ANÁLISIS DEL SECTOR SALUD Dra. María del Rocío Sáenz Madrigal Ministra de Salud

1. ANÁLISIS DEL SECTOR SALUD Dra. María del Rocío Sáenz Madrigal Ministra de Salud República de Costa Rica Enero, 2003

2. ANÁLISIS DEL SECTOR SALUD CONTENIDO PARTE I. MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL PARTE II. METODOLOGÍA PARTE III. RESULTADOS: 1. El contexto económico, político y social 2. El contexto demográfico y epidemiológico 3. La estructura organizacional 4. La cooperación externa 5. Las funciones del sistema de salud 5.1 La rectoría y el desempeño de las FESP 5.2 El aseguramiento-provisión de servicios 6. Los recursos del sistema 6.1 Recursos humanos 6.2 Recursos tecnológicos 6.3 Recursos Financieros 7. Temas especiales 7.1 Salud mental 7.2 VIH/SIDA 7.3 Ambiente y preparativos para desastres PARTE IV. CONCLUSIONES-RECOMENDACIONES- RETOS

3. ANÁLISIS DEL SECTOR SALUD PARTE I MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL

4. PLANIFICACIÓN GUBERNAMENTAL LA PLANIFICACIÓN GUBERNAMENTAL ES IMPRESCINDIBLE PARA GUIAR LA ACTIVIDAD ECONÓMICA Y SOCIAL HACIA METAS SUPERIORES DEL DESARROLLO HUMANO SE DEBE INICIAR ANALIZANDO LA SITUACIÓN DE CADA SECTOR, CON EL FIN DE IDENTIFICAR SUS FORTALEZAS Y DEBILIDADES PARA ORIENTAR LAS POLÍTICAS Y PLANES DE DESARROLLO.

5. ANÁLISIS SECTORIAL ESTUDIA LA SITUACIÓN DE UN SECTOR PRODUCTOR DE SERVICIOS, INCLUYENDO EL ANÁLISIS DE SUS ELEMENTOS Y LAS INTERACCIONES ENTRE ELLOS, TOMANDO EN CUENTA EL CONTEXTO ECONÓMICO, POLÍTICO Y SOCIAL. ES MAS QUE UN DIAGNÓSTICO SITUACIONAL, YA QUE CONJUGA LO RETROSPECTIVO CON LO PROSPECTIVO, ASÍ COMO LA CONSTRUCCIÓN DE HIPÓTESIS Y ESCENARIOS DE FUTURO PARA FORMULAR POLÍTICAS Y PLANES. ES PARTE DEL PROCESO DE PLANIFICACIÓN GUBERNAMENTAL

6. ANÁLISIS DEL SECTOR SALUD • OBJETIVOS: • DESCRIBIR LA SITUACIÓN DE SALUD Y SUS TENDENCIAS • IDENTIFICAR PROBLEMAS DE SALUD Y DETERMINAR SUS CAUSAS. • PROPONER ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN APROPIADAS. • SERVIR DE ELEMENTO DE REFERENCIA PARA LAS POLÍTICAS. • PROPORCIONAR ELEMENTOS PARA EL PLAN NACIONAL DE SALUD. • CONTRIBUIR CON EL PLAN DE GOBIERNO. • APOYAR AL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO.

7. PLAN NACIONAL DE DESARROLLO PLAN DE GOBIERNO LINEAMIENTOS DE POLÍTICA DE SALUD FORMULACIÓN DE PLANES Y PROGRAMAS PROCESO DE PLANIFICACIÓN GUBERNAMENTAL ANÁLISIS DEL SECTOR SALUD EJECUCIÓN EVALUACIÓN

8. SECTOR SALUD • CONJUNTO DE INSTITUCIONES QUE PARTICIPAN EN LA CONSTRUCCIÓN SOCIAL DE LA SALUD, REALIZANDO FUNCIONES DE RECTORÍA, ASEGURAMIENTO, PROVISIÓN DE SERVICIOS, INVESTIGACIÓN Y ENSEÑANZA EN SALUD. ESTE SECTOR EN COSTA RICA INCLUYE: • MINISTERIO DE SALUD • CAJA COSTARRICENCE DE SEGURO SOCIAL (CCSS) • ACUEDUCTOS Y ALCANTARILLADOS (A y A) • INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS (INS) • UNIVERSIDADES (áreas de la salud) • SUBSECTOR PRIVADO DE SALUD

9. SECTORSALUDCOSTA RICA MINISTERIODE SALUD C.C.S.S. A. y A. INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS UNIVERSIDADES OTROS ACTORES SOCIALES SUBSECTOR PRIVADO

10. ANÁLISIS DEL SECTOR SALUD PARTE II METODOLOGÍA

11. ANÁLISIS SECTORIAL.ETAPAS Elaboración de términos de referencia para el AS Definición de los grupos de trabajo Definición de metodología de trabajo Discusión de la metodología de análisis • Integración de un equipo conductor: • MINISTERIO OPS/OMS • Dra. Rocío Sáenz Dr. Philippe Lamy • MSc. Edwin Acuña Dr. Javier Santacruz Desarrollo del trabajo de campo Conclusiones y recomendaciones • CARACTERÍSTICAS: • INTERDISCIPLINARIO • BASADO EN INFORMACIÓN DISPONIBLE • DIAGNÓSTICO RÁPIDO ( 3 MESES )

12. AREAS TEMÁTICAS. GRUPOS • 1. CONTEXTO POLÍTICO, ECONÓMICO Y SOCIAL • 2. ANÁLISIS DEMOGRÁFICO EPIDEMIOLÓGICO • 3. RECTORÍA Y FUNCIONES ESENCIALES EN SALUD PÚBLICA • 4. ANÁLISIS ORGANIZACIONAL • 5. PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD • 6. FINANCIAMIENTO Y GASTO • 7. COOPERACIÓN EXTERNA EN SALUD • 8. RECURSOS HUMANOS • 9. RECURSOS TECNOLÓGICOS • 10. ANÁLISIS DE OFERTA Y DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD • 11. VIH-SIDA • 12. VULNERABILIDAD Y PREPARATIVOS PARA DESASTRES • 13. SALUD AMBIENTAL (AGUA Y SANEAMIENTO) • 14. SALUD MENTAL

13. ANÁLISIS SECTORIAL ESTRUCTURA SECCIÓN 1 SECCIÓN2 p s r o o l b u l c e i m o a n s e s RECTORÍA Y FESP FUNCIONES DEL SISTEMA DE SALUD ASEGURAMIENTO CONTEXTO ECONÓMICO, POLÍTICO Y SOCIAL PROVISIÓN CONTEXTO DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO FINANCIAMIENTO ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL COOPERACIÓN EXTERNA SECCIÓN3 • TEMAS ESPECIALES: • VIH-SIDA • SALUD MENTAL • AMBIENTE Y DESASTRES

14. ANÁLISIS DEL SECTOR SALUD PARTE III RESULTADOS

15. RESULTADOS 1. EL CONTEXTO ECONÓMICO, POLÍTICO Y SOCIAL

16. ANÁLISIS SECTORIAL CONTEXTO ECONÓMICO, POLÍTICO Y SOCIAL* • Globalización. Economía altamente expuesta a cambios externos • Crecimiento modesto del PIB; 0,9% en términos reales • Disminución de 1,6% del PIB per-cápita; Inflación del 11% • Cambia el modelo electoral en 2002. Del bipartidismo al pluralismo • Se fortalecen los Gobiernos Locales. Se eligen alcaldes en el 2002 • Se reduce confianza en sistema político. Abstencionismo del 40% • Insatisfacción con democracia. Participación comunitaria solo 15% • Estancamiento del IDH. 20% hogares pobres y 36% con NBI • Se amplía brecha entre pobres y ricos; 23,3 veces entre decil I y X • Crece desempleo a 6,1% abierto. Baja el aseguramiento directo • Cobertura amplia de educación primaria. Promedio 7,7 años de estudio • * Fuentes. Banco Central de Costa Rica. UNIMER. INEC. Estado de la Nación. MIDEPLAN

17. ANÁLISIS SECTORIAL CONTEXTO SOCIAL La brecha entre pobres y ricos se amplió entre 1997 y 2001* * VIII Informe del Estado de la Nación

18. RESULTADOS 2. EL CONTEXTO DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO

19. ANÁLISIS SECTORIAL CONTEXTO DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO • ALGUNOS HECHOS DE LA MORTALIDAD INFANTIL • Es 29% más alta en cantones con el mayor rezago social • El 50% en periodo neonatal precoz, primeros 7 días • El 30% son postneonatales (28 días y 11 meses 29 días) • 50% por afecciones perinatales, 33% por malformaciones • El 11% mueren por infección respiratoria y parasitosis • Cerca del 40% son evitables y claramente prevenibles • El 39% ocurre en hogares con N. B. Insatisfechas

20. ANÁLISIS SECTORIAL CONTEXTO DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO • ALGUNOS HECHOS DE LA MORTALIDAD GENERAL • Enfermedades sistema circulatorio, principal causa de muerte (34%) • Tumores son la segunda causa, con el 22.4% • Causas externas el tercer lugar con 11% (traumatismos, envenenamientos) • Enfermedades aparato respiratorio 10.8% y digestivo 6.7% • Incremento de muertes por hipertensión arterial y diabetes mellitus • Aumenta incidencia de cáncer, la mortalidad se mantiene estable • Cáncer gástrico, mama y cérvix, principales causas en mujeres • Cáncer gástrico, próstata y pulmón, en los hombres.

21. ANÁLISIS SECTORIAL CONTEXTO DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO ENVEJECE LA POBLACIÓN Y CAMBIA EL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO. NUEVO RETO PARA EL SECTOR

22. ANÁLISIS SECTORIAL MORTALIDAD GENERAL. PREDOMINAN NO INFECCIOSAS Fuente: INEC-Ministerio de Salud

23. ANÁLISIS SECTORIAL MORTALIDAD MATERNA. ESTABLE Y ALTAMENTE PREVENIBLE • Provincias riesgo 1998-2001 • Limón 58,4 • Guanacaste 37,8 • Heredia 37,4 • Puntarenas 31,2 • Hosp. Nacional 60% • Causas (1996-2001) • Gestosis 24% • Parto 22% • Aborto 14% • Feto y cavidad 13% • Prevenibilidad 82% Fuente: INEC-Ministerio de Salud

24. ANÁLISIS SECTORIAL ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL. • Subregistro. • Falta de programa de atención. • Egresos por Sífilis • Menor de 1año y de 15 a 49 años • Factores de riesgo: • Inadecuado control • Ingesta de alcohol o drogas • Múltiples parejas Fuente: Ministerio de Salud.

25. ANÁLISIS SECTORIAL VIH/SIDA. ENFERMEDAD EMERGENTE • Primeros casos autóctonos 1986 • AZT 1998 • 2219 casos: 2001* • Homosexual 44% • Heterosexual 25% • Bisexual 16% • 7 Hombres:1 Mujer • 15 a 50 años • 13% de muertes en transmisibles Fuente: Ministerio de Salud. Unidad de Control de SIDA. MS-CCSS. * A la semana 40, 2001.

26. RESULTADOS 3. LA ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DEL SECTOR SALUD

27. ANÁLISIS SECTORIAL ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL • ALGUNOS HITOS • 1922, se crea la Subsecretaría de Higiene y Salud Pública • 1924, Banco de Seguros, hoy INS. 1926, servicios médicos • 1927, se crea la Secretaría de Salubridad • 1929, se funda Clínica Bíblica y en 1935 la Clínica Católica • 1941, se crea la Caja Costarricense de Seguro Social • 1949, de Subsecretaría a Ministerio de Salud Pública • En 1973 se estructura el Ministerio de Salud (Ley 5412) • Decretos de 1983 y 1989, establecen bases del sector salud

28. SECTOR SALUD PROPÓSITOS Servicios de Atención Integral de la Salud Satisfacción Necesidades de los clientes Principios Filosóficos Solidaridad EFICIENCIA Universalidad RESPETO EFICACIA CALIDAD VALORES COMPARTIDOS OPORTUNIDAD INTEGRALIDAD HUMANISMO PARTICIPACIÓN SOCIAL Equidad Obligatoriedad Mejorar la Calidad de Vida Preservar la Salud

29. ANÁLISIS SECTORIAL ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DEL SECTOR

30. ANÁLISIS SECTORIAL SITUACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN Y EL FUNCIONAMENTO SECTORIAL • Roles poco definidos, duplicidad-traslape de funciones • Rectoría sectorial, aún no se ejerce plenamente • Reforma incompleta, procesos en desarrollo • Modernización institucional no es homogénea • Frágiles mecanismos de regulación en salud • Planificación sectorial de corto plazo, no estratégica • Capapacidades limitadas, resistencia para nuevos roles • Limitados recursos financieros y tecnológicos • Desconcentración mínima, persiste el centralismo • Estructuras organizacionales no orientadas al usuario • Diferente regionalización de Ministerio de Salud y CCSS

31. RESULTADOS 4. LA COOPERACIÓN EXTERNA

32. ANÁLISIS SECTORIAL SITUACIÓN DE LA COOPERACIÓN EXTERNA • Costa Rica tiene larga experiencia en cooperación internacional (C.I.) • Existe buena relación con los cooperantes • Alto nivel técnico para ejecutar proyectos con recursos limitados provenientes de la C.I. • Se requiere pocos controles formales, los recursos de C.I. no se desvían • El grado de desarrollo logrado por el país, es un reto para obtener fondos de cooperación externa • Cuantitativamente descenso marcado de la C.I. • Mayor cooperación técnica que financiera (62% vs. 38%) • Montos mayores para proyectos de infraestructura

33. ANÁLISIS SECTORIAL LA COOPERACIÓN DECRECE. OTRAS PRIORIDADES MUNDIALES

34. ANÁLISIS SECTORIAL EN SALUD, LA COOPERACIÓN DE NACIONES UNIDAS ES CONSTANTE

35. RESULTADOS 5. FUNCIONES DEL SISTEMA DE SALUD

36. ANÁLISIS SECTORIAL FUNCIONES DEL SISTEMA DE SALUD 1. RECTORÍA Y FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA 2. ASEGURAMIENTO DE LA ATENCIÓN EN SALUD 4. FINANCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD 3. PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

37. FUNCIONES DEL SISTEMA DE SALUD 5.1 RECTORÍA Y FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

38. ANÁLISIS SECTORIAL PRINCIPIOS DE LA RECTORÍA EN SALUD • PRINCIPIOS DE LA RECTORIA EN SALUD: • Corresponde al Poder Ejecutivo ejercer la Rectoría en Salud • El Poder Ejecutivo delega la rectoría al Ministerio de Salud • El Ministerio define las políticas, organiza y dirige los servicios • Las funciones de rectoría asignadas al Ministerio de Salud son: • DIRECCIÓN Y CONDUCCIÓN SECTORIAL • REGULACIÓN • VIGILANCIA DE LA SALUD • INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO TECNOLÓGICO

39. ANÁLISIS SECTORIAL SITUACIÓN DE LA RECTORÍA • Inadecuado Sistema de Información para vigilar la salud • Falta de capacidad del M.S. para garantizar el cumplimiento de normas de protección al ambiente • Ausencia de políticas de formación de RH en salud • Ausencia de una política de Salud Mental • Debilidad del MS para garantizar la calidad del agua • Debilidad del marco legal dificultan desempeñar las FESP • Insuficiente capacidad para modular el financiamiento • Mecanismos de garantía de calidad en desarrollo • Falta de mecanismos para garantizar el derecho a la salud • Insuficiente capacidad técnica y administrativa

40. ANÁLISIS SECTORIAL ¿POR QUÉ LA RECTORÍA?. LO QUE OPINAN LOS PROFESIONALES* * Ministerio de Salud. Encuesta de opinión de actores sociales. 2002.

41. ANÁLISIS SECTORIAL ¿ POR QUÉ NO SE EJERCE PLENAMENTE LA RECTORÍA ? * * Ministerio de Salud. Encuesta de opinión de actores sociales 2002.

42. ANÁLISIS SECTORIAL MEDICIÓN DE LAS FUNCIONES DE RECTORÍA. 2002* * Ministerio de Salud con Apoyo de OPS/OMS. Taller de Medición de Funciones de Rectoría. 2002

43. FUNCIONES DEL SISTEMA DE SALUD 5.2 EL ASEGURAMIENTO DE LA SALUD 5.3 LA PROVISIÓN DE SERVICIOS

44. ANÁLISIS SECTORIAL SITUACIÓN DEL ASEGURAMIENTO Y LA PROVISIÓN • Sólo el 81% de la población cuenta con seguro público de salud • Inequidad en el aseguramiento cantonal; oscila entre 51% y 93% • Existe inadecuada utilización y entrega de los servicios de salud • No se garantiza equidad, accesibilidad, oportunidad y calidad • No existe sistema de regulación económica de mercados de salud • Existen debilidades en los sistemas de información para gerencia • Insuficiente investigación para analizar oferta, demanda y calidad • Débiles procedimientos de acreditación, habilitación y evaluación • Equipos de mejoramiento continuo de calidad sin seguimiento • Necesario apoyo permanente a proyectos de mejora de calidad

45. LA OFERTA PÚBLICA CCSS = 944 3 HOSPITALES NACIONALES 5 HOSPITALES ESPECIALIZADOS 7 HOSPITALES REGIONALES 14 HOSPITALES PERIFÉRICOS 8 CLÍNICAS MAYORES 89 ÁREAS DE SALUD 812 EBAIS 6 COOPERATIVAS INS = 383 348 CONSULTORIOS MÉDICOS 33 DISPENSARIOS 1 CASA ALBERGUE 1 HOSPITAL ANÁLISIS SECTORIAL OFERTA DE SERVICIOS PRIVADOS LA OFERTA PRIVADA 6 HOSPITALES 23 CLÍNICAS 865 CONSULTORIOS ODONTOLÓGICOS 289 FARMACIAS 568 CONSULTORIOS 240 LABORATORIO QUÍMICO CLÍNICO 132 CENTROS DE ATENCIÓN INTEGRAL 167 HOGARES COMUNITARIOS

46. ANÁLISIS SECTORIAL LA DEMANDA. COBERTURA Y CALIDAD INSUFICIENTES

47. RESULTADOS 6. RECURSOS DEL SECTOR

48. RECURSOS DEL SECTOR 6.1 RECURSOS HUMANOS

49. ANÁLISIS SECTORIAL SITUACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS • Enfoque biologista y tecnocrático de modelo impacta la formación • Desarrollo de competencias; orientación patocéntrica y tecnocrática • Proliferación de escuelas y programas. Deficiente regulación • Deficientes mecanismos de calidad, acreditación y certificación • No hay planificación estratégica de las necesidades institucionales • Inequidades en la distribución y gestión del recurso humano • Flexibilación mecanismos contratación. No hay sistema de incentivos • Dispersión y fragmentación de la información sobre recursos humanos • Necesario crear espacios para decisiones concertadas en esta materia

50. ANÁLISIS SECTORIAL SITUACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS Un estudio muestra que existen 71 programas de 25 diferentes carreras en 29 Universidades. SOLO 3 SON PÚBLICAS 1995 2002 MEDICINA 3 9 ODONTOLOGÍA 3 6 ENFERMERÍA 6 8 FARMACIA 1 5