1 / 21

Le BEA, Le Recueil d’Evénements Confidentiel

Le BEA, Le Recueil d’Evénements Confidentiel. Yann Pouliquen BEA yann.pouliquen@bea-fr.org rec@bea-fr.org Tel : 01.49.92.78.18 Fax : 01.49.92.72.03. Définitions (1/2). Accident : Intention de vol, Depuis l’embarquement, jusqu’au débarquement, Au moins une des conséquences suivantes :

arne
Download Presentation

Le BEA, Le Recueil d’Evénements Confidentiel

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Le BEA, Le Recueil d’Evénements Confidentiel Yann Pouliquen BEA yann.pouliquen@bea-fr.org rec@bea-fr.org Tel : 01.49.92.78.18 Fax : 01.49.92.72.03

  2. Définitions (1/2) Accident: • Intention de vol, • Depuis l’embarquement, jusqu’au débarquement, • Au moins une des conséquences suivantes : • une personne grièvement ou mortellement blessée • l’aéronef endommagé (sauf dommages légers) • l’aéronef disparu Incident: Un événement, autre qu’un accident, lié à l’utilisation de l’aéronef, qui compromet ou pourrait compromettre la sécurité de l’exploitation.

  3. Définitions (2/2) Incident grave : un incident dont les circonstances indiquent qu’un accident a failli se produire. Exemple : • Quasi collision avec manœuvre d’évitement, • Impact avec le sol évité de justesse, • Sortie de piste, • Incapacité du pilote, • …

  4. + Organisations Monde non-aéronautique Familles Enquête et retour d’expérience Prévention ! • Accidents + incidents graves • - incidents Activité

  5. Caractéristiques de l’enquête technique • But : • détermination des causes ou facteurs contributifs, • prévention. • Cadre légal : • des textes internationaux, européens et nationaux définissent la mission du BEA et les prérogatives des enquêteurs, • indépendance du BEA vis-à-vis d’autres organismes : • Justice, • Assurances, • Administration (DGAC : procédure d’infraction, « Airprox ») • Industrie.

  6. Conclusions des enquêtes Résultats des enquêtes sont publics : - publication de rapports sous la forme adaptée avec éventuellement des recommandations de sécurité - base de données : - extraits à la demande, - études de sécurité.

  7. Enquête sur les défaillances Groupements humains, systèmes, … acteur aux commandes = acteur de première ligne Er. Er. Er. Erreur(s) Accident • 1°jugement, • 2° connaissances, • 3° comportement, • dérives, • … • 4° encadrement, • 5° formation initiale, • programmes, • règles (autorités), • …

  8. Enquête accident : avantages/inconvénients • Inconvénients : • Pilote décédé, • Enquêtes, • Médias, • Culpabilité ? • Identification, • Questions éthiques, • Peu nombreux. Freine la mise en évidence des défaillances • Avantages : • Dangers avérés Rapport persuasif

  9. Enquête sur les accidents Groupements humains, systèmes, … acteur aux commandes = acteur de première ligne Er. Er. Er. Erreur(s) Accident ???? ??? ?? ?

  10. Enquête incidentgrave:avantages/inconvénients • Inconvénients : • Enquêtes • Culpabilité ? • Identification • Dangers moins indiscutables • Avantages : • En général, les acteurs sont plus coopératifs, surtout pour un incident technique. • Plus nombreux (mais pas toujours notifiés ?)

  11. Enquête sur les incidents graves Groupements humains, systèmes, … acteur aux commandes = acteur de première ligne Er. Er. Er. Erreur(s) Accident ??? ?? ?

  12. En résumé • Le nombre et la nature des accidents ne changent pas • Plusieurs facteurs d’ordre moral ou social freinent l’identification des défaillanceshumaines Une autre voie pour le retour d’expérience ?

  13. Le REC ou l’étude des singularités Groupements humains, systèmes, … acteur aux commandes = acteur de première ligne Er. Er. Er. Erreur(s) Accident ?? ? Singularité, Situation inhabituelle

  14. Le REC • Caractéristiques de fonctionnement : • recueil de récits VOLONTAIRES d’événements • garanties contre la sanction : • indépendance du BEA, • confidentialité, • article L722-3 du code de l’aviation civile. • simplicité

  15. Fonctionnement du REC Correspondant REC au BEA Boucle confidentielle Appel téléphonique Retour du formulaire au rédacteur Base de données désidentifiée DGAC, Fédérations, Constructeurs,… Usagers

  16. Les avantages • Identification plus complète des différents facteurs de risque, • Identification des barrières, • Volontaire : encourage la réflexion, • Pas de conséquence : parole libre, • Mise en commun des expériences individuelles, • Situations fréquentes.

  17. Les limites • Pas « d’enquête » : • Témoignage seul, peu de recoupement possible, • Défaillances techniques : contribution nécessaire de l’auteur, • Pas de conséquence : • Force de persuasion plus faible.

  18. Ce que le REC ne traite pas • Les accidents ! • Les règlements de compte ! • Les suggestions de sécurité qui ne découlent pas directement d’un événement !

  19. REC Info

  20. Comment nous joindre ? N° AZUR : 0 810 000 334 télécopie : 01 49 92 74 15 rec@bea-fr.org www.bea.aero BEA/REC Zone Sud, Bât 153, 200 rue de Paris Aéroport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex

  21. Bons vols !

More Related