Nefrologia e Dialisi - Policlinico Umberto I - Roma

1. Nefrologia e Dialisi - Policlinico Umberto I - Roma Le modalità dialitiche Dott.ssa A.R.Rocca.

2. Modalità Dialitiche quale Peritoneale tecnica manuale : CAPD dialisi peritoneale ambulatoriale continua Extracorporea Emodialisi in Bicarbonato (HDB) tecnica automatizzata : APD - CCPD - NPD - TYDAL Emodiafiltrazione (HDF) - soft - ad alto volume - AFB - PFD Emofiltrazione ( HF )

3. Tappe storiche della Dialisi Peritoneale Primi anni ‘60 Fred Boen all’Università di Washington realizza il primo rudimentale Cycler e lo utilizza per il trattamento domiciliare di pz uremici Nel 1961 Norman Lasker realizza il primo apparato in grado di preriscaldare e quantificare il dialisato, prototipo dei primi cycler commerciali successivamente prodotti Palmer (‘64), Gutch(‘64), Mc Donald(‘68) e Tenckhoff(‘73) perfezionano l’accesso “di lunga durata” al peritoneo Discreta diffusione della dialisi intermittente (IPD) ospedaliera Nel 1976 Popovich e Moncrief propongono la dialisi peritoneale ad equilibrio

4. Tappe storiche della Dialisi Peritoneale Anni ‘80 Diax-Buxo a Charlotte e Suki a Houston sperimentano con successo l’adattamento al cycler della CAPD, ovvero CCPD Fine anni ’80 Twardowski et al presentano i risultati con la dialisi peritoneale Tidal Dal ‘90 ad oggi crescita diffusa della APD In futuro CPFD : continuous flow peritoneal dialysis…

5. Disponiamo attualmente di numerose tecniche di dialisi peritoneale che possono rispondere alle esigenze cliniche e riabilitative dei pazienti Una prima distinzione è tra metodiche manuali e automatizzate • CAPD • APD CCPD NIPD Tidal IPD

6. CAPD metodica depurativa continua con permanenza di liquidi di dialisi in addome 24h al giorno, mimando la situazione di steady-state dei liquidi e della concentrazione di elettroliti prodotti fisiologicamente dal rene, provvede ad una rimozione costante di soluti, fluidi e di sodio prevenendo brusche e severe cadute di pressione

7. D/P Urea Creatinina Acido urico Fosforo Insulina Calcio Soluzione di destrosio 1,5 Dwell time (min) Rimozione di soluti durante 1 scambio di dialisi all’1,36% di glucosio : principio dell’equilibrio dei soluti

8. Questa continuità ha permesso a Keshaviah et al. Di formulare l’ipotesi dei picchi con studi comparativi tra HD e PD

9. CAPD Schemi DP 2l x 4 2l x 5 2,5 x 4 Dialisi incrementale • Si è diffusa grazie alla sua efficace semplicità a costi contenuti • Nei pz anurici : • le Cl dei soluti possono risultare non adeguate • risultare non indicata nei pz ad alta permeabilità

10. Dialisi incrementale Aggiustamento graduale della dose dialitica alla perdita della funzione renale residua in modo che la somma della dose dialitica e della FRR sia costante ed uguale ad un dato valore (target) KT/V renale + KT/V peritoneale = KT/V target Rationale for early incremental dialysis (Nolph NDT 1998) Al decrescere della FRR vengono integrate con 1, 2 scambi fino alla dose piena ,ciò si applica anche alla APD Il 25 % dei pz iniziano con DP incrementale

11. Il termine APD comprende diversi tipi di trattamento che hanno in comune l’utilizzo di un’apparecchiatura automatica (cycler), che misura, riscalda, infonde e drena la soluzione dialitica in tempi stabiliti. Il trattamento è svolto prevalentemente durante la notte. Alcune modalità dialitiche prevedono 1-2 soste lunghe durante il giorno APD

13. APD • Potenziali Vantaggi • Più agevole ultrafiltrazione, specie nei pazienti con permeabilità peritoneale medio-alta • Minore pressione intraperitoneale (ridotto rischio di ernie,dolore lombare,idrotorace, leakage) • Maggiore libertà • Potenziali Svantaggi • Minore efficienza • depurativa per le • molecole più grandi • Maggiori costi diretti (cycler, linee dedicate, maggiore quantitativo di soluzione dialitica) • Dipendenza dal cycler • Questioni aperte • Possibili vantaggi derivanti dal mantenere “asciutto” il peritoneo per almeno una parte della giornata • Accorgimenti per contenere i costi diretti (riutilizzo di sacche e linee, produzione in linea di soluzione dialitica) • Validità per la APD degli obiettivi di adeguatezza proposti per la CAPD

14. In questi ultimi anni la APD ha avuto una costante e progressiva diffusione con lo sviluppo di cycler di semplice utilizzo, dimensioni contenute ma con software sempre più sofisticati tali da permettere : volumi di carico individualizzati, volumi Tidal variabili, scambi diurni aggiuntivi, facile trasportabilità. L’importante evoluzione della APD è stata determinata dalla necessità di aumentare la dose dialitica nei trattamenti di dialisi peritoneale e per migliorare la qualità della vita del paziente. APD

15. Il concetto di “dose dialitica “ ( Studio Canusa ) ha ulteriormente favorito la crescita della APD, poiché garantisce un più facile raggiungimento della dose dialitica, grazie alla personalizzazione del trattamento,sfruttando le indicazioni fornite dal PET e la disponibilità di modelli cinetici computerizzati. Classificazione delle tecniche APD Continua CCPD1 ciclica continua CCPD2 2 soste durante il giorno Intermittente NIPD senza sosta diurna NIPD1 con sosta diurna Tidal

16. NIPD(Nocturnal Intermittent Peritoneal Dialysis). dialisi notturna di 7 o più scambi, con addome vuoto di giorno; è la metodica APD meno continua. Da calcoli cinetici la NIPD richiede un Kt/V maggiorato dell’8% rispetto alla CAPD. • NIPD 1 prevede una sola stasi diurna, della durata di 3-5 ore, seguita da drenaggio e parte del giorno ad addome vuoto • CCPD 1(Continuous Cycler-assisted Peritoneal Dialysis) : 4-9 scambi notturni mediante cycler seguiti, al mattino, da un carico fresco che è drenato all’inizio del ciclo notturno successivo.La tecnica per definizione è continua, ma il ciclo diurno della durata di 14-15 ore esaurisce la capacità dializzante per l’urea dopo 5-6 ore e non può garantire lo steady-state • CCPD 2 affianca ai 4-5 scambi notturni, due cicli diurni con un cambio-sacca a metà giornata; • Tidal (da tide=marea). È un’APD, nella quale è ricambiato, ad ogni ciclo, solo il 30-70% del volume d’infusione iniziale, per ridurre i tempi morti ed incrementare l’efficienza dialitica : la costante presenza di un volume di riserva riduce la frequenza degli allarmi di flusso insufficiente durante il drenaggio.

17. Regimi dialitici in APD CCPD1 CCPD2 NTDP NTDP1

18. 2400 2000 1600 1200 800 400 TIDAL

19. Breakpoint = « tidal personalizzata » Fase di drenaggio lenta da 30 a 60 mL/min Volume residuo circa 450 ml (100 - 1000) Che cosa è il «BREAKpoint»? • BREAKpoint è il momento durante la fase di drenaggio quando si verifica un importante variazione nella velocità di flusso, da un’alta velocità di flusso iniziale (200 – 300 ml/min) ad una molto più bassa velocità di flusso (30 – 60 ml/min). Volume di carico 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Prima fase veloce da 200 a 300 mL/min 0 5 10 15 20 25 minutes Durand PY. Contrib Nephrol 2006 : aumento delle Cl 10% e riduzione degli allarmi notturni

20. CAPD vs APD Complicanze infettive • Numerosi lavori hanno documentato una riduzione della frequenza delle peritoniti in corso di APD, ma non vi è uniformità di esperienze • La minore incidenza di peritoniti in APD potrebbe essere riferita a : • più basso numero di connessioni, rispetto alla CAPD; • flusso più alto del liquido di dialisi dopo la connessione • con effetto lavaggio più intenso • recupero delle difese del peritoneo in caso di • intermittenza del contatto con le soluzioni di dialisi

21. ma……..quale terapia migliore? CAPD vs APD Complicanze infettive Sopravvivenza Sodio e Ultrafiltrazione Funzione renale residua Qualità di vita

22. CAPD vs APD complicanze infettive A comparative analysis on the incidence of peritonitis and exit-site infection in CAPD and APD Rodriguez-Carmona et al- PDI 1999 Studio prospettico -10 aa 213 pz in CAPD 261 episodi di Peritonite pari a 1 episodio/18,7 mese/pz (0,64ep/pz/yr) 115 in APD 53 episodi di Peritonite pari a 1 episodio/38,4 mese/pz (0,31 ep/pz/yr) The Outcome of Peritonitis in Patients on Automated Peritoneal Yishak et al- Adv Perit Dial 2001 Studio prospettico -10 aa 327 episodi di Peritonite in 198 pz CAPD 0,57 ep/pz/yr) APD 0,55 ep/pz/yr De Fijter CWH et al (Ann Int Med 1994) e Bro et al (PDI 1999) in due studi randomizzati confermano una maggiore incidenza di Peritoniti in CAPD

23. CAPD vs APD Sopravvivenza Patient and technique survival on peritoneal dialysis in the United States: evaluation in large incident cohorts Guio A et al KI 2003 I pz in CAPD avevano una prognosi peggiore rispetto alla APD : a 1 anno la sopravvivenza in CAPD era 78,4% contro l’87,2% in APD . La sopravvivenza della tecnica era 68,8% in CAPD e 81% in APD (p<0,001) The outcomes of continuous ambulatory and automated peritoneal dialysis are similar Mehrotra R et al KI 2009 Analisi dei dati del database statunitense : censiti 66000 pz dal 1996 al 2004 : evidenziata una ridotta mortalità e morbilità e un incremento della APD, gli Autori attribuiscono la prognosi migliore alla riduzione delle peritoniti, a una migliore selezione dei pz e a una migliore prescrizione della modalità dialitica Lo studio europeo ( Michels WM et al CJASN 2009) effettuato sui dati del registro olandese (NECOSAD) e lo studio di Badve SV et al effettuato sui dati del registro australiano e neozelandese (ANZDATA) non hanno evidenziato differenze, in termini di sopravvivenza , fra le due metodiche

24. CAPD vs APD RRF L’ipotesi di una riduzione rapida della funzione renale residua in APD (Hiroshige PDI 1996) motivata da una maggiore variabilità di carico osmotico e di liquidi , associato alla natura intermittente della metodica non è stato confermato da altri Autori Clinical efficacy and morbidity associated with continuous cyclic compared with continuous ambulatory peritoneal dialysis De Fijter CWH et al Ann Int Med 1994 Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients. Moist LM et al JASN 2000 The influence of demographic factors and modality on loss of residual renal function in incident peritoneal dialysis patients. Holley JL PDI 2001

25. CAPD vs APD Na e Ultrafiltrazione Compared time profiles of ultrafiltration, sodium removal, and renal function in incident CAPD and automated peritoneal dialysis patients Rodriguez-Carmona. AJKD 2004 UF and Na removal rates are consistently lower in incident APD patients RRF declines faster during APD , although this difference may be partially counteracted by a detrimental effect of ultrafiltration on RRF. Peritoneal Sodium Mass Removal in Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis and Automated Peritoneal Dialysis: Influence on Blood Pressure Control. Ortega O Am J Nephrol 2001 Similar Na removal : NIPD 72+81 mEq vs CCPD 103+9 mEq, when a daytime exchange was added for CCPD pt, peritoneal Na removal increased significantly (171+72 mEq vs 87+86 mEq), as did net UF Improvement in BP control also occurred with the extra exchange. Comparison of volume overload with cycler-assisted versus continuous ambulatory peritoneal dialysis Davison SN CJASN 2009 90 pz in CAPD vs 68 pz in CCPD CONCLUSIONS: There is no difference in BP, sodium removal, or volume control in patients who use a contemporary approach to CCPD that uses fewer night cycles and liberalizes the use of icodextrin when compared with CAPD.

26. Quality-of-life assessment in patients on peritoneal dialysis: a review of the state of the art • S Salek • Quality-of-life assessment in patients on peritoneal dialysis: a review of the state of the art • S Salek CAPD vs APD Qualità di vita The goals for maintenance dialysis treatment are to improve patients survival, reduce patients morbidity and improve patients quality of life A PROSPECTIVE, RANDOMIZED MULTICENTER STUDY COMPARING APD A ND CAPD TREATMENT BroS PDI 1999 APD CAPD (n=12) (n=13) More time for work, family, and social activities 3.2±1.2 1.2±0.5 0.0005 Discomfort (physical) caused by the dialysis fluid 1.9±1.0 2.2±1.3 NS Discomfort (emotional) caused by the dialysis fluid 1.8±1.0 2.2±1.4 NS Appetite (reduced) 2.8±1.3 2.9±0.6 NS Sleep problems 2.3±0.9 1.8±1.3 NS

27. Solo 3 trials ( 139 pz) rispondevano ai requisiti Outcomes Differences between CAPD and APD Mortality no difference Infectious complications no difference Change of dialysis modality no difference Mechanical complications no difference PD catheter removal no difference Hospital admissions no difference Dialysis adequacy measures no difference Residual renal function no difference Quality of life in favor of APD I tassi di peritonite e di ospedalizzazione risultavano minori in APD quando venivano espressi come ep/aa/pz, ma sono necessari ulteriori RCTs di adeguata potenza statistica per confermare i vantaggi emersi dalla revisione, studi di maggiori dimensioni e con un follow-up maggiore

28. RIMOZIONE DEL FOSFORO IN DIALISI PERITONEALE CAPD vs APD Ruolo della diuresi residua A.R.Rocca et al Studio condotto su 27 pz stabili in trattamento dialitico peritoneale come prima scelta da almeno 4 mesi. Divisi in 2 gruppi : G1 (13 pz in CAPD) G2 (14 pz in APD tecnica TIDAL) 3 pz in APD effettuavano un ulteriore scambio diurno. G1 G 2 p media±DS media±DS P urine mg/24h 220,3±90 319±166 ns P dialisato mg/24h 273 ±87 210±109 ns P Tot. mg/24h 492±134 529 ± 152,9 ns PTH pg/ml 220±158 206 ± 109 ns Diuresi ml/24h 1076 ±343 1142,8 ±489 ns La rimozione del P è simile in CAPD e TIDAL In assenza di controindicazioni cliniche la scelta di una metodica all’inizio del trattamento non condiziona la Cl del P a ciò contribuisce in maniera significativa la funzione renale residua. la perdita della diuresi rende necessario incrementare la dose dialitica e valutare la rimozione del P come ulteriore indice di adeguatezza.

29. CONCLUSIONI Disponiamo attualmente di numerose tecniche di dialisi peritoneale che possono rispondere alle esigenze cliniche e riabilitative di pazienti; ciò ha permesso una progressiva personalizzazione del trattamento. Dai dati della letteratura non emergono importanti indicazioni nella prescrizione di una modalità dialitica rispetto ad un’altra, almeno all’inizio della terapia, pertanto le esigenze personali ed organizzative del pz condizioneranno la scelta. Successivamente la scelta di una metodica verrà condizionata dalle caratteristiche della membrana: ad es l’APD indicata nei pz “rapidi” con ridotta UF mentre la CAPD nei pz “lenti” con deficit depurativi se trattati con l’automatizzata.

30. CONCLUSIONI Le tecniche dialitiche automatizzate offrono maggiori opportunità di schemi dialitici garantendo una maggiore libertà ad es. in pz in età scolare,pazienti o partner con attività lavorativa, rendendo meno impegnativo il trattamento domiciliare, sia in termini di dispendio di tempo che di flessibilità Fattori di ordine economico e di rimborso delle prestazioni possono influenzare ancora la scelta del trattamento, così come motivi sociali e livelli culturali della popolazione in esame