REHABILITACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS

1. Curso Intermedio de Cuidados Paliativos Hospital Zonal Bariloche REHABILITACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS Lic. T.O. María Laura Tommasi -Septiembre 2011-

2. ¿Es posible rehabilitar en C.P.?

3. Concepto de rehabilitación…

4. Concepto de Cuidados Paliativos (C.P) “Es el abordaje que mejora la calidad de vida de los ptes. adultos y niños, y sus familiares, frente a los problemas generados por enfermedad que amenaza la vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento. Implica la identificación temprana, la evaluación precisa y el alivio del dolor y de otros problemas físicos, psicosociales y espirituales” OMS 2002.

5. Fase Paliativa: • Dx. con certeza de un padecimiento incurable y progresivo, a pesar de todos los tratamientos disponibles en la actualidad, con riesgo letal a corto o mediano plazo. • Se considera un plazo estimativo de 6 meses.

6. Entonces… ¿son compatibles la rehabilitación y los cuidados paliativos?

7. Rehabilitación en CP MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA PARA QUE PUEDA VIVIR TAN CONFORTABLE Y PRODUCTIVAMENTE COMO SEA POSIBLE ACORDE A SU ESTADO CLÍNICO TURNER Y COLS. SEÑALAN QUE EXISTEN 4 ETAPAS: • PREVENTIVA: ANTICIPAR LA POTENCIAL DISFUNCIÓN P/ DISMINUIR LA SEVERIDAD DE LA MISMA. (EJ. CA ÓSEO) • RESTAURATIVA: RECUPERAR EL ESTADO PRE-MÓRBIDO SIN DISCAPACIDAD SIGNIFICATIVA. (EJ. CA MAMA MANTENER FUNCIÓN MS) • DE SOPORTE: PARA QUE PUEDAN PERMANECER TAN FUNCIONAL COMO LES SEA POSIBLE. • PALIATIVA: CONTROL DE SÍNTOMAS Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES. LA ENFERMEDAD SE ENCUENTRA AVANZADA.

9. TERAPIA OCUPACIONAL Profesión de la salud problemas físicos, del desarrollo, sociales, o emocionales tienen dificultades o riesgo de presentar dificultades desempeño de sus actividades cotidianas. Requieren asistencia para alcanzar una vida independiente y satisfactoria.

10. ROL PROFESIONAL Penfold (1996) • Facilitar capacidad funcional acorde a posibilidades y expectativas individuales. • T.O.: beneficia pte. en etapa Dx y Tto. conocer y aceptar cambios rápidos en la condición pte. re-evaluar y modificar plan Tto.

11. EVALUAR EFECTOS ENFERMEDAD PRIORIDADES FUNCIONALIDAD PERSONA

12. Objetivo principal T.O.

13. Persona y sus ocupaciones: • Necesidad humana básica • Da sentido a nuestra vida • Tiene un propósito • Son fuente de control y elección • Son fuente de equilibrio y satisfacción • Es un medio para organizar el tiempo

14. Intervenciones de T.O • Con el Paciente: *Brindar Rehabilitación Funcional acorde etapa y tipo enfermedad: Mantener – Anticipar – Elaborar – Aceptar - Acompañar *Estimular la autonomía, entendiendo no solo la independencia en AVD sino elección y participación posible en la toma de decisiones formulación del plan terapéutico

15. Con su Entorno Significativo Asesorar y brindar soporte emocional al cuidador en relación a: *desempeño ocupacional *pérdidas funcionales progresivas *asistencia ergonómica adecuada AVD. *información necesaria para tolerar reacciones emocionales, no ganas de realizar actividades; proceso adaptación pte-propio frente a situación

16. Intervenciones de T.O. en el equipo * Ampliar la información del estado de adaptación del pte. a su Capacidad Funcional * Detectar necesidades del pte. y su entorno, transmitirlas a cada área.

17. Control de síntomas Un síntoma es aquello que subjetivamente un paciente considera una molestia. Dolor caquexia, disnea fatiga tos ascitis náusea y vómito insomnio obstrucción intestinal disfagia, constipación etc. diarrea boca seca

18. Síntomas del Pte. con Cáncer

19. LOS ULTIMOS DÍAS DE LA VIDA • Empeoramiento. • Debilidad, desinterés por la comida. • Somnolencia, desorientación, menor capacidad para mantener la atención. • Cambios en los signos vitales. • Livideces. • Visión borrosa sin enfoques. • Cuadros respiratorios.

20. Caso clínicoUCP – Hospital Tornú

21. UCP

22. Presentación de caso G: Pte de 58 años. Masculino Dx: Cáncer de pulmón con metástasis cerebrales. (estable) Síndrome convulsivo en tratamiento, sin crisis convulsivas actuales Foco neurológico con paresia braquio crural izquierda (estable, leve aumento de Tono, moderado resistencia en todo el rango de mov.) ECOG 4 Sin opioides. MDAS: 3/30 sin falla cognitiva Actualmente no presenta equipamiento de soporte vital Fecha de ingreso a UCP: 9/5/11 Fecha de inicio de tto de TO: 25/5/11 Motivo de IC: movilización y cuidados posturales

23. Esposa Pte. G 58 años 19a Sostén económico 5a

24. Evaluación Funcional de Edmonton (E.F.A.T)

25. Objetivo de tratamiento t.o • MANTENER FUNCIONAMIENTO OCUPACIONAL Y/O ELABORAR DETERIORO • ESTIMULAR MOTIVACIÓN PTE. DESEMPEÑO DIARIO • BRINDAR REHABILITACIÓN FUNCIONAL: .EVALUACIÓN .ETAPA VIDA .ESTADIO ENFERMEDAD • ASESORAR FLIA. CAPACIDAD FUNCIONAL PTE.

26. Tratamiento t.o

28. Dificultades Detectadas: • Dificultades en la comunicación: tanto pte. como esposa. Es muy difícil que explique qué le pasa. • Retraído, no manifiesta angustia, tristeza. • Pte. quiere regresar al hogar refiere “el tiempo que me queda qué mejor que pasarla con ellos”. La esposa no quiere regresar al hogar, tiene “terror” a que padezca una crisis convulsiva y/o fallezca en el hogar. Ningún hijo refiere poder acompañar en los cuidados a la mamá si regresan al hogar.

29. Presenta severas dificultades económicas: pte. independiente – carpintero y desde la internación no trabajo más. Esposa: empleada doméstica y también dejo de trabajar. Actualmente único sostén 1 hijo. • Ambas hijas peleadas entre sí; hija mayor distanciada de la familia. • Hace 4 meses que esta internado y el equipo le da la comida a la esposa, y le pago el viatico para ir el fin de semana al hogar. Esposa plantea que no se va a ir del hospital.

30. Intervenciones • Se ha logrado en conjunto con el pte. plantear el objetivo de tratamiento cumpliendo con el motivo de derivación a T.O. Incluso logró: movilidad en cama, sedestación y se continuo trabajando bipedestación-marcha para facilitar A.V.D). = Objetivo Rehabilitativo “vía acceso para” Objetivos Paliativos • Indagando en su historia ocupacional se detecta que siempre tuvo una “personalidad retraída”. Se dedicó al trabajo y no estuvo “muy presente” para sus hijos. ¿Se acentúa su retraimiento con la enfermedad (Ca terminal)? ¿Esta atravesando fase de retraimiento producida por la enfermedad? ¿Pte. logrará expresar sus necesidades?

31. Indagando con la esposa la rutina diaria previo a la internación, se releva que pte. padeció crisis convulsivas en su hogar estuvo descompensado y la ambulancia no quiso trasladar al Htal. Tornú porque de provincia a capital no trasladan; para la esposa fue muy traumático. • I.C. Asistente Social por situación familiar- económica. • I.C. Psicología: pte. – esposa se encuentran recibiendo tratamiento.

32. Se continúa trabajando con enfoque rehabilitativo para lograr acceder a trabajar con abordaje paliativo, por ejemplo: • Facilitar la comunicación por medio de otras estrategias (actividades terapéuticas, escrito, etc) • El deseo del pte. de retornar al hogar • Deseo de restablecer algún vínculo familiar (con hija) • Realizar balance de vida a través de alguna actividad • Qué desearía hacer si regresara al hogar, bridar estrategias resolutivas acorde a las necesidades • Cómo desearía morir, en dónde, junto a quien, etc. • Con la esposa se continúa asesarorando en modo de realizar asistencia al pte. durante las A.V.D.; reorganización de la propia rutina diaria (actual y cuando se esposo fallezca)

33. Se promovió actividades significativas durante este período. Pte. se casó por Iglesia con su esposa en la UCP; previamente a la enfermedad ambos se encontraban “muy enojados con Dios”; han retomado aspectos espirituales (principalmente la esposa).

35. Pte. regresa al hogar por un fin de semana, porque se encuentra estable y fue preparado por el equipo de profesionales. • Luego del fin de semana regresó a la UCP muy enojado con la familia por tener que volver al Htal. Se observo que padecía: • menos deseos de movilizarse = mayor deseo de permanecer en cama, • Mayor somnolencia • Aumento de tono y de peso • Mayor retraimiento

36. ESPOSA APRENDIÓ A REALIZAR MÁNDALAS DURANTE LA INTERNACIÓN. SE ENCUENTRA REALIZANDO UN REGALO PARA CADA PROFESIONAL. EL PTE. ELIGE EL MÁNDALA, LA ESPOSA ESCRIBE LA DEDICATORIA PARA CADA MIEMBRO DEL EQUIPO. T.O COORDINA LA ACTIVIDAD. • EN ESTA ÚLTIMA SEMANA EL PTE. SE ENCUENTRA EN CAMA TODO EL DÍA; INTERCAMBIANDO DECÚBITOS. SE REALIZAN MOVILIZACIONES PARA NORMALIZAR EL TONO MUSCULAR. T.O: DISEÑO Y CONFECCIONÓ FÉRULA PARA POSICIONAR MSI. MDAS: 9/30 SIN FALLA COGNITIVA (MAYOR DETERIORO) PUNTO DE CORTE= 13

37. Evaluación Funcional de Edmonton (E.F.A.T)

38. En base al caso presentado…¿Qué opinión tienen con respecto a los objetivo rehabilitativo y paliativos?¿Logran identificar en el caso ambos abordajes? ¿Por qué?

39. Caso clínicoHospital Rivadavia

41. Presentación de caso m: Pte 2 meses. Femenina Dx: en estudio. Secuela neurológica grave, signos de descerebración Antecedentes: Pte. NT (39 semanas), PAEG, cuarta gesta, embarazo gemelar controlado desde el inicio de la gestación. Parto vaginal, presentación podálica, doble circular de cordón, apgar 1/1’; 3/5’; 4/10’. Al momento del nacimiento recibe reanimación y entubación hasta la actualidad. EL fondo de ojo evidencia hemorragias maculares en ambos ojos. Fecha de ingreso a UCIN: mayo 2011 Fecha de inicio de tto de TO: 3 días nacimiento Motivo de IC: evaluación t.o

42. Mamá 32 años Papá 39 años “alcohólico” Viven en Argentina Villa 31 Sostén económico Taxista 10a 7a Se encuentran en Perú al cuidado de la Abuela Materna

43. Ante el presente cuadro clínico…¿es posible pensar en rehabilitación en cuidados paliativos?

44. Relato de la mama • En los últimos controles le habían informado que el parto iba a producirse por cesárea. Al momento del trabajo de parto le informan que inducirán parto vaginal. En el momento del nacimiento al 1er Bb lo colocan inmediatamente en el pecho de la madre y se llevan de urgencia a UCIN a la 2da Bb. • Madre tiene dudas de por qué no le hicieron cesárea.

45. Dificultades detectadas • SE OBSERVA DIFICULTAD POR PARTE DE LA MAMÁ PARA COMUNICARSE CON MÉDICOS TRATANTES. • MADRE SIN RED SOCIAL DE CONTENCIÓN. • DIFICULTAD PARA BRINDAR CUIDADOS A BB INTERNADA, NO SE ATREVE A TOCARLA. MUY ANGUSTIADA. • PADRE NO PUEDE CONCURRIR AL HOSPITAL POR TRABAJO, CUANDO FUE NUNCA SE ANIMÓ A TOCARLA Y CULPA A LA MAMÁ POR ESTADO DE LA BB. • MADRE DE “POCAS PALABRAS”, ACEPTA Y COLABORA CON INDICACIONES DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD.

46. 1ra. Etapa de tratamiento (Madre internada)

47. intervenciones • Se asesora en A.V.D: actividad de cambio de pañales, higiene e hidratación de la piel con óleo, colocación de equipamiento y posicionamiento adecuado, vestir a la beba con su ropa, llevar sus sabanas-toallas, realizar una caja para guardar sus cosas, sostenerla en brazos. Mamá logra tocar y hablar a la Beba pero siempre con ayuda profesional. • Se promueve en conjunto con enfermería: sostén en brazo de la beba. Mientras madre acude a UCIN, algún miembro del equipo cuida al hermano gemelo. La 1ra vez la Bb se descompenso, requirió intervención de enfermería por 1 problema en el tubo endotraqueal. Desde ese momento la mamá quedo muy asustada y no volvió a sostener a la beba.

48. La mamá logra expresar sus problemas – dificultades. Refiere sentirse “muy sola” ya que no cuenta con ayuda de su esposo. • Se acompaña a párroco del hospital y bautizan a la Beba por pedido de la madre.

49. 2da. Etapa de tratamiento (Madre externada)

50. intervenciones • Se realiza folleto con foto de la Beba para indicar el posicionamiento correcto para que lo apliquen todos lo miembros del equipo. • Se continúa brindando soporte emocional a la mamá en cada visita, brindando espacio para expresar sus sentimientos y escucha activa • Se continúa incentivándola en la participación activa de los diferentes cuidados. Colabora con lo que puede en el cuidado de la beba, se ocupa de traer los materiales necesarios para ella (óleo, etc.)