Leczenie wspomagające w onkologii

1. Leczenie wspomagające w onkologii Jerzy Jarosz Zakład Medycyny Paliatywnej. Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Hospicjum Onkologiczne w Warszawie

2. Leczenie wspomagające w onkologii • Co to jest leczenie wspomagające • Leczenie bólu • Metody stosowane w leczeniu wspomagającym • Leczenie powikłań leczenia

3. Jak oceniać jakość leczenia onkologicznego ? • Czy wybierane są najlepsze metody ? • Czy są stosowane prawidłowo ? • Czy oprócz choroby leczony jest chory ? Vardy J., Tannock IF. Quality of cancer care. Annals of Oncology 2004; 15: 1001 - 1006

4. Leczenie wspomagające – piąty wymiar leczenia onkologicznego • Chirurgia • Radioterapia • Chemioterapia • Leczenie hormonalne • Leczenie wspomagające „Leczenie wspomagające w onkologii jest tym wszystkim, co w onkologii nie jest leczeniem przeciwnowotworowym” J. Klastersky

5. Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO – European Society for Medical Oncology) Leczenie wspomagające (supportive care): jego celem jest uzyskanie możliwie największego komfortu, możliwości funkcjonowania i wsparcia socjalnego dla chorych i ich rodzin na każdym etapie choroby i leczenia Opieka paliatywna (palliative care) odnosi się do etapu choroby, gdy choroba staje się nieuleczalna Opieka u schyłku życia (end-of-life-care) to opieka paliatywna w okresie zbliżania się do śmierci

6. Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej (ESMO – European Society for Medical Oncology) „Ponieważ większość chorych na nowotwory złośliwe jest leczonych w wyspecjalizowanych szpitalach lub klinikach, staje się konieczne, aby jednostki te były przygotowane na prowadzenie odpowiedniej opieki wspomagającej i paliatywnej jako części swojej działalności. Kluczowym zagadnieniem w tym zakresie jest monitorowanie chorych w celu identyfikacji tych, którzy mają specjalne potrzeby, oraz bezzwłoczne wdrażanie opieki wspomagającej i paliatywnej, traktowanych jako element rutynowego leczenia onkologicznego”

7. Ciągłość leczenia onkologicznego wzajemne relacje leczenia przeciwnowotworowego i objawowego LECZENIE OBJAWOWE Zgon Rozpoznanie LECZENIE PRZECIWNOWOTWOROWE Cancer pain relief and palliative care WHO 1990

8. Dlaczego potrzebne jest leczenie wspomagające (opieka wspomagająca)? • Zmniejszanie powikłań i objawów toksycznych choroby nowotworowej i leczenia przeciwnowotworowego oraz poprawianie ogólnego stanu zdrowia tak w wymiarze fizycznym jak i psychicznym • Poprawianie jakości życia chorych z rozpoznaną chorobą nowotworową, leczonych przeciwnowotworowo jak i tych, którzy zostali wyleczeni • Wzbogacanie dostępnej pomocy medycznej o możliwości pomocy psychologicznej, żywieniowej i dietetycznej, wzmagania aktywności fizycznej i seksualnej oraz pomoc w rozwiązywaniu innych problemów charakterystycznych dla życia z chorobą nowotworową

9. Leczenie wspomagające w onkologii • Co to jest leczenie wspomagające • Leczenie bólu • Wyniszczenie nowotworowe i znużenie • Powikłania leczenia p/nowotworowego

10. „Pozostawienie chorego z bólem i cierpieniem, których można uniknąć powinno być rozumiane jako sprzeniewierzenie się podstawowym prawom człowieka” Somerville M. A. Opioids for chronic pain of non-malignant origin – Coertion or consent?. Health Care Anaysis 1995; 3: 12 – 14

11. „...Czy będzie bolało?” Czy będę miał bóle? Czy będzie można pozbyć się bólu?”

12. „...Czy będzie bolało?”. Czy będę miał bóle? Czy będzie można pozbyć się bólu?”

13. Bóle u chorych na nowotwory Problem bólów nowotworowych w Polsce dotyczy 0, 5% populacji (~200 000 osób). Należy uznać, że jest to problem społeczny, zarówno z uwagi na aspekt ilościowy jak i jakościowy. Wronkowski 2002 Przyczyną bólu jest: • nowotwór (46 - 92%) • przebyte leczenie (5 - 20%) • wyniszczenie nowotworowe (19 - 29%) • choroby współistniejące (8 - 22

14. Konieczność leczenia bólów nowotworowych nie podlega obecnie dyskusji. Ból jest przyczyną niepotrzebnych cierpień i niekorzystnie wpływa na przebieg leczenia przeciwnowotworowego. Ból ogranicza aktywność, nasila uczucie znużenia, zaburza sen, łaknienie, a w konsekwencji może być bezpośrednią przyczyną lub przyśpieszać postęp wyniszczenia fizycznego. W sferze socjalnej – ból ogranicza kontakty z otoczeniem, izoluje z aktywnego życia rodzinnego i społecznego. W sferze psychicznej - jest odbierany jako objaw nieuleczalności i postępu choroby. Odbiera nadzieję i wiarę w celowość leczenia.

15. rozpowszechniony wśród lekarzy brak wiedzy, że istnieją skuteczne metody leczenia bólów nowotworowych • brak zainteresowania ze strony Rządów • brak dostępności leków • lęk przed uzależnieniem (zarówno wśród chorych jak i całego społeczeństwa) • brak systematycznego szkolenia

16. Trójstopniowa drabina analgetyczna wg WHO 1986 silne opioidy + analgetyki nieopioidowe +/- leki uzupełniające III II I jeśli ból nie ustąpił lub narasta słabe opioidy + analgetyki nieopioidowe +/- leki uzupełniające jeśli ból nie ustąpił lub narasta analgetyki nieopioidowe +/- leki uzupełniające

17. LEKI OPIOIDOWE NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE Koncepcja COX - J. Vane 1971 1973 - Pert i Snyder - receptory opioidowe

18. LEKI UZUPEŁNIAJĄCE, „ADIUWANTOWE” „KO-ANALGETYKI” • LEKI PRZECIWDEPRESYJNE • LEKI PRZECIWDRGAWKOWE • Hormony kory nadnerczy (GLIKOKORTYKOIDY) • LEKI PRZECIWLĘKOWE I NASENNE METODY UZUPEŁNIAJĄCE • LECZENIE ONKOLOGICZNE (RADIOTERAPIA) • BLOKADY NERWÓW I ZWOJÓW NERWOWYCH • FIZYKOTERAPIA, AKUPUNKTURA

19. Leczenie bólów nowotworowych składa się z 2 podstawowych, równolegle stosowanych elementów: 1.      Stosowanie leków przeciwbólowych. Rodzaj i dawki leków dobierane są w zależności od nasilenia bólu – według drabiny analgetycznej (leki nieopioidowe – opioidy) 2.Stosowanie leków i metod uzupełniających (adiuwantowych).Wybór leku/ów lub metody zależy przede wszystkim od ustalonego rozpoznania (leki adiuwantowe, blokady , neurolizy, paliatywne leczenie onkologiczne).

20. a) stosowanie leków silniejszych, kiedy słabsze przestają być skuteczne. WEDŁUG DRABINY b) leki muszą być podawane regularnie, zgodnie ze swymi właściwościami. WEDŁUG ZEGARA c) dodatkowe „ratujące” dawki leków podaje się w przypadku dodatkowych bólów Bóle przebijające Strategia leczenia (1)

21. Polska Unia Onkologii 2003. Zalecenia postępowania diagnostyczno - terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych. Red. Krzakowski M. Każdy chory na nowotwór ma prawo oczekiwać aby bóle towarzyszące jego chorobie były starannie leczone i aby jego problemy zmagania się z chorobą spotykały się ze zrozumieniem ze strony najbliższych, pracowników medycznych jak i całego społeczeństwa. Obecny stan świadomości społecznej, wiedzy medycznej jak i przygotowania fachowego i organizacyjnego służby zdrowia w Polsce gwarantuje zaspokojenie takich oczekiwań pod warunkiem wykorzystania istniejących możliwości działania.

22. Czynniki somatyczne • nowotwór • skutki leczenia • wyniszczenie • patologia nienowotworowa Ból totalny(cierpienie) „total pain” • Depresja • utrata pozycji społecznej • zawodowej i dochodów • roli w rodzinie • stałe zmęczenie • poczucie bezradności • kalectwo • Gniew • przeszkody biurokratyczne • przyjaciele, którzy się odsunęli • opóźnienia w diagnozie • niekomunikatywni lekarze • podenerwowanie • niepowodzenia w leczeniu • Lęk • przed bólem • przed szpitalem • przed śmiercią • utrata godności i kontroli nad własnym ciałem • niepewność przyszłości

23. Leczenie wspomagające w onkologii • Co to jest leczenie wspomagające • Leczenie bólu • Wyniszczenie nowotworowe i znużenie • Powikłania leczenia p/ nowowtworowego

24. I. Rak, a dieta – co naprawdę wiemy • częste spożywanie warzyw i owoców jest niepodważalnie związane ze zmniejszeniem zachorowań na nowotwory układu pokarmowego i oddechowego • redukcja spożycia tłuszczów znamiennie obniża częstość występowania chorób układu sercowo-naczyniowego, możliwy korzystny wpływ na prewencje nowotworów jelita grubego i sutka • otyłość jest czynnikiem podwyższającym ryzyko • spożywanie nieświeżej żywności jest czynnikiem ryzyka

25. II. Rak, a dieta – co naprawdę wiemy • przekonanie o ochronnym wpływie błonnika na zapadalność na nowotwory jelita grubego nie jest udowodnione • dodawnie preparatów witaminowo-mineralnymi jest zbędne u osób stosujących zbilansowaną dietę • nie ma danych na potwierdzenie hipotezy, że syntetyczne słodziki i inne dodatki (barwniki, konserwanty) do żywności mogą zwiększać ryzyko nowotworu • hipotezy o ochronnym działaniu kwasów omega -3, fitoestrogenów i wapnia wymagają dalszych badań

26. WYNISZCZENIE NOWOTWOROWE – KACHEKSJA • Utrata masy ciała (mięśnie, tk. tłuszczowa), zmiany w wyglądzie zewnętrznym, osłabienie, uczucie znużenia • Utrata apetytu • Niedokrwistość, dysfunkcja narządów (wątroba, serce, mm. oddechowe) • Zmniejszona tolerancja leczenia przeciwnowotworowego, upośledzona zdolność zwalczania zakażeń • Problemy psychologiczne i społeczne

27. GLUKOZA CYKL CORIEGO MLECZANY Jak powstaje wyniszczenie Podkradanie energii przez nowotwór ??? • Glukoza jest źródłem energii dla komórek nowotworowych • Guz zużywa kilkaset gramów glukozy/dobę • Produktem przemiany glukozy jest kwas mlekowy • Wzrost stężenia mleczanów może powodować utratę łaknienia, wymioty, lęk

28. GLUKOZA MLECZANY • ??? • Objawy wyniszczenia nie korelują ze zwiększonym zapotrzebowaniem organizmu na energię i białko • Wzmożone odżywianie nie wyrównuje objawów wyniszczenia • Czy wzmożone dostarczanie produktów żywieniowych nie służy rozwojowi nowotworu ? PODKRADANIE ENERGII NIE JEST PODSTAWOWYM MECHANIZMEM POWSTAWANIA WYNISZCZENIA NOWOTWOROWEGO

29. Reakcja „zapalna” Uwalnianie cytokin jest elementem reakcji obronnej organizmu na czynniki chorobotwórcze – np. bakterie, wirusy, komórki nowotworowe • TNF (Tumor Necrosis Factor) – KACHEKTYNA • Interleukina – 1 • Interleukina – 6 • Interferon α, interferon γ Reakcja zapalna – interleukiny przestawiają organizm na inne tory przemiany materii. Cała energia i materiały budulcowe kierowane są na zwalczenie choroby

30. WYNISZCZENIE NOWOWTOROWE (KACHEKSJA) „jest objawem paranowotworowym, a nie skutkiem niedożywienia” 1. WSPÓŁZAWODNICTWO - „PODKRADANIE” ENERGII I BIAŁKA WZROST NOWOTWORU 2. Zaburzona przemiana materii 3. Zahamowanie apetytu HORMONY - CYTOKINY - MEDIATORY ZAPALENIA

31. WYNISZCZENIE NOWOWTOROWE (Kacheksja) „ jest nasilane przez niedożywienie” Czynniki prowadzące do niedożywienia (kacheksja wtórna) • 1. Brak apetytu: • zaburzenia smaku, uczucie szybkiego nasycenia • nieopanowany ból i ból podczas połykania • unieruchomienie w łóżku, brak aktywności • 2. Utrata pokarmów • wymioty, biegunki, przetoki krwawienia • 3. Czynniki psychiczne • depresja, lęk, gniew • poczucie winy • obawa przed „błędem dietetycznym”

32. Dlaczego jestem tak zmęczona? • Objawy: • Poczucie znużenia, wyczerpania • Uczucie stałego ciężaru kończyn, szczególnie nóg • Utrata zainteresowania aktywnościami dnia codziennego w tym jedzeniem • Utrata dbałości o swój wygląd • Trudności w koncentracji i jasnym myśleniu • Przyczyny: • Bezpośredni wpływ choroby • Depresja • Lęk • Frustracje • Ból • Bezsenność • Zaburzenia odżywiania • Anemia (niedokrwistość)

33. ZNUŻENIE, W SPOSÓB ZNACZĄCY • DOTYKA 75% • CHORYCH NA NOWOTWORY • 61% CHORYCH TWIERDZI, ŻE ZNUŻENIE ZAKŁÓCA ICH ŻYCIE BARDZIEJ NIŻ BÓL Vogelzang NJ, i wsp. Patient, caregiver, and oncologist perceptions of cancer-related fatigue: results of a triparte assessment survey. Semin Hematol 1997; 34(suppl 2): 4-12

34. UNIERUCHOMIENIE OGRANICZENIE AKTYWNOŚCI DEPRESJA INNE PROBLEMY PSYCHOLOGICZNE WYNISZCZENIE ANOREKSJA ZNUŻENIE Skutki leczenia przeciwnowotworwego ANEMIA REAKCJA ZAPALNA – „CYTOKINY” inne zaburzenia przemiany materii

35. Leczenie wspomagające w onkologii • Co to jest leczenie wspomagające • Leczenie bólu • Wyniszczenie nowotworowe i znużenie • Powikłania leczenia p/nowotworowego

36. Zaburzenia w składzie krwi spowodowane leczeniem onkologicznym Przyczyny: Uszkodzenia komórek szpiku Zwiększone zużywanie się elementów krwi • Neutropenia (niedobór białych ciałek – obrona przed infekcją) • Trombocytopenia (niedobór płytek krwi – krzepnięcie krwi) • Anemia (niedobór krwinek czerwonych – transport tlenu do wszystkich narządów)

37. Neutropenia Obniżenie liczby neutrofilów poniżęj wartośći normalnych (ok.. 2000 krwinek w 1 mm3 Dlaczego: Uszkodzenie komórek szpiku Krótki czas życia białych ciałek Objawy to występowanie infekcji (bakteryjne, grzybicze) – „gorączka neutropeniczna” 500 – 1000 neutrofilów w 1 mm3 - umiarkowane zagrożenie 500 - 100 „ „ - zagrożenie duże (ale chory ciągle dysponuje pewną zdolnością obrony przed infekcją) poniżej 100 - chory całkowicie pozbawiony obrony przed infekcją, zagrożenie życia.

38. Trombocytopenia Obniżenie ilości płytek krwi poniżej wartości normalnych (150 000 – 300 000/ 1 mm3) Przyczyny: Nadmierne zużywanie – wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Powikłanie chemioterapii Objawy: samoistne krwawienie z nosa, dróg moczowych, przewodu pokarmowego

39. Niedokrwistość - Anemia • Przyczyny: • Naciekanie szpiku kostnego • Krwawienia (utrata) • Nadmierny rozpad krwinek czerwonych • Zakażenia • Niedobory żywieniowe – zaburzenia wchłaniania • Niewydolność nerek • Chemioterapia - Radioterapia Obniżenie się hematokrytu poniżej 30 lub poziomy hemoglobiny poniżej 9 g zazwyczaj wywołuje objawy: osłabienie, uczucie zmęczenia, bladość,

40. Skutki uboczne – powikłania leczenia onkologicznego chemioterapia, chirurgia, radioterapia, hormonoterapia 1. Uszkodzenia błon śluzowych i skóry 2. Nudności / wymioty 3. Zaparcia / biegunki 4. Uszkodzenia szpiku kostnego (układu krwiotwórczego) 5. Uszkodzenia chirurgiczne, chemiczne i wirusowe nerwów (neuropatie) 6. Zaburzenia krążenia chłonki (obrzęki limfatyczne) 7. Okaleczenia chirurgiczne (wycięcia, amputacje)

41. Trzy podstawowe kwestie w leczeniu wspomagającym • Objawy choroby (leczenia) • Samoocena chorych (wymiar cielesny, symboliczny, społeczny) • „Piętno” choroby nowotworowej Za Widder J, Glawish-Goshnik M. The concept of disease in palliative medicine. Med. Health Care Philos. 2002; 5: 191-97