ÜROJİNEKOLOJİK DEĞERLENDİRME VE İNKONTİNANS

1. ÜROJİNEKOLOJİK DEĞERLENDİRME VE İNKONTİNANS Dr.Fatih Çelik

2. ÜRİNER İNKONTİNANS • İdrarın istemsiz kaçtığı; sosyal ve hijyenik bir sorun olan bu durumun objektif olarak gösterildiği tıbbi bozukluğa ürinerinkontinans denilir. • ldrar kaçırma gizli bir toplumsal epidemidir. Uluslararası kontinans topluluğu; inkontinansı, objektif olarak gösterilebilen istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlamakta ve birey için sosyal ve hijyenik bir sorun olduğunu bildirmektedir. • Inkontinans ; hasta şikayetçi olursa bir semptom, muayene ile gösterilirse bir bulgu, değerlendirme bitiminde ise tanı’ya dönüşür.

3. Prevalans • Erişkin kadınlarda (25-55 yaş) prevalansı %20’dir. • Emekli yaş grubunda ise prevalansı %50’lere yükselir. • 80 yaş üstü kadınların ise %75’i inkontinanttır.

4. Etyoloji • Obezite/Yaşlanma/Menopoz • Multiparite/Pelvik relaksasyon • Kronik obstrüktif akciğer hastalığı/Diabet • Üretra boyun kısalığı (3.5-4cm) • Diüretik kullanımı! Çay ve asitli içecekler • Dirençli enfeksiyonlar (E. Coli alfa reseptör blokajı yaparak inkontinansa yol açar) • Ote yandan elektif sezaryen ancak fetal angajman olmadan yapılırsa inkontinansa karşı koruyucu etkiye sahiptir. Fakat üç veya daha fazla sezeryan, vajinal doğum sonucu oluşan inkontinans sıklığı ile uyumludur.

5. ANAMNEZ • İnkontinansın başlangıcı ve gelişimi sorgulanmalıdır. • Özellikle şiddetini arttıran (koitus, siklusun luteal fazı) veya azaltan (hormon replasman tedavisi kullanımı-bazı çalışmalar inkontinansı arttırdığı yönünde çoğunluğu ise azalttığı yönündedir-, ağrı kesici veya anti inkontinans ilaç kullanımı) durumlar mutlaka öğrenilmelidir. • Ayrıca idrara sıkışma hissinin aniden oluşması, öksürme veya gülme ile idrar kaçırma veya sık idrara gitme veya gece yattığında idrara çıkma hissi (noktüri) gibi önemli inkontinans detayları araştırılmalıdır

6. HASTA MUAYENESİ • a.Sistemik muayene Hasta nörolojik, endokrin, metabolik ve psikolojik sorunlar yönünden araştırılmalıdır. b.Nörolojik muayene Mesane inervasyonu aşağıda şematik olarak sunulmaktadır.

7. REFLEKSLER • İnkontinans şikayeti olan bir olguda aşağıdaki refleksler araştırılarak nörolojik bir problemin olup olmadığı belirlenilmeye çalışılır. • 1 .Klitoral refleks Klitoris stimulasyonuyla eksternal anal sfinkter kasılır

8. REFLEKSLER • 2.Bulbokavernöz refleks Labium majusun dış yüzeyinin çizilmesi durumunda eksternal anal sfinkter kasılır. • 3.Anal refleks Perianal cilt stimülasyonu ile anal sfinkterde kontraksiyon gözlenir. • 4.Öksürük refleksi Öksürükle perineal kaslarda kontraksiyon izlenir.

9. Ürojinekolojik muayene • İnkontinans muayenesi valsalva eşliğinde yaklaşık 200cc. dolu mesane ile tercihan’ hastanın idrar kaçırdığını ifade ettiği pozisyonda (litotomi, oturarak veya yürürken) yapılır • Olguya muayene esansında ‘şu anda tuvalete giderseniz idrar yapabilirmisiniz?’ şeklinde sorulup evet yanıtı alınırsa inkontinans değerlendirilmesi açısından uygun mesane doluluğunun mevcut olduğu anlaşılır. • Çünki inkontinans şikayeti olan bazı olgular litotomi pozisyonunda idrar kaçırmayabilirler.

10. Ürojinekolojik muayene • 1-STRES TEST • Mesane dolu iken litotomi pozisyonunda veya ayakta hasta öksürtülür. • Ayni anda eksternal meatusdan idrar kaçağı olup olmadığına bakılır. Olguda idrar kaçağı izlenirse stres testi pozitiftir denilir. • Tek başına herhangi bir inkontinans tipi için tanısal değildir. Ancak olgunun idrar kaçırdığını gösteren objektif bir testtir.

11. Ürojinekolojik muayene • 2-Boney-Marchetti Testi ; Paraüretral dokuyu iki parmakla veya bir klemp yardımıyla simfize doğru kaldırarak stres testi tekrarlanir. Eğer elevasyon sonrasında hasta idrar kaçırmazsa hastanın anti-inkontinans operasyonundan yarar göreceği düşünülür. Buna Boney-Marchetti Testi denilir. Ancak güvenilir bir test değildir. Çünki işlem esnasında uretraya bası uygulanılmaktadır.

12. Ürojinekolojik muayene • 3-Q Tip Test ; • Bu test paraüretral dokuların anatomik desteğinin etkinliğini ve mesane boynu ile ve proksimalüretranınmobilitesinin derecesini objektif olarak değerlendirmek için yapılır. • Pamuk uçlu bir çubuk üretradan mesaneye itilir. Hastaya ıkınması söylenir. • Ikınma ile horizontal düzlemle oluşturduğu açı >30° ise mesane boynunun anatomik desteğinin azaldığı düşünülür. Bu durumda hipermobiluretradan bahsedilir. Ancak sensitivitesi ve spesifitesi düşük bir testtir.

13. Ürojinekolojik muayene • Anatomik stres inkontinansı (ASİ) olanların hepsinde Q-tip (+) olmadığı gibi, Q-tip (+) olanlarda üriner inkontinas olmayabilir. • ASI tanılı olgularda uygun anti-inkontinans operasyonu seçiminde yardımcı olur. • Sabitlenmiş, iyi desteklenmiş mesane boyunlu (<30) bir olguda stres inkontinans varsa, bu olgunun anti-inkontinans cerrahisinden fayda görme şansı düşüktür.

14. Tanıya yardımcı diğer testler • Tam idrar tahlili ve idrar kültürü nkontinans değerlendirmesinde basal tetkik tam idrar tahlili ve idrar kültürü’dür. • Kan biokimyasıAçlık kan glukozu, kalsiyum, üre, kreatin, SGOT, SGPT, HDL, LDL, VLDL, total kolesterol ve lipid düzeylerine bakılmalıdır. Özellikle obezite; hiperlipidemiye, arteriosklerozise ve diabetesmellitus’apredispozisyon sağlar. Bu patolojiler ise önce nöropatiye daha sonra ise nörojenikinkontinansa neden olabilirler. • Pet testi Objektif testlerden biridir. Ağırlığı daha önceden belirlenmiş pet hasta vulvasına yerleştirilir ve oral hidrasyonu takiben 1 saatlik test süresince hastadan öksürmesi, merdiven çıkması, oturup kalkması gibi karın içi basıncı arttıran hareketleri yapması istenilir. Süre bitiminde pet tekrar ölçülür. Fark kaçan idrar miktarıdır. 2gr’dan az ise normal, 2-lO gr arası hafif, 10-50gr ise orta, 50gr’dan fazla ise şiddetli inkontinans olarak değerlendirilir.

15. Tanıya yardımcı diğer testler • İşeme sonrası residüel idrar ölçümü İşeme sonrası mesanede kalan idrarın 50 - 100 ml.ye kadar olması normal olarak değerlendirilir. 200 ml’den fazla olması durumu anormal olarak düşünülmeli ve araştırılmalıdır. İnkontinans varlığında rezidü idrar hacminin fazla olması çıkım obstrüksiyonlu taşma inkontinansınında görülür. • İşeme günlüğü Olgudan belirli bir zaman aralığında işeme zamanı, hacmi, aldığı sıvı miktarı ve fiziksel aktivitelerini kaydetmesi istenilir. Böylece olgunun işeme düzeni belirlenir. lşeme günlüğü 7 güne kadar tutulabilir ancak 3 günlük bir kayıt sıklıkla yeterlidir. • Perineal ultrasonografi Mesane boyun mobilitesi değerlendirilerek stres inkontinans tanısına yardımcı olur.

16. İSTİRAHAT IKINMA SP SP SP PERİNEAL ULTRASONOGRAFİ

17. Ürodinamik testler • Ürodinami; mesanenin patolojik veya fizyolojik durumunu belirlemeye yarar. Hastanın semptomlarının çalışma esnasında ortaya çıkması (objektif gözlem) tanının geçerliliğini kanıtlar. • Üroflovmetri, sistometri, üretral basınç çalışmaları, basınç akım çalışması, sfinkter elektromyelografi ve video ürodinamik kısımları olan ürodinamik inceleme alt üriner sistemin dinamik olarak incelenmesini sağlayan bir tetkiktir.

18. Ürodinami yapılmasındaki amaç • İnkontiansın etyolojisini saptamak • Detrusor fonksiyonunu değerlendirmek ve tedavi sonrası gelişebilecek işeme disfonksiyonlarını tahmin edebilmek • Üst üriner sistemi olumsuz yönde etkileyebilecek ürodinamik risk faktörlerinin tayini ( detrusor sfinkter disinerjisi,düşük komplians, vesikoüreteral reflu) • Pelvik taban prolapsının tayini ve anatomik abnormalitelerin düzeltilmesine ihtiyaç duyulup duyulmayacağının saptanması

19. Ne zaman ürodinamik tetkik istenmeli • 1- Stres inkontinansla birlikte urge inkontinans yada belirgin urgency varlığı • 2- Şiddetli inkontinans olması; ürodinamik inceleme ile öntanının değişme olasılığı • 3- Daha önceden uygulanan medikal tedavi yada geçirilmiş cerrahi işleme rağmen semptomların devam etmesi • 4- İleri derecede prolapsus varlığı • 5- Radyoterapi yada geçirilmiş radikal pelvik cerrahi • 6- Boşaltım fazına ait semptomların yoğun olması Sonuç olarak, stres inkontinansta ürodinamik inceleme ile ilgili tartışmalar devam etmektedir. Yapılması yada yapılmaması konusunda farklı görüşler vardır. En doğru yaklaşım ,hekim ile hastanın ortak kararıdır

20. Sistometri • Normal mesane dolumunda, başlangıçda intravezikal basınçda hafif artışlar olur (2-8 cmH2O). Daha sonrada mesane duvarının vezikoelastik özellikleri düşük bir basınçda (<lOcmH2O) sabit bir denge durumunun oluşmasına yol açar. • Dolum esnasında detrusor kasında istemsiz kontraksiyonların ortaya çıkması detrusor instabiİitesi olarak adlandırılır

21. Sistometri • Mesane içi basıncın grafiksel olarak dökümentasyonudur. Detrusor aktivitesi,sensasyon, kapasite ve komplians hakkında bilgi verir. • 10-100 cm h20 hızda oda sıcaklığında steril serum fizyolojik verilerek yapılan sistometrik incelemenin dört fazı vardır. • İlk FAZ ; Doluma karşı basınçtaki ani artıştır .Sıklıkla bu artış 10 cm h20altında kalır. • İkinci FAZ ; Kompliansı tanımlar • Üçüncü FAZ ; Artan volüm karşısında mesane içi basıncın yükselmesini gösterir. • Dördüncü FAZ, İstemli kontraksiyonun başlaması veya işeme fazı

22. Sistometri

23. Üroflovmetri • Erkeklerde çok sık kullanılmasına karşın kadınlarda fazla kullanılmamaktadır. İdrar boşaltımı esnasında idrar hacminin ve akım hızının ölçülmesidir. • Basit ve non invaziv bir test olup anatomik veya fonksiyonel miksiyon anormalliklerinin belirlenmesininde kullanılır. • Olgu 15-20 saniye içinde en az 200 mI miksiyon yapar ve maksimum akım hızı 2Oml/sn olan düz bir eğri ortaya çıkarsa sonuç normal olarak kabul edilmektedir. • Residü idrar miktarının normal değeri ise en fazla lOOml’dir

24. Uretral basınç profili (UPP) • lntrauretral basıncın değerlendirilmesine yönelik testlerdir. İntrauretral basıncın 2OcmH2O’dan düşük olması intrinsik sfinkter yetmezliğini gösterir.

25. IKInma kaçak noktası basıncı • Sistometrik çalışma esnasında mesane 150-200cc dolu iken hastadan şiddeti gittikçe artan şekilde öksürmesi istenilir. Böylece ıkınma kaçak noktası basıncı (Valsalva Leak Point Pressure=VLPP) araştırılmaktadır. • Valsalva ile artan intraabdominal basınç değişimlerinde idrar kaçağı olup olmadığına bakılır. • Eğer basınç <60cmH20 iken idrar kaçırma izlenirse intrinsik sfinkter yetmezliğinden, basınç>90 cmH2O iken idrar kaçırma varsa anatomik destek kaybına bağlı üriner inkontinansdan söz edilir.

26. İNKONTİNANS TİPLERİ • 1.Stres inkontinarıs: Fiziksel aktivite esnasında (öksürme, hapşırma, ekzersiz) düşük miktarda idrar kaçırma. • 2.Urge inkontinans: Beklenmedik zamanlarda, uyku da dahil büyük miktarda idrar kaçırma. • 3.Fonksiyonel inkontinans: Fiziksel yetmezlik, hariçi engeller veya bireyi tuvalete gitmekten alıkoyan düşünme veya iletişim bozukluklarına bağlı olarak zamansız idrar kaçırma (örneğin mobilite kısıtlılığı, diabetes mellitus, diabetes insipidus, kalp yetmezliği, hiperkalsemi, atrofik üretrit, konstipasyon, akut konfüzyon). .

27. İNKONTİNANS TİPLERİ • 4.Taşmainkontinansı: Tam dolu mesane nedeniyle beklenmedik düşük miktarda idrar kaçırma. • 5.Mikst inkontinans: Stres ve urge inkontinansın sıklıkla birlikte oluşması. • 6.Geçiçiinkontinans: Geçecek bir durum nedeniyle (örneğin üriner enfeksiyon, diüretik, trankilizan, kolinerjik, sempatolitik ilaç kullanımı gibi ) arasıra idrar kaçırma. • 7.Devamlı inkontinans: Sıklıkla vezikovajinal fistüle bağlı olarak sürekli idrar kaçırma. Taşma inkontinansı olan olgularda mesane kapasitesi artmışken diğer inkontinans tiplerinde mesane kapasitesi normal veya azalmıştır.

28. Stres İnkontinans Urge İnkontinans Artan karın içi basıncı ile beraber idrar kaçırma Semptom Bulgu Ani ve şiddetli idrar hissi ile beraber idrar kaçırma Semptom Bulgu Ürodinamik Değerlendirme Sfinkter yetmezliği sonucu; Tanı istemsiz detrusor kasılması sonucu; Tanı Urodinamik (Gerçek) Stres inkontinans Detrusor Overaktivitesi

29. Üriner inkontinansın patofizyolojilere göre (Ürodinamik) sınıflaması - I 1- Üretral sfinkterik yetmezlik %30-40 a- Ürodinamik (Gerçek) stres inkontinans (GSI) >%98 I-Anatomik destek yetersizliği (Tip I ve II GSI) >%95 II- İntrinsik sfinkter yetmezliği (Tip III GSI) <%5 b- Üretral sfinkter relaksasyon (Üretral instabilite) <%1-2 2- İstemsiz detrusör kontraksiyonu %20-30 a- İdiopatik Detrusör Overaktivitesi (DI) >%97 b- Nörojenik Detrusör Overaktivitesi (DH) <%3 3-Miks tip inkontinans (Kombine GSI ve DO) %25-35

30. Üriner inkontinansın patofizyolojilere göre (Ürodinamik) sınıflaması - II 4-Taşma inkontinansı (Overflow inkontinans)<%1 a-Atonik ya da hipotonik Detrusör disfonksiyonu, b-Üretral obstrüksiyon (Yapısal ya da Fonksiyonel) 5-Üretra dışında gelişen (Baypas) inkontinans <%2 a-Konjenital anomaliler b- Edinilmiş fistüller 6-Geçici ya da fonksiyonel üriner inkontinans <%3 a-Üriner enfeksiyon, e- Atrofik üretrit, b-Mobilte kısıtlılığı f-Konstipasyon, c-Aşırı idrar üretimi g-Akut konfuzyon d- İlaç kullanımı 7-Belirgin bir patofizyoloji saptanamayanlar <%1 (Psikojenik inkontinans)

31. Ürinerinkontinansın medikal tedavi alternatifleri A.Antikolinerjik -Atropin/-Pirenzepi n C. Prostaglandin inhibitörleri -Propanthelin/-Glikopirolat -indometazin (Endol ®) -Skopolamin (Buscopan ®) -Flurbiprofen -Hyoscyamin/-Metantel in D.Beta adrenerjik agonistler B.Muskulotropik relaksanlar -Terbutatin (Bricaniy ®) -Oksibutinin (Uropan ®) E. Trisiklik antidepresanlar -Flavoksat (Urispas ®) -Imipramin (Tofranil ®) -Emepronium/-Disiklomin -Tomexetin -Tolterodin (Detrusitol®) -Amitriptilin (Laroxyl ®) -Trospiyum hidroklorür (Spasmex ®) -Doxepin

32. Ürinerinkontinansın medikal tedavi alternatifleri • F.Kalsiyum antagonistleri H.Diğer -Nifedipin (Nidilat®) -Dimetilsülfoksit -Verapamil (Isoptin ®) -Baklofen (Lioresal ®) -Diltiazem (Diltizem ®) -Nitrik oksit/-Propiverin -Flunarizin (Sibelium ®) -Thiphenamil -Lidoflazin • G.Potasyum kanal açıcılar -Pinasidil • 2.Duyusal iletimin azaltılarak mesane kapasitesinin arttırılması -Kapsaisin

33. Ürinerinkontinansın medikal tedavi alternatifleri • 3.Çıkış direncinin arttırılması A.Alfa adrenerjik agonistler -Klenbuterol -Efedrin (Efedrin ®) -Salbutamol (Ventolin ®) -Psödoefedrin (Sudafed ®) -Terbutalin (Bricanly ®) -Norefedrin (Novadral ®) D. Ostrojenler -Feniipropolamin (Kongest ®) -Konjuge östrojen -Klorfeniramin -Östriol (Ovestin ®) -Midodrin E.Diğerlerİ B.Beta adrenerjik bloke rler -Desmopresin-Propranolol (Dideral ®) -Bumetanide (Bumid ®) C.Beta adrenerjik agonistler

34. ALTERNATİF TEDAVİLER • 1.Kegel ekzersizi Arnold Kegel tarafından geliştirilmiş pelvik kaslar için bir rehabilitasyon programıdır. Ekzersiz tekniği: 1.Vajen introitusunun 1cm üzerinde ve os pubis ramusunun hemen altında digital palpasyon le pubokoksigeus kası belirlenir. 2.Olgunun bu kası kasması istenilir. Doğru kasın kasılması çok önemlidir. Vajene sokulan parmağın etrafında kasılmanın sağlanmasını istemek doğru değildir. Çünki olgu yanlış kasları kullanarak bu hissi sağlayabilir. Kasılma süreçinde batına el konularak abdomenin relakse olduğu tespit edilmelidir

35. ALTERNATİF TEDAVİLER • 3.Doğru kasın kasılmasının kuvvetli kas kasılma eksersizlerinden daha önemli olduğu vurgulanmalıdır. Olgular doğru kasın kasıldığını kendi parmakları ile kontrol ederek öğrenebilirler. İlk başlarda süpin pozisyonda yapılan kas ekzersizleri daha sonra otururken ve ayakta yapılmaya başlanılmalıdır. Olgu, daha sonra yük kaldırırken veya öksürürken bu ekserzisleri yapmalıdır. • 4.Semptomlar ortadan kalkıp kondisyonel bir refleks belirgin şekilde oluşuncaya kadar tedaviye devam edilir.

36. ALTERNATİF TEDAVİLER • Kegel; bu ekserzisleri bir perinometre (intravajinal bir alet olup pubokoksegeus kası tarafından oluşturulan basıncı ölçer) aracı 1 iğ ıyla yapılması önermektedir. • Perinometre yardımlı ekserzisleri günde 3 kez 20 dakika boyunca yapılır ilaveten her 30 dakikada 5 kontraksiyon sağlanılır. Bu uygulama ile en erken 2 hafta içerisinde pubokoksigeus kasında rejenerasyon sağlanılır

37. Kanıta Dayalı Tıp Açısından PELVİK TABAN KAS EGZERSİZLERİ • Hay-Smith EJC et al. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women • Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. • Genelde Pelvik Taban Kas Egzersizleri Stres, Urge ve Mikst tip inkontinansı olanlarda ilk tercih konservatif tedavi olarak önerilmektedir. • Bu öneriyi destekleyecek bazı kanıtlar olsa da; çalışmalardaki heterojenite yorum yapmayı güçleştirmektedir. • Tedavinin etkinliği genç (40-50 yaş), stres inkontinansı olanlarda en az 3 ay formal eğitim programına katılanlarda daha belirgin.

38. Biofeedback • Anal bölge veya vajene yerleştirilen sensorlerin monitorize edilmesiyle pelvik taban kaslarının tanımlanması ve kantitatif olarak ölçülmesini sağlayan metoddur. • %70-80 hastada düzelme, % 40-50 sinde bu düzelme halinden tatmin olma ve başka tedavi arayışları içine girmememe saptanmıştır

39. Vajinal koniler Biofeedback tedavinin basit bir formudur. Olgu en hafif koniyi vajene yerleştirdikten sonra günlük aktivitesine başlar. 15-30 dakika süreyle vajende tutulmaya çalışılır. Eğer koni düşerse olgu anlar ki pelvik tabanda uygun kasları kasmamaktadır. Bir koninin vajende tutulumu başarıldıktan sonra daha ağır olan sıradakine geçilir. Vajinal koni kullanımıyla kontinans sağlama oranı %60-90 oranında bildirilmektedir.

40. Kanıta Dayalı Tıp Açısından AĞIRLIKLI VAJİNAL KONLAR • Herbison P et al. Weighted vaginal cones for urinary incontinence • Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. • Ağırlıklı Vajinal Konların stres inkontinansı olan kadınlarda etkin olabileceği konusunda bazı kanıtlar bulunmaktadır. • Etkinlik Pelvik Taban kas egzersizi ve FES’e benzer düzeyde. • Bu üç yöntemle tedavi edilen kadınların bazıları tedaviyi çok erken bırakmaktadır. • Vajinal Konlar başka seçeneklerinde olduğunu bilen kadınlara alternatif yöntem olarak sunulmalıdır.

41. Sıvı alım yönetimi VE Mekanik araçlar • Bir çok olgu neyi ne kadar içmeleri gerektiğini bilmemektedir. Bu konuda işeme günlüğü faydalı olur. Öte yandan mesane irritanlarından (kahve, asitli içecekler gibi) da kaçınılmalıdır. Günlük önerilen sıvı alımı 6-8 su bardağını aşmamalıdır. • Pesserler, üretral insert (Reliance®), üretral yama gibi mekanik etkileri ile kontinansı sağlayan cihazlardır.

42. Kanıta Dayalı Tıp Açısından MESANE EĞİTİMİ ve ZAMANLI İŞEME • Wallace SA et al. Bladder training for urinary incontinence in adults. • Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 1. • Mesane eğitiminin üriner inkontinans tedavisinde yardımcı olabileceğini düşündüren çok sınırlı kanıt bulunmaktadır. • Ayrıca mesane eğitiminin diğer tedavilerin etkinliğini artırdığına dair yeterli kanıt bulunmamaktadır. • Ostaszkiewicz J et al. Timed voiding for the management of urinary incontinence in adults • Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. • Zamanlı işeme hakkında yorum yapmak için yeterli ve güvenilir veri bulunmamaktadır.

43. KANITA DAYALI TIP AÇISINDAN ÜRİNER İNKONTİNANS VE ESTROJEN TEDAVİSİ Moeher B et al. Oestrogens for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. • Estrojen Tedavisi Üriner İnkontinansta kür ya da iyileşme sağlayabilmektedir. • Kanıtlar özellikle Urge İnkontinansta etkin olduğunu düşündürmektedir. • Kombine progesteron tedavisi etkinliği azaltmaktadır. • Uzun dönemdeki etkileri konusunda veriler yetersizdir. • Estrojen tipleri, dozları ve kullanım yolu konusunda veriler yetersizdir.

44. KANITA DAYALI TIP AÇISINDAN ÜRİNER İNKONTİNANS VE ESTROJEN TEDAVİSİ Moeher B et al. Oestrogens for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. • Estrojen Tedavisi Üriner İnkontinansta kür ya da iyileşme sağlayabilmektedir. • Kanıtlar özellikle Urge İnkontinansta etkin olduğunu düşündürmektedir. • Kombine progesteron tedavisi etkinliği azaltmaktadır. • Uzun dönemdeki etkileri konusunda veriler yetersizdir. • Estrojen tipleri, dozları ve kullanım yolu konusunda veriler yetersizdir.

45. Kanıta Dayalı Tıp Açısından ANTİMUSKARİNİK-ANTİKOLİNERJİK TEDAVİLER • Nabi G et al.Anticholinergic drugs versus placebo for overactive bladder syndrome in adults • Cochrane Database of Systematic Reviews 2002 Issue 3, • Antikolinerjik ilaçlar AMM yakınmalarında anlamlı iyileşme sağlamaktadır. • Hasta yaşam kalitesinde orta derecede iyileşme olmaktadır. • En sık yan etki AĞIZ KURULUĞUDUR. • Ancak çoğu zaman ilaca uyum sorunu oluşturmamaktadır. • İyileşmenin uzun dönemde kalıcı olduğu yada ilaç kesildikten sonra devam ettiği konusundaki veriler yeterli değildir.

46. Piyasadaki antimuskarinik ilaçların problemleri • AAM kronik hastalıktır ve uzun dönem tedavi gerektirmektedir. • AAM semptomlarında anlamlı düzelme sağlamalarına karşın, belirgin yan etkilerinden dolayı tedaviye devam oranı (uyum) düşük kalmaktadır. • Eski tip antimuskarinik ilaç (oxybutynin) kullanan hastaların >80%’itedavilerini ≤6 aydan önce kesmektedir. Kelleher CJ, et al. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:988–93

47. İlaç tedavisi eklenince 88.5 % P- değeri 0.034 Davranış tedavisi Eklenince 84.3 % P- değeri 0.001 AAM’de Kombine Davranış ve Farmakoterapi 8 hafta sonra inkontinans sıklığında azalma yüzdesi Sadece Davranış tedavisi 57.5 % Sadece İlaç Tedavisi 72.7 % Kombine farmakoterapi ve davranış tedavisinin başarısı her biri ile tek başına elde edilenden daha yüksek (A). Burgio KL, 2000, Wein AJ, 2003

48. Farmakoterapi 1- Antimuskarinik - Antikolinerjikler 2- Muskulorelaxantlar 3- Tricyclic Antidep. 4- Ca Kanal Blokörleri 5- PG sentez inh. 6- Estrojenler • Lokal / İntravezikal • Tedaviler • Nöromodulasyon • Nörostimülasyon • Hidrodistansiyon • Capcaicine, Botox • Verapamil, Oxybutynin • İntravezikal • Cerrahi Tedaviler • Mesane Augmentasyonu • Üriner diversiyon • Detrusor myomectomy • Mesane Denervasyonu • Cerrahi / Kimyasal URGE İNKONTİNANS (DO=AAM) TEDAVİ • Konservatif / Davranış • Tedavileri • Mesane Eğitimi • Biofeedback • Pelvik taban egzersizi • Elektrik stimülasyonu • Yaşam tarzı değişimi • Alkol, kafein, sıvı kısıtlaması

49. CERRAHİ TEDAVİ • . Özellikle stres testi pozitif, yaşam kalitesi bozulmuş olgularda gerekli ek tanıya yardımcı yöntemleri kullandıktan sonra cerrahi tercih edilmelidir. • Olguların büyük bir kısmının konservatif yaklaşımla yönetilebileceği asla unutulmamalıdır. Çünki en başarılı inkontinans operasyonları dahi 5 yıl sonra etkinliklerini büyük oranda yitirmektedir. • Son yıllarda gerçek inkontinans tedavisinde ‘midüretral askı operasyonları’ sık uygulanılmaktadır. Özellikle ürodinamik çalışmada intrinsik sfinkter yetmezliği tesbit edilen olgularda tercih edilmektedirler.

50. USI’ın CERRAHİ TEDAVİSİ – I • Tedavide amaç; USI’a neden olan patofizyolojilerin düzeltilmesi, kompanze edilmesi ya da sınırlandırılması olmalıdır (A) • Cerrahi yöntemler USI’ın tedavisinde önerilmektedir (B). • Diğer konservatif yöntemleri istemeyen ya da uygulanamayan hastalarda cerrahi tedaviler ilk tercih olarak uygulanmalıdır (B). • USI’ın cerrahi tedavisinde >250 teknik bildirilmiştir. • Bu konuda literatürde >3000 makale yayınlanmış,