INTOXICATIONS par BETABLOQUANTS et INHIBITEURS CALCIQUES

1. INTOXICATIONS par BETABLOQUANTS et INHIBITEURS CALCIQUES Myriam Casez-Brasseur DESC réanimation médicale 2ème année

2. PLAN • INTRODUCTION • PHYSIOPATHOLOGIE • Bêtabloquants • Inhibiteurs calciques • TRAITEMENT • CONCLUSION

3. INTRODUCTION • Les intoxications aigues: 3% de mortalité • Surmortalité des cardiotropes: Inhibiteurs calciques 18 % de mortalité intrahospitalière • bêtabloquants surmortalité pour les ESM • complication cv précoces • présentation clinique similaire

4. L'activité cardiaque électrique puis mécanique dépend des variations [ions] transmembranaire Les antiarythmiques modifient les propriétés électrophysiologiques cardiaques sur la cinétique trans membranaires des ions . Physiologie

5. Classe I : inhibent le canal sodique entrant, effet stabilisant de mb Ia: quinidine et ses dérivés Ib: lidocaine Ic:rythmol flécaine Classe II : bêta bloquants, inhibent l'action des catécholamines au niveau de leur R. Classe III : inhibent le canal potassique sortant Classe IVinhibiteurs calciques inhibent le canal calcique lent Antiarythmiques non classés digitaliques Striadyne (adénosine triphosphate) Classification des antiarythmiques

6. Signes Cliniques • Toxiques fonctionnels, dose dépendante • Rapidité et brutalité d’apparition des symptômes(2h) • Signes cardio-vasculaires: hypotension, bradycardie

7. Mode d'action: inhibent l'action des catécholamines au niveau de leur R. ß1 : coeur, app juxta glomérulaire, ß2 : muscles lisses(vaisseaux, bronches, utérus) ß3:inotropisme, lipolyse Classification Cardiosélectivité: blocage préférentiel des Rß1 activité sympathomimétique intrinsèque : effet agoniste partiel Activité stabilisante de membrane BETA BLOQUANTS

8. En cas de surdosage perte de la bêta sélectivité choc cardiogénique bradycardie auriculaire auriculo-ventriculaire, plus rarement intraventriculaire pour ceux à ESM effets inotrope, dromotrope et chronotrope négatifs Bronchospasme SNC si haute liposolubilité: sédation hypoglycémie ATP AMPc bloquant Protéine G Pharmacologie des betabloquants • Ca disponible pour la contraction

9. INHIBITEURS CALCIQUES Blocage de l’ouverture des canaux calciques voltage-dépendants • Au niveau cardiaque: effets inotrope, dromotrope et chronotrope négatifs. • Au niveau vasculaire vasoplégie stimulation sympathique réflexe et SRAA • relaxation bronchique, gastro-intestinal et utérin. • Pancréas: baisse de la sécrétion d’insuline 2 types de profil d'antagoniste calcique, fonction de l'affinité pour les canaux vasculaires/ cardiaques : • Dihydropyridine action vasculaire preférentielle • Phénylalkalamine action cardiaque préférentielle • Benzothiazépine entre les deux.

10. Inhibiteurs calciques • Dépression cardiovasculaire: • Arrêt circulatoire jusqu’à 20% pour les ICalciques Sauder et al, Arnette 1993: • Choc vasoplégique /cardiogénique • Troubles de conduction: bradycardie sinusale, BAV • Hyperglycémie :  influx de Ca ds cellules pancréas  sécrétion d’insuline  shift du métabolisme aérobie vers l’oxydation AG;défaut de production énergétique, (Yuan cardio resc 1997) •  baisse perfusion tissulaire •  Acidose métabolique • Cette baisse du DC aggrave les troubles du SNC:agitation , confusion, somnolence, convulsions

11. TRAITEMENT • Symptomatique • Epurateur • Antidotes • Assistance • Perspectives

12. Traitement symptomatique • Toxicité variable en fonction génétique, comorbidité, cotoxicté, donc définition de seuils trop hazardeux • Toute intoxication par cardiotrope doit etre admise en réanimation( srlf) • Remplissage • Atropine … • Intubation ventilation • Monitorage invasif hémodynamique

13. Traitement épurateur • Décontamination digestive • Lavage seulement si prise massive<1h • Charbon <2-6h: dose à adapter en fonction de la quantité ingérée et de la contenance gastrique(ratio toxine:molécule charbon=1:10) soit 50-150g adulte, forme LP • Irrigation intestinale polyéthylène glycol SNG ou per os 1-2L/h , peu d’intérêt • EER:aucun intérêt

14. Dobutamine Stabilisants de membrane:Sels molaires ( 84 pour mille)de Na+pour les BB à ESM Glucagon: hormone synthétisée par pancréas shunt les R.  adrénergiques, Activation adénylate cyclase en stimulant protéine G, dosage: bolus 50-150 µg/kg, entretien 2-5mg/h Bailey J Toxicol Clin Toxicol 2003 Traitement spécifique pour les bêtabloquants

15. Stratégie thérapeutique intoxication bêtabloquants ATROPINE Dobutamine, isuprel*, bicarbonate de sodium** * sotalol car risque de torsade de pointe ** propanolol Glucagon 5-10 mg puis 2-5mg/h adrénaline EES? assistance

16. Sels de calcium: ClCa,gluconate de Ca Insuline euglycémique propriété inotrope de l’insuline : ischémie myocardique GIK Circulation 1997Fath-Ordoubadi Traitement spécifique pour les Inhibiteurs calciques

17. Stratégie thérapeutique intoxications aux inhibiteurs calciques 10-20 mL gluconate de Ca10% 5-10 mL ClCa 10% ADRENALINE Contrôle glycémie kaliémie intiale Puis horaire Insuline euglycémique bolus1UI/kg entretien 0.5-1.0UI/kg/h +glc si <200 mg/dL +KCl si<2.5 meq/L Dextro/20 min la 1èreheure

18. Assistance circulatoire • Malgré ttt médical optimal, mortalité Mégarbane 28% J Toxicol Clin 2003 • Objectif: suppléer la défaillance cardiaque cœur au repos en assurant la perfusion tissulaire qui permet l’élimination des toxiques • assistance thérapeutique d’exception Conférence d’experts SRLF 2006

19. Perspectives • Inhibiteur phosphodiestérase : amrinone • 3-4 diamynopyridine • Vasopressine…

20. CONCLUSION • Sévérité et rapidité d’installation des symptômes • Hypotension, bradycardie réfractaire au tt symptomatique • Traitement symptomatique est une urgence absolue pour sortir du cercle vicieux

21. Conclusion

22. Treatment of poisoning caused by ß-adrenergic and calcium-channel blockers • Greene Shepherd American Journal of Health-System Pharmacy,2006 Vol. 63, Issue 19, 1828-1835