D. Agustín Ortega Cerrato FEA de Nefrología del Complejo

Fundamentos básicos de la diálisis Manejo clínico del paciente con insuficiencia renal crónica. Revisiones analíticas. D. Agustín Ortega Cerrato FEA de Nefrología del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete y de clínicas de hemodiálisis Asyter

ÍNDICE 1.Definición de IRC y estadiaje. 2. Epidemiologia de la IRC. 3. Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. 4. Manejo del paciente con IRC. 5.Revisiones analíticas y peticiones. 6. Eficacia en el manejo de la IRC. 7. Conclusiones.

1.Definición de IRC y estadiaje La enfermedad renal crónica se ha definido de acuerdo a los criterios que figuran en el cuadro: NKF KDOQI GUIDELINES

1.Definición de IRC y estadiaje Mortalidad Tasa de Muerte /por 100 personas-año TFGestimada (ml/min/1.73 m2) Go et al. NEJM 2004:351:1296-1306

1.Definición de IRC y estadiaje TFG calculado (ml/min) 60% <15 15-29 30-59 60-89 >90 40% 20% 0% Cardiología 92 Endocrinología 10 Diabetología 26 Medicina interna 215 Practicante 152 Otros 165 p<0.001 Levin et al ISN, 2003

2.Epidemiología de la IRC. El 11% población española sufre algún grado de Insuficiencia Renal. Enfermedad con costes muy significativos. En España se estima en mas de 800 millones de euros Se estima que alrededor del 20% de la población con más de 60 años tienen insuficiencia renal. La detección precoz y la remisión adecuada a nefrología de los pacientes con ERC mejoran la morbilidad a largo plazo y disminuye los costes tanto para el paciente como para el sistema sanitario. Otero A, Gayoso P, García F, De Francisco AL. Epidemiology of chronic renal disease in the Galician population: results of the pilot Spanish EPIRCE study. Kidney Int Suppl 2005; S16-S19.

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. Técnicas de sustitucion renal

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. DIALISIS PERITONEAL (Transporte peritoneal) OBJETIVOS. ACLARAMIENTO DE SOLUTOS ULTRAFILTRACION Tres tipos de procesos: Difusión Ultrafiltración. Absorción de fluidos.

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. LA MEMBRANA PERITONEAL DIALISIS PERITONEAL • El peritoneo es una delicada capa porosa llena de vasos sanguíneos, que revisten la cavidad abdominal y recubre la mayoría de los órganos internos(ej, hígado, intestino, estomago etc). • Superficie 1-2 m², equivalente a superficie corporal. • 80 % Peritoneo visceral. • 20 % peritoneo parietal.

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. FISIOLOGIA PERITONEAL( Transporte peritoneal)

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. FISIOLOGIA PERITONEAL(Transporte peritoneal)

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. DIALISIS PERITONEAL : COMPLICACIONES

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. DIALISIS PERITONEAL : COMPLICACIONES DIAGNOSTICO CLINICO -síntomas loco regionales ( líquido turbio, dolo abdominal, diarreas, vómitos, perdida de la ultrafiltración). -síntomas sistémicos( fiebre, hipotensión etc). DIAGNOSTICO CITOLOGICO > 100 células y > 50 % POLIMORFONUCLEARES DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Estafilococos aureus, coagulasa negativo-gramneg.

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. HEMODIÁLISIS

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. HEMODIALISIS:Tipos de acceso para HD

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. MECANISMOS QUE REGULAN LA HEMODIÁLISIS Difusión: • Transporte pasivo de solutos a través de la membrana, determinado por diferencia de concentración. • Difusión de solutos entre la sangre y solución dialítica, resulta en la remoción de productos y el reemplazo de Buffers.

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. Difusión: Gradiente electroquímico

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. MECANISMOS QUE REGULAN LA HEMODIÁLISIS • Paso simultáneo a través de la membrana de diálisis, de agua acompañado de solutos, bajo el efecto de un gradiente de presión hidrostática. Convección (ultrafiltración):

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. Convección (ultrafiltración) 20 mm Hg 100 mm Hg H2O H2O H2O H2O H2O H2O PTM = 80 mm Hg

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. DIÁLISIS OPTIMA • Su determinación requiere de exámenes de laboratorio. • Enfocado en el aclaramiento de Urea (KT/V).Cinética de la urea. • Standard mínimo: 70% urea KT/V >1,3 • Valores menores se asocian a aumento de la morbi-mortalidad. Seguimiento analitico

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. Diálisis Optima • Su determinación requiere de exámenes de laboratorio. • Enfocado en el clearance de Urea (KT/V), marcador de otras toxinas urémicas. • Standard mínimo: 70% urea KT/V >1,3 • Valores menores se asocian a aumento de la morbi-mortalidad.

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. TRASPLANTE RENAL • Mejora la calidad de vida • Tratamiento eficaz • Mejora la supervivencia • Supone un ahorro económico ¿porqué es el tratamiento de elección en la IRC?

3.Fundamentos básicos de la diálisis y sus diferentes tipos de tratamiento sustitutivo. SOLICITUD AL LABORATORIO DE ANALÍTICAS DE PACIENTES EN TRASPLANTE: 1º Niveles de inmunosupresor. 2º Perfil lipídico. 3º Perfil hepático. 4º Función renal ( creatinina , urea, orina : sedimento, 24 horas). 5º Anemia . 6º Osteodistrofia. 7º CMV 6.REVISIONES PERIODICAS 2.SELECCIÓN DEL RECEPTOR • DONANTE VIVO • CADAVER 5.TECNICAS QUIRURGICAS DE EXTRACCION Y COLOCACION INJERTO 3.PRESERVACION Y PREPARACION DEL INJERTO RENAL 1.DONANTES 4.INMUNOSUPRESION Y RECHAZO

¿Y como manejo yo al paciente renal? 4. Manejo del paciente con IRC.

4. Manejo del paciente con IRC. MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE REQUERIMIENTOS OBJETIVOS • REDUCIR LA MORBILIDAD • -Progresión de ERC • -Tiempo para diálisis / trasplante • -Progresión de Enfermedad cardiovascular • REDUCIR LA MORTALIDAD • En o fuera de diálisis

4. Manejo del paciente con IRC. MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE REQUERIMIENTOS OBJETIVOS -Entendimiento científico de la enfermedad -Capacidad para identificar la enfermedad -Capacidad para identificar los pacientes en riesgo -Conocimiento de las mejores terapias y estrategias -Capacidad para dar una terapia efectiva en el tiempo adecuado -Soporte de salud

PLURIPATOLOGICO 4. Manejo del paciente con IRC. MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE 2-3 Y 6-7 DECADAS DE VIDA DEPENDIENTE NEFROLOGO PROBLEMÁTICA SOCIAL

4. Manejo del paciente con IRC. Desnutricion Alt. plaquetaria Sduremico Cardiopatia Patologia vascular Alt. muscular HPT2º Anemia Alt. neurologica Disfuncionerectil HTA Diabetes Depresion Patologia general

4. Manejo del paciente con IRC. Anemia

4. Manejo del paciente con IRC: anemia Fe EPO Sangre Vit. B12, B6, Zinc Medula osea Glóbulos rojos

4. Manejo del paciente con IRC: anemia EPO Medula osea Epoetina Anemia Glóbulos rojos

4. Manejo del paciente con IRC: anemia

4. Manejo del paciente con IRC: anemia Efecto negativo en formación y posterior maduración del Hematíe.

4. Manejo del paciente con IRC: anemia Efecto negativo en formación y posterior maduración del Hematíe. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

4. Manejo del paciente con IRC: anemia Efecto negativo en formación y posterior maduración del Hematíe. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO • Cutáneas, Ocultas ,Por técnica de HD o analíticas ,Hemólisis en ERC

4. Manejo del paciente con IRC: anemia DIAGNÓSTICO • Hemograma. • Índice de reticulocitos. • Estudio de hierro. • PCR. • Kt/V. • B12, ácido fólico.

4. Manejo del paciente con IRC: anemia DIAGNÓSTICO • Descartar enfermedades asociadas

4. Manejo del paciente con IRC. TRATAMIENTO Aislamiento y clonación del gen de Epo ha sido el avance mas importante en los pacientes con IRC. Virus B,C, VIH

4. Manejo del paciente con IRC. ¿Cuando empezar a tratar? • Objetivo: Hb 11-12 g/dl o Htco>33%. • Hb>12 g/dl • no en DM • enfermedad vascular periférica • CV grave e ICC grado III de NYHA. • Inicio si Hb < 11 g/dl descartando otras causas de anemia distintas al déficit de EPO.

4. Manejo del paciente con IRC. • Vía de administración: • IV • Subcutánea • Subcutánea mejora la eficacia del tratamiento  disminución de dosis requerida. 4.000-6.000 U tres veces por semana de epoetinaα o 25 μg de darboepotina a la semana . • Dosis. • Controles.

4. Manejo del paciente con IRC. Solicitud al laboratorio de analiticas de pacientes en HD: 1º Hemograma (mensual o POM). 2º Reticulocitos y folatointraeritrocitario (anual) 3º Hb A1C trimestral (solo a los diabeticos) 4º Ferrocinetica (bimensual) • Vía de administración: • IV • Subcutánea • Subcutánea mejora la eficacia del tratamiento  disminución de dosis requerida. 4.000-6.000 U tres veces por semana de epoetinaα o 25 μg de darboepotina a la semana . • Dosis. • Controles.

Disminución de la mortalidad Función cognitiva 4. Manejo del paciente con IRC: anemia BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO DE ANEMIA Disminución del número de ingresos Reducción de complicaciones relacionadas con transfusiones Mejora calidad de vida y bienestar general Regresión de hipertrofia de ventrículo izquierdo Mejoría de la homeostasis

D. Agustín Ortega Cerrato FEA de Nefrología del Complejo