Características de las crisis tónico-clónicas generalizadas

6. Características de las crisis tónico-clónicas generalizadas • Sin prodromo • Pérdida de la conciencia • Patrón ictal: 1 a 3 minutos • Caída, si la persona no está acostada • Fase tónica • Apnea, cianosis • Fase clónica • Maceración lingual • Incontinencia de esfinteres, salivación, broncorrea • Coma postictal y recuperación gradual (10 a 30) min

7. Status epileptico • Definición: crisis que persiste durante un tiempo o se repite con tanta frecuencia que no se recupera la conciencia entre las crisis • Epidemiológicamente se consideraba inicialmente un periodo de 30 minutos, pero en la práctica se suele definir en ~10 minutos o dos o más crisis sin recuperación • Cualquier tipo de crisis puede producir un status • Convulsivo (CGTC) • No convulsivo (CPC, ausencias) • Constituye una urgencia, con riesgo vital (3-20%), especialmente si son crisis generalizadas tónico clónicas

8. Etiología status • Retirada de medicación antiepiléptica • Privación de sueño • Privación alcohólica o drogas • Intoxicación por fármacos o drogas • Encefalopatías metabólicas (hipocalcemia, hipoglucemia, hiponatremia, fallo renal o hepático) • Lesiones estructurales • Infecciones del SNC • Anoxia cerebral

9. El Manejo del Status EpilépticoRef. S. Shorvon Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry2001 • “Muchos fármacos pueden administrarse ..... Hay evidencia escasa que el régimen recomendado por el autor sea mejor que otros esquemas racionales. • Sin embargo, lo que es esencial es tener un PROTOCOLO para el tratamiento del status epiléptico y esa medida sencilla ha probado reducir la morbilidad y la mortalidad del status.”

10. Tto del Status Epiléptico según la fasesRef. Ll.PadróREV NEUROL 2000; 30: 873-8

11. PronósticoRef. Ll. PadróREV NEUROL 2000; 30: 873-8 1. Edad. 2. Etiología. 3. Tipo de crisis. 4. Síndrome epiléptico. 5. Duración del EE. 6. Fase evolutiva en la que se instaura el tratamiento correcto. 7. Complicaciones y enfermedades asociadas. 8. Actitud terapéutica global.

12. Status epiléptico: Complicaciones • Autonómicas y cardiovasculares: Arritmias, hipertensión hipotensión, insuficiencia respiratoria, hipertermia, edema pulmonar, broncoaspiración, shock cardigénico • Metabólicas: Hipoglucemia, hiponatremia, acidosis láctica, Disfunción hepática y renal, deshidratación, pancreatitis • Cerebrales: Hipoxia/isquemia, edema, trombosis venosa, hemorragia, encefalopatía, trastornos mnésicos, afasia • Otras: Coagulación intravascular, rabdomiolisis, fracturas, tromboflebitis, infecciones respiratoria, urinaria, piel

13. Status epiléptico • Diagnóstico diferencial Encefalopatías o coma metabólico Encefalopatía tóxica Somnolenncia postictal Efecto de drogas antiepilépticas Afasia por lesión focal cerebral Migraña Catatonía Psicosis Amnesia global transitoria Eventos no epilépticos, psicogénicos

14. Manejo de crisis en pacientes epilépticos conocidos Causas • No cumplimeinto del esquema terapéutico • Dosis insuficiente • Fármaco inadecuado para el tipo de crisis • Intercurrencia clínica • Presencia de efectos adversos de DAE • Factores desencadenantes y/o precipitantes • Historia natural del síndrome epiléptico

15. Manejo de crisis en pacientes epilépticos conocidos Conducta • Tomar historia de enfermedad epiléptica • Búsqueda de factor desencadenante agudo: laboratorio, dosaje de DAE, etc • Si hubo trauma de cráneo: TAC de cerebro con ventana ósea, Rx columna cervical • Indicación de internación Postictal prolongado, TEC, politraumatismo, embarazo, requerimiento de medicación I.V Descompensación de enfermedad concomitante Corrección de efectos adversos de las DAE: Hiponatremia, ataxia, vómitos

16. Crisis en pacientes internados por patología extraneurológica Factores que descienden umbral convulsivo en pacientes críticos • Falla multiorgánica • Diálisis • Trastornos electrolíticos • Encefalopatía hipertensiva • Encefalopatía hipóxico-isquémica • Privación de sueño • Pacientes oncológicos: Metástasis cerebrales, endocarditis no bacteriana, infecciones oportunistas, quimioterapia, síndromes paraneoplásicos (encefalitis límbica) • Transplantes

17. Crisis en pacientes internados por patología extraneurológica Factores que descienden umbral convulsivo en pacientes críticos - Fármacos • Anestésicos • Imipenem • Fenotiazinas, clozapina, haloperidol • Antidepresivos tricíclicos, bupropión • Teofilina • Tramadol • Etopósido, Cisplatino, Ifosfamida,ciclosporina, busulfán • Suspensión de opiáceos, hipnóticos, baclofén, zolpidem • Abstinencia alcohólica

18. Manejo Farmacológico Inicial del Status Epiléptico Midazolam IM Carga OralFenitoínaCarbamacepina retardada Acido ValproicoEndovenoso

19. Manejo Farmacológico Inicial del Status Epiléptico Midazolam IM Carga OralFenitoínaCarbamacepina retardada Acido ValproicoEndovenoso • OtrasOpciones • DisponiblesOrales • Topiramato • Levetiracetam • Pregabalina • Posibles EV • Levetiracetam • Lacosamida • Experimentales • Carbamacepina • Lamotrigina

20. Midazolam • Administración bucal, intranasal, IM, EV • Biodisponibilidad IM 95 % • Sin reacciones adversas relevantes • Amplio uso como premedicación anastésica, endoscopía y procedimientos odontológicos

21. Administración de Midazolam en Status EpilépticoRef. D. Galdames Manual de Epilepsias 2000 • Presentación Farmacéutica Ampollas de 5, 7.5, 15 y 30 mg • Vía IM • Dosis inicialdultos : 15 mg. Niños : 0,15 mg/kg • Modo Administración directa • Velocidad5 mg/minuto • Dosis ulteriorRepetir 15 mg cada 8 hrs. IM, o 60 mg EV/24 hrs por fleboclisis

22. Fenitoína Fenitoína

23. FENITOÍNA ORAL • FENITOÍNA ENDOVENOSA • FOSFOFENITOÍNA

24. Dosis de Carga OralFenitoína • Oral Loading of Phenytoin Wilder BJ et al . Clin Pharmacol Ther 1973; 14:797-801. • Dosis de carga oral de fenitoina Galdames DP, Aguilera L et al. Rev Med Chi1 1988;116:1162-6 • Acute Oral Loading of Carbamazepine-CR and Phenytoin in a Double-Blind Randomized Study of Patients at Risk of Seizures C. H. Van Der Meyden et al Ref. Epilepsia 1994; 35(1):189-194

26. FENITOINADosis de Carga Oral de FenitoínaRef. D. Galdames Manual de Epilepsias 2000 • DOSIS DE CARGA • Tabletas de 100 mg • 15 a 20 mg por una vez • Disolución previa • 1/3 de la dosis al inicio, • 1/3 a la 1/2 hora • 1/3 a la hora uno • MANUTENCIÓN • 4 a 6 mg por kilo peso • Ideal: N. Plasmático

27. Dosis de Carga OralCarbamacepina Retardada

28. Dosis de Carga Oral de Carbamazepina RetardadaRef. D. Galdames Manual de Epilepsias 2000 Presentación Farmacéutica: Tabletas de 200 y 400 mg Dosis Inicial: 15 mg/Kg/día Modo: En una toma Dosis Manutención: 10 a 15 mg/Kg peso/día en 2 tomas Monitoreo Clínico: Pesquisa de signos de intoxicación

29. Dosis de Carga Oral de Carbamazepina RetardadaRef. D. Galdames Manual de Epilepsias 2000 • Si hay signos de intoxicación: Suspender por 24 hrs. la carbamazepina y reiniciarla a las 24 hrs, con 10 mg/kg peso/día Complicaciones Eventuales: - Compromiso de conciencia No - Depresión Respiratoria No - Hipotensión No - Arritmias cardíacas No

30. PARADIGMA SIGLO XXI • Con lo que se inicia, se continua • Acido Valproico • Levetiracetam • Lacosamida

31. Acido Valproico Endovenoso

32. A Valproico en Status Epiléptico • Uso del Ácido Valproico en Status Epiléptico Peter W. Kaplan Carta al JAMA Diciembre 1998 • En 19 de 23 pacientes, status epilepticus desapareció después de la administración endovenoso de 15 mg/Kg seguido por una infusión de 1 mg/kg en 5 a 6 horas, • La seguridad de la infusión rápida de Ácido ValproicoN. Limdi Epilepsia 2000;41: 1342 – 1345 • n = 20 pacientes • Dosis: 20 mg/kg • Tasa de Infusión: 200 mg/minuto • Resultados: Sin efectos adversos relevantes en 18/20 de 20 pacientes. • Control de crisis en 20/20

33. Características de los fármacos utilizados en el tratamientode las convulsiones agudas y de los estados convulsivosJ.L. Herranz . REV NEUROL 2000; 31: 757-62 Características del fármaco ideal y de los fármacos empleados habitualmente en el tratamiento de las convulsiones agudas Efectos adversos de los fármacos utilizados por vía intravenosa para el tratamiento de las convulsiones

34. Pautas recomendadas para el uso de Ácido Valproico en situaciones de urgencia.Ref. RevNeurol 2009

35. Manejo del Status EpilépticoRef. James W Y Chen The Lancet Neurology Vol 5 March 2006

36. Tratamiento status • Asegurarse de que es un status (no tratar crisis única), corroborarlo con EEG en determinados casos • Mantener y verificar las funciones vitales • Administrar un FAE de corta duración (diazepam) con otro de larga duración (fenitoina, ácido valproico, levetiracetam) • Identificar causas subyacentes • Prevenir o corregir complicaciones médicas

38. GRACIAS!