FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO

1. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO ProfªMs. Flávia de A. Souza

2. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • CONTEÚDO • Epidemiologia; • Definição; • Mecanismos de Trauma; • Classificação; • Fatores que infuenciam os resultados; • Procedimentos para diagnóstico; • Tratamento interdisciplinar; • Comprometimentos diretos e indiretos; • Tratamento fisioterapeutico.

3. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO EPIDEMIOLOGIA: • Morte de crianças e adultos jovens; • Estado vegetativo persistente (EVP) • Acidentes de carro – metade dos TCEs; • 21% quedas • 12% violencia e assaltos; • 10% recreação e esporte • Idade entre 15 e 24 anos • Incapacidades intelectuais, comportamentais e/ ou físicas que impedirão o retorno as AVD´s independentes;

4. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • DEFINIÇÃO Agressão ao cérebro causada por força física externa que pode produzir um estado diminuído ou alterado de consciência, resultando em comprometimento das habilidades cognitivas, motoras-funcionais, comportamentais e emocionais. (Whyte, 1992)

5. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • Mecanismos de Trauma: • Lesões corto-contusas, • Perfurações, • Fraturas de crânio, • Movimentos bruscos de aceleração e desaceleração e • Estiramento da massa encefálica, dos vasos intracranianos e das meninges

6. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • Mecanismos: • Lesões corto-contusas,

7. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • Mecanismos: • Perfurações,

8. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • Mecanismos: • Fraturas de crânio,

9. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • Mecanismos: • Movimentos bruscos de aceleração e desaceleração

10. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • Mecanismos: • Estiramento da massa encefálica, dos vasos intracranianos e das meninges

11. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO CLASSIFICAÇÃO: • ESCALA DE COMA DE GLASGOW • Leves; • Moderados; • Graves. • Outros fatores: • Lesão aberta ou fechada; • Velocidade do impacto; • Difuso ou focal. • Informações para planejamento do tratamento e prognóstico

12. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO FATORES QUE INFLUENCIAM • 3 fatores: • Estado pré mórbido; • Quantidade de danos imediatos ao cérebro devido ao impacto do TCE (lesão primária); • Efeito cumulativo do dano cerebral secundário produzido por mecanismos sistemicos e intracranianos que ocorrem após a lesão inicial (lesão secundária).

13. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO FATORES QUE INFLUENCIAM OS RESULTADOS • Estado pré mórbido: • TCE em pessoas que já possuíam doença ou lesão cerebral prévia; • Idosos com alterações neurológicas; • Idosos sem alterações neurológicas.

14. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO FATORES QUE INFLUENCIAM OS RESULTADOS • LESÃO PRIMÁRIA: Depende da Natureza, direção e magnitude das forças ao crânio, cérebro e corpo. Pode ser: • Lesão cerebral local – lesão na área do cérebro sob local da lesão no cranio: • Dano (coágulo, contusão ou laceração, ou combinação dos tres); • Lesão de contra-golpe – dano não somente no local do impacto direto, mas também do lado oposto ao impacto (cérebro “arremessado”); • Dano cerebral Polar – forças de aceleração e desaceleração (colisão de frente): • Danos as pontas (pólos) – comum lobos temporais e frontais; • Lesão axonal difusa (LAD) – atrito dos axonios subcorticais dentro de suas bainhas de mielinas – coma profundo desde o momento da lesão.

15. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO FATORES QUE INFLUENCIAM OS RESULTADOS • LESÃO SECUNDÁRIA Ocorrem pela redução no suprimento energético: • Lesão hipóxica isquemica (LHI) – infarto de território vascular. • Hipoxemia arterial - forma mais difusa da LHI que pode ser causada por alterações cardíacas ou de grandes artérias que privam o tecido nervoso de oxigenio. • Hematomas intracranianos – paciente mantem a consciencia por horas, depois entram em coma e morrem. • Feito maciço (expansão do hematoma) que comprime o tecido nervoso. • Classificação dos hematomas – de acordo com o local: epidural, subdural ou intracerebral; e pelo tempo que levam para se desenvolver após a lesão: agudo (dentro de 3dias), subagudo, ou cronico (mais de dois a tres semanas depois)

16. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO

17. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO 1. TC de hematoma epidural (sangue entre o crânio e a dura-máter) 2. TC de hematoma subdural (sangue sob a dura-máter) 3. TC de hematoma subaracnoide (entre cérebro e a membrana aracnóide)

18. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO FATORES QUE INFLUENCIAM OS RESULTADOS • LESÃO SECUNDÁRIA Outras causas de danos no tecido cerebral: • Aumento da Pressão intracraniana (PIC) • PIC normal = 5 a 10mmHg • PIC aumentada pode causar herniação do cérebro. • Infecção intracraniana; • Vasoespasmo das artérias cerebrais; • Tumores; • Hidrocefalia obstrutiva • Epilepsia pós traumática • Alterações neuroquimicas – aumento do nível de neurotransmissores causa auto-destruição celular

19. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • ESCALAS DE CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA • Escala de Coma de Glasgow; • Escala do Rancho Los Amigos para o Nível de Funcionamento Cognitivo; • Escala de Classificação de Incapacidade de Rappaport

20. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • ESCALA DE GLASGOW Retirado de O´Sullivan e Schmitz (2004): De Jennet e Teasdale

21. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • ESCALA DE GLASGOW Pontuação: • Pontuação total de 8 ou menos = coma e lesões cerebrais graves • Pontuação de 9 a 12 = lesões cerebrais moderadas; • Pontuações entre 13 e 15 = lesões cerebrais leves.

22. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • ESCALA DO RANCHO LOS AMIGOS PARA O NÍVEL DE FUNCIONAMENTO COGNITIVO • Delineia uma sequencia previsível de recuperação cognitiva e comportamental; • Não aborda déficits cognitivos específicos, mas é útil para comunicar o estado cognitivo e/ou comportamental geral e usar tal informação para planejamento de tratamento.

23. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • ESCALA DO RANCHO LOS AMIGOS PARA O NÍVEL DE FUNCIONAMENTO COGNITIVO

24. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • ESCALA DO RANCHO LOS AMIGOS PARA O NÍVEL DE FUNCIONAMENTO COGNITIVO

25. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO DE INCAPACIDADE DE RAPPAPORT • DRS – Disability Rating Scale • Cobre uma variedade de áreas funcionais; • Usada para: • classificar níveis de incapacidade; • Documentar prograsso do paciente • Alto nível de confiabilidade interexaminadores.

26. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO DE INCAPACIDADE DE RAPPAPORT

27. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO DE INCAPACIDADE DE RAPPAPORT

28. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO DE INCAPACIDADE DE RAPPAPORT (b) – requer assistencia limitada (ajudante no domicilio do paciente); (c) – requer assistencia moderada (pessoa em casa); (d) – requer assistencia para todas as principais atividades, todas as vezes; (e) – necessária assistencia de enfermagem24h/dia. * O paciente sabe quando e como? (Ignore as incapacidades motora

29. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • ESCALA DE CLASSIFICAÇÃO DE INCAPACIDADE DE RAPPAPORT

30. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • Tipos de Traumatismos Cranio Encefálicos: • Traumatismo craniano fechado - sem ferimentos no cranio, ou existe apenas fratura linear (sem desvio na estrutura óssea) • Subdividido em: • concussão (não apresenta lesão macroscópica do cérebro) • traumatismo com lesão do parênquima cerebral (edema, contusão, laceração ou hemorragia) • Fratura com afundamento do crânio - couro cabeludo e músculos íntegros, fragmento do osso fraturado afundado (compressão ou lesão o cérebro). • Fratura exposta do crânio - couro cabeludo e músculos lacerados, e existe comunicação entre região externa com o parênquima cerebral. (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005)

31. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO RESUMO: Como colocado anteriormente o traumatismo cranio encefálico pode ser classificado de acordo com: • Tipo lesão no tecido cerebral (primária ou secundária); • Gravidade (leve, moderado e grave); • Tipo lesão no cranio (fechada, aberta ou com afundamento de cranio) OBS: O prognóstico depende dos aspectos anatomoclínicos e evolutivos do TCE. (CAMBIER; MASSON; DEHEN, 2005).

32. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO • Eletroencefalograma e Potenciais Evocados • Mede a atividade do SNC • Não – invasivo e barato; • São mais úteis para lesões da substancia cinzenta; • Quantifica as informações – potencial evocado; • No TCE estão sempre anormais. • Tomografia computadorizada (TC) • Identifica hematomas, alargamentos ventriculares e atrofia; • É insensível a muitas lesões presentes no pós-trauma.

33. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • PROCEDIMENTOS PARA DIAGNÓSTICO • Imagem por Ressonancia Magnética (RM) • É mais sensível que a TC para lesões após TCE, particularmente para lesões não hemorrágicas. • Mapeamento do fluxo sanguineo cerebral • Usada para esclarecer as relações dinamicas entre a fisiologia e o comportamento; • Os métodos mais usados • Tomografia com emissão de positrons (PET): mostra claramente disturbios no metabolismo cerebral – perfusão absoluta; • Tomografia computada por emissão de fóton único (SPECT): perfusão relativa.

34. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • TRATAMENTO • Tratamento médico agudo e medicamentoso; • Tratamento de reabilitação

35. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • TRATAMENTO MÉDICO AGUDO E MEDICAMENTOS • Determinar a gravidade da lesão; • Preservação da vida; • Prevenção de dano adicional. Assegurar boas condições : • Vias aéreas • Oxigenação • PA e perfusão satisfatória • Ausencia de fraturas da coluna cervical (radiografia) • PIC (cateter no ventriculo lateral – inserido no espaço subaracnóide) – acima de 25mmHg é considerada alta

36. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO • EQUIPE INTERDISCIPLINAR • Paciente e família • Médico • Fonoaudiólogo • Terapeuta ocupacional • Enfermeiro • Assistente social • Neuropsicológo • Fisioterapeuta • Outros membros

37. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • COMPROMETIMENTOS DIRETOS E INDIRETOS • Cognitivo • Neuromuscular • Perceptivo e visual • Deglutição • Comportamentais • Comunicação • Comprometimentos indiretos mais comuns: • Contraturas e Déficits de mobilidade • Úlceras de decúbito • Ossificaçã heterotrófica • Infecções e Pneumonias • Comprometimento da fala (traqueostomia) • TVP

38. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • COMPROMETIMENTOS DIRETOS E INDIRETOS • Comprometimento Cognitivo • Alteração nos níveis de consciencia; • Amnésia pós traumática (APT) – entre a lesão e recuperação de lembranças de eventos atuais. Momento acontece de maneira isolada. • Diferença entre memória declarativa (descrever memórias)e memória de procedimento (habilidades que não requerem verbalização); • Déficits de orientação e memória • Dificuldade de planejar tarefas e solucionar problemas;

39. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • COMPROMETIMENTOS DIRETOS E INDIRETOS • Comprometimento Neuromuscular • Espasticidade; • Déficits sensoriais – propriocepção; • Déficits no controle motor;

40. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • COMPROMETIMENTOS DIRETOS E INDIRETOS • Comprometimento Perceptivo e Visual • Lesão dos nervos cranianos ou dos lobos occipitais; • Pode incluir hemianopsia ou cegueira corticais (mais rara); • Alterações perceptivas.

41. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • COMPROMETIMENTOS DIRETOS E INDIRETOS • Comprometimento da Deglutição • Disfagia; • N. cranianos • Controle motor • apraxia

42. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • COMPROMETIMENTOS DIRETOS E INDIRETOS • Comprometimento Comportamental • Desinibição sexual; • Desinibição emocional; • Apatia; • Desinibição agressiva; • depressão

43. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • COMPROMETIMENTOS DIRETOS E INDIRETOS • Comprometimento da Comunicação • Afasias • Disartrias

44. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO Prognóstico funcional Quanto > tempo de permanência em coma > alterações motoras.

45. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO Alterações motoras: • Espasticidade, • Ataxia, • Distonia, • Coreatetose, • Rigidez, • Hipoatividade, • Parestesia, • Déficit sensorial, tátil, proprioceptivo, sinestésico, • Vestibular, • Controle e planejamento motor, • Problemas de coordenação, equilíbrio e percepção.

46. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO Alterações de fala, deglutição e linguagem: • Disartrias, • Fala monótona, • Desorganizações de pensamentos, • Dificuldade de entendimento a comandos.

47. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO Alterações cognitivas afetam: • Capacidade de adquirir, armazenar e recuperar informações, p/ um bom julgamento. • do nível de alerta e de atenção.

48. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO Alterações comportamentais: Crônicas agudas Agitação Agressividade Inquietação Baixa tolerância a estímulo Labilidade emocional Apatia Impulsividade Irritabilidade Depressão

49. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO • FISIOTERAPIA O tratamento fisioterapeutico pode ser dividido de acordo com a Escala do Rancho Los Amigos, apesar de ser uma escala de nível cognitivo e arecuperação funcional não ser a mesma.

50. FISIOTERAPIA NO TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO FisioterapiaPeríodos pós coma • Despertar: compreende o coma e as respostasemergentes; • Adequar: período de agitação e confusão mental; • Reorganizar: pcte está apto a realizar atividades motoras mais complexas durante a fisioterapia.