Indications : Ingestion d’une substance toxique, non adsorbée par le charbon activé, à dose toxique, avec un délai < 1 à 2 heures : - Alcools (éthanol, méthanol, antigel). - Lithium (ttt maniaco-dépressif). - Sels de fer. - Métaux lourds (Plomb, Mercure ..). Indication finalement rares, mais encore classiquement sur-utilisé !!!

16. Le lavage gastrique • Matériel : • Tube de Faucher : Tube de gros diamètre en PVC flexible. • Orifices terminaux latéraux de gros diamètres. • Taille 18-22-28-32-36-40 CH, longueur 120 cm. • Entonnoir (tulipe). • 8 à 10 l d’eau tiède contenant 4g de sel par litre. • Bassine de récupération. • Matériel de réanimation à proximité et disponible.

17. Le lavage gastrique • Technique : • Patient conscient en PLS. • Si Tb de la conscience : intubation-ventilation-sédation. • Voie veineuse garde-veine de sécurité. • Monitorage TA, pouls, Sa O2. • Présence médicale obligatoire. • Oter prothèse dentaire. • Introduction tube par la bouche en demandant au patient de respirer calmement et de déglutir en continue. • Test à la seringue.

18. Le lavage gastrique • Technique : • Verser 1 l d’eau par la tulipe, en dessus estomac patient. • Vidanger l’estomac par siphonage, tulipe en dessous estomac patient. • Recommencer l’opération minimum 10 fois. • Ablation du tube dès la fin de l’opération. • Possibilité de recueillir un échantillon en début de lavage pour recherche de toxique. • Identification des comprimés par leur galénique. Long et pénible pour le patient, et l’infirmière !!!

19. Le lavage gastrique • Complications : • Malaise ou syncope vagale, chute tensionnelle. • Intolérance à l’examen : agitation, agressivité. • Difficultés respiratoires, hypoxie. • Contre-indiquées en cas de produits volatiles et moussants. • L’inhalation est la principale complication. = radio thorax de contrôle systématique Intubation si Tb conscience ++ • Risque d’intoxication à l’eau par dilution. • Risque d’hémorragie et de perforation œsophagienne.

20. Ttt médical • Non spécifique : maintien des fonctions vitales neuro, CV, respi, biologiques. • Décontamination digestive : CA, LG. • Traitement épurateur :« laver le sang » • Diurèse provoquée. • Hémodialyse, hémoperfusion. • Spécifique : Antidotes. • Globale : psycho-sociale.

21. Antidotes

22. Intoxication au CO • Gaz inodore, incolore, non irritant, même densité que l’air, produit par des combustions incomplètes = - Caractère saisonnier (hiver, été) - Panne de chaudière, chauffe-eau - Gaz d’échappement de voiture - Mauvais tirage cheminée - Combustion lente (court-circuit) - Et bien sûr, les incendies

23. Intoxication au CO • Intoxication souvent collective. • Lieux privilégiés : cuisine, salle de bains, garage. • Principe : HbO2 + CO HbCO + O2 Plus grande affinité de l’hémoglobine pour le monoxyde de carbone x 300 Hypoxie

24. Intoxication au CO • Symptômes : y penser systématiquement devant des signes neurologiques sans causes évidentes. • Dosage du CO : • Sanguin. En % HbCO (>6, >10 chez fumeur) • Dosimètre Air expiré (en ppm) • Dosimètre Air ambiant (en ppm)

25. Intox CO - Clinique • Faible intoxication : Céphalées, nausées, vomissements, vertiges, fourmillements, agitation, perte de connaissance, confusion. • Forte intoxication : - Coma, convulsion, hypotonie. - Collapsus, infarctus, bradycardie, Tb du R. - Dyspnée, OAP, pauses respiratoires. - Plaques rouges.

26. Intox CO – Conduite à tenir IDE • Si coma, appel médecin, pose VVP et préparation matériel intubation. • O2 15l/min masque haute concentration • Surveillance pouls, TA. SaO2 non fiable. • Prélèvements : Standard, BHCG, Lactates, Enzymes cardiaques et musculaires, Gaz du sang, DOSAGE CO AVANT O2 (sur gazométrie, ou veineux tube hépariné sec). • ECG

27. Intox CO – Traitement médical • Si coma ou détresse respiratoire : intubation et ventilation assistée. • Si collapsus : remplissage et amines (dobutrex*). • Intoxications légères : O2 15l/mn pendant 6h. • Intoxication graves, Perte de Connaissance, femme enceinte, enfants : Caisson hyperbare. = Accélération de l’élimination du CO par augmentation de l’affinité de l’Hb pour l’O2. • Risque : Séquelles neuropsychiatriques.

29. Intoxication éthylique aiguë • Définition : ingestion d’alcool entrainant des troubles du comportement et/ou de la conscience. • Mauvaise corrélation entre alcoolémie et signes cliniques. • Attention ! Diagnostic facile à porter mais nécessité absolue d’éliminer pathologies associées : hypoglycémie, coma hépatique, intoxication au CO/benzo/carbamate, hémorragie méningée, hématome sous-dural. • L’intoxiqué alcoolique EST UN PATIENT.

30. Intoxication éthylique aiguë - Clinique • Non compliquée : • logorrhée, discours bredouillant, haché (dysarthrie). • Désinhibition sociale. • Incoordination motrice, démarche ébrieuse, gestes imprécis (Sd cérébelleux). • Conjonctives rouges. • Haleine caractéristique. • Nausées, vomissements, céphalées.

31. Intoxication éthylique aiguë - Clinique • Pathologique : • Agitation psychomotrice. • Agressivité, violence physique. • Délires et hallucinations. • Conduites à risque / Para suicides. • Troubles de l’humeur. • Neurologique : • Coma éthylique. • Fébrile

32. Intoxication éthylique aiguë Complications • Inhalation • Crise convulsive (abaissement seuil épileptique) • Hypothermie • Hypoglycémie • Traumatisme crânien associé • Rhabdomyolyse (Ecrasement musculaire)

33. Intoxication éthylique aiguë Conduite à tenir IDE • Prise en charge rapide et soutenue. Pas de négligence. • Essayer d’obtenir la coopération du patient. • T°, TA, pouls, glycémie capillaire. • ECG. • Voie veineuse avec Bionolyte G5%. • Prélèvements à discuter : standard, bilan hépatique, alcoolémie, toxiques …

34. Intoxication éthylique aiguë Traitement médical • Examen clinique minutieux • Evaluation prise en charge multi-disciplinaire : psychiatrie, gastro-entérologie. • Ne pas banaliser l’intoxication. • Si tb neuro suspects : Scanner cérébral. • Réhydratation IV. • Calmer agitation par Benzo (valium*), au pire neuroleptique (loxapax*), contention physique. • Vitamine B1-B6 pour éviter délirium tremens.

35. Intoxication éthylique Le délirium tremens • Sevrage brutal chez éthylique chronique. • Prédélirium (24-48h) : insomnie, cauchemars, sueurs, tb de l’humeur, tremblements, crises convulsives. • Délirium : obnubilation, désorientation, délire avec hallucinations (zoopsies : bêtes effrayantes), agitation, angoisse. Sueurs ++, fièvre, tachycardie, HTA, polypnée, déshydratation. • Traitement : Valium, , réa IV 3 à 6l/j, Vit B1-B6

36. Les caustiques • Ingestion de base ou d’acide (produits ménagers ou industriels). • Acides : nécrose de coagulation superficielle rapide • Bases : nécrose de liquéfaction retardée et profonde. • Atteint tout le tractus digestif : lèvres, bouche, pharynx, œsophage et estomac. • Séquelles et mortalité importantes. • Eau de Javel diluée du commerce provoquent rarement des lésions graves. • Avis CAP +++. Composition très variable.

37. Les caustiques – Pour mémoire … • Soude caustique (décapant, déboucheur), Potasse (décapant), Alcalins (décapant), Ammoniaque (décapant, détartrant), Acide Chlorhydrique (décapant, détartrant), Vitriol (Acide sulfurique – décapant industriel), Acide nitrique, Acide fluorhydrique (antirouille), Ac. acétique (vinaigre) – Ac.oxalique (antirouille), Formol (désinfectant), Eau de javel, Permanganate de Potassium (antiseptique), Eau oxygénée concentrée, Sels sodiques d’acides faibles (lessive vaisselle) ……. ALLO CAP !!!

38. Les caustiques - Clinique • Angoisse, agitation. • Langue dépapillée, œdèmatiée. • Dysphonie. • Douleur buccale, sternale, épigastrique. • Brûlures et zones rouges saignant au contact visage, lèvres, bouche, pharynx. • Hyper sialorrhée (salive ++), dysphagie, vomissement (sanglant). • Au pire emphysème sous-cutané, signant une perforation digestive, dyspnée (OAP lésionnel), état de choc.

39. Les caustiques – Conduite à tenir IDE • Identification du produit et estimation quantité ingérée. • PLS si tb de la conscience sinon position demi-assise. • Calmer le patient. • Oter les vêtements contaminés et laver la peau à grande eau pendant 10 min. Si projection occulaire, lavage au serum phy 10 min. • VVP de sécurité. • O2 au besoin. • NE PAS : poser une sonde gastrique, faire vomir, administrer voie per os (liquide, médicament ..).

40. Les caustiques – Traitement médical • Intubation large si dyspnée, aggravation rapide (œdème glotte). • Radio thorax et ASP. • Corticothérapie (Solumédrol 1à2 mg/kg). • Morphine. • Examen fondamental urgent : Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodénale = Bilan lésion, étendue et gravité, aspiration du caustique, valeur pronostique (Stade I à IV). = Détermine surveillance ou indication chirurgicale urgente ou différée. • Projection oculaire : avis ophtalmo urgent.

42. L’overdose • Classiquement, surdosage en morphinique par sniff ou injection d’héroïne. • Soit par prise inhabituelle chez habitué, soit par reprise de l’intoxication après abstinence. • Clinique : Bradypnée, voire apnée, ralentissement jusqu’au coma, myosis bilatéral punctiforme (pupilles très serrées), trace d’injection, hypotension.

43. L’overdose • Complications : - Collapsus. - Inhalation. - OAP lésionnel. - Hypothermie. - Points de compression (rhabdomyolyse). - Arrêt respiratoire voire cardio-respiratoire.

44. L’overdose - Traitement • O2 au masque parfois suffisant pour reprise cs et ventilation efficace en qqes minutes. • Sinon, Antidote : NARCAN* • Si persistance (association toxique ?), IOT + ventilation + remplissage. • Bilan bio + toxiques + gaz du sang + ECG + radio thorax. • Prise en charge spécialisée si désir de sevrage.

45. Intoxication à la cocaïne • Dérivé feuille coca. En poudre, sniffée ou injectée. En caillou, le Crack se fume. Ingéré pour transport : Body-packers. • Clinique : agitation, agressivité, fièvre, sueurs, mydriase (pupilles dilatées), HTA, tachycardie, convulsions. • Complications : Infarctus cardiaque et cérébral. Tb du rythme cardiaque. • Traitement : Valium*, inhibiteur calcique, surveillance scopée et ECG.

46. Intoxication à l’Ecstasy • Dérivé amphétaminique (MDMA). Diversité des composants et des quantités pour chaque cp ++. • Décès possible par prise un seul cp. • Clinique : agitation anxieuse, délire paranoïaque, hallucination. Mydriase. Sueurs profuses, tremblements, claquement des dents, tachycardie, HTA. • Complications : déshydratation, hyperthermie maligne ++, tb du rythme cardiaque, convulsions, rhabdomyolyse (hyperthermie) et insuffisance rénale, multidéfaillance. • Traitement : Réhydratation adaptée, refroidissement.

47. Intoxication au Cannabis • Huile, résine, herbe. Tétra-Hydro-Cannabinol. • Concentration variable selon préparation. • Clinique : confusion, angoisse, agitation, hallucinations, euphorie, délire, instabilité, vertiges, conjonctives injectées, vomissements. • Complications : AVP, convulsions, tb du rythme cardiaque, bouffée délirante aigue, entrée dans la schizophrénie. • Traitement : isolement, Benzodiazépine.