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Gestión de un paciente centrada en domicilio tras un ingreso

Gestión de un paciente centrada en domicilio tras un ingreso. III Curso de Formación Programa ITERA. Mila Guerrero Enfermera EAP Raval Sud, SAP Litoral ICS, Barcelona. Caso de IC en AP. Demanda de UIC : enfermera enlace. 86 años Pluripatología. Polimedicación

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Gestión de un paciente centrada en domicilio tras un ingreso

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Presentation Transcript

  1. Gestión de un paciente centrada en domicilio tras un ingreso III Curso de Formación Programa ITERA Mila Guerrero Enfermera EAP Raval Sud, SAP Litoral ICS, Barcelona

  2. Caso de IC en AP Demanda de UIC: enfermeraenlace • 86 años • Pluripatología. • Polimedicación • Hiperfrecuentadora de AP • 1 ingreso UIC • 5 visitas a urgencias H Mar en el último año • No Hdia Cardiologia

  3. Circuito derivación: UIC- AP gestora de casos Deteccion pacientes h. Dia Riesgo social T.Social Hosp Enfermera de enlace INFORME: Autonomía,riesgoUpP, MML, cuidador, ,t. social, diagnosticos médicos y plan de cuidados Ingresado PREALT Seguimiento AP Paciente complejo + IC Asistir a sesión de I. C. hospital con equipo y elaborar seguimiento Al alta: no hospital de día Criterios inclusión EGC Visita IGC antes del alta y programar visita domiciliaria No poder ir a hospital de día cardiología 3 o más visita a urgencias en el último año. 2 o más ingresos no planificados Polimedicación Pluripatología Paciente terminal Vivir solo

  4. EGC en AP NO SI IGC informa a UBA COORDINACIÓN DOMICILIO Valoración completa Paciente y cuidador Seguimiento de UBA COORDINACIÓN de recursos Seguimiento con UBA Cardiólogo de zona ESTABILIZACION Seguimiento de UBA

  5. Genograma DMID, HTA,IC, IR Depresión, dispepsia Temblor inespecífico….. polimedicación 86 Sindromedepresivo Cansancio rol cuidador Fibromialgia, uñaincarnada.... 60 62 Ciego+diálisis 37 35 32 65% discapacidad

  6. Visita domiciliaria Valoraciónenfermería: NB test segúnprotocolo de GC

  7. Recursos utilizados Gestión Patologías: GPC EGC Paciente experto Pruebas diagnósticas Transportesanitario Paciente y cuidador Atención especialitzada cardiólogo Recursos sociales Salud mental Fisioterapia Urgencias Ayudastécnicas PADES CSMC Farmacias: SPD Recursos comunitarios Enfermera de enlace Hospital del Mar H de día, HaD, UIC, Urgencias H. De la Esperanza UGA

  8. 150: Insuficiencia cardíaca PAE

  9. Resultados Baja en gestión de casos a los 4 meses • Soporte y contención a la cuidadora • Asesoramiento • Escucha activa • Zarit cuidadora: 65 (85) • Ingresohospitalario por ITU (pielonefritis) • CCEE neuro programada • IC: estabilitzada

  10. ¡ Gracias !

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