1 / 62

Njurfysiologi och behandling av njursvikt

Njurfysiologi och behandling av njursvikt. Jonas Claesson Operationscentrum. Njursvikt. Definitioner Epidemiologi Diagnostik Orsaker till akut njursvikt. Njursvikt. Förebyggande åtgärder Konservativ behandling. Definitioner. Ett stort antal definitioner existerar idag (>30)

augustus
Download Presentation

Njurfysiologi och behandling av njursvikt

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Njurfysiologi och behandling av njursvikt Jonas Claesson Operationscentrum

  2. Njursvikt • Definitioner • Epidemiologi • Diagnostik • Orsaker till akut njursvikt

  3. Njursvikt • Förebyggande åtgärder • Konservativ behandling

  4. Definitioner • Ett stort antal definitioner existerar idag (>30) • Två vanligaste • RIFLE - Acute dialysis quality initiative (ADQI) • Bellomo et al Crit Care 2004;8:R204-12 • AKIN - Vidareutveckling av RIFLE

  5. Definitioner

  6. Hur vanligt är akut njurskada • Australien 1996-2005 IVA • 91254 pat 4754 aki incidens 5.2% • Mort aki 42.7 mort utan aki 13.4% • OR 1.23 (1.14-1.32) • Boston 2004 alla pat • 99629 pat krea +44 12.9 krea +50% 15.3 • Krea +100% 5.8 ARF 4.2% ARF-D 0.8%

  7. Hur vanligt är akut njurskada • Medicare 1992-2001 • 5 403 015 pat (5% sample) 2.38% ARF • Sjukhusmort utan ARF 4.6% med ARF15.2% • ARF som kompl 32.9%

  8. Epidemiologi • Ökad morbiditet och mortalitet • Mortalitetsprediktorer • Ålder OR 1.13 per dekad • Sepsis OR 1.87 • Cirkulatorisk svikt OR 4.50 • CNS svikt OR 4.58 • Leversvikt OR 1.90 • Hematologisk svikt OR 1.46 • Dialys OR 1.79 Chertow et al Kidney Int 2006;70:1120-6

  9. Epidemiologi • Ökad morbiditet och mortalitet • RIFLE kriterier och mortalitet • Pittsburgh 2000-2001 IVA 5383 pat • R 12.4% 8.8% • I 26.7% 11.4% • F 28.1% 26.3% Hoste et al Crit Care 2006;10:R73

  10. Epidemiologi • 5-6% av AKI på IVA behöver CRRT • Hoste et al 2006 4.1% (14.2% med F) • Mehta et al 2004 64% • Uchino et al 2005 5.7% (72%) • Ostermann et al 2007 4.6% • R 1.1% • I 8.8% • F 40.0%

  11. Epidemiologi • AKI med CRRT på IVA mortalitet 50-70% • Ostermann et al 2007 62% (R-F) • Mehta et al 2004 53-65%

  12. Epidemiologi • Små förändringar i s-krea relaterar till mortalitet • Lassnigg et al 2004 • Hjärtkirurgi 4118 pat

  13. Epidemiologi • Små förändringar i s-krea relaterar till mortalitet • Lassnigg et al 2004 • Hjärtkirurgi 4118 pat

  14. Diagnostik • Ideal markör för akut njurskada • Noninvasiv • Reliabla • Sensitiv • S/P-kreatinin • Frisättning ej konstant, beroende av muskelmassa och omsättning • Utsöndras huvudsakligen via glomerulär filtration. • Normalt sker dock 10 - 40% av urinutsöndringen genom tubulära mekanismer. • Vid akut njursvikt ökar denna tubulära utsöndring till > 50% av totalutsöndringen. 

  15. Diagnostik • S/P-cystatin C • Frisätts kontinuerligt från alla kärnförande celler • Filtreras fritt i glomeruli • Reabsorberas totalt i proximala tubuli • Ingen aktiv sekretion • Påverkas ej signifikant av ålder, kön, ras, muskelmassa

  16. Diagnostik • S/P-cystatin C • IVA 50% ökning av S/P-cystatin C förutspådde akut njurskada 1-2 dagar innan S-kreatinin • Herget-Rosenthal et al Kidney Int 2004;66:1115 • IVA Ingen ökad prediktiv förmåga jmf S-kreatinin • Ahlstrom et al Clin Nephrol 2004;62:344

  17. Beräkning av GFR • Kreatininclearance 1 U-krea x U-volym x S/P-krea tid

  18. GFR • Kreatininclearance U-krea x U-volym 1 10 x 2000 x 80 24 S-krea tid

  19. Beräkning av GFR • eGFR från kreatininclearance • Cockcroft-Gault (kompenserar för kön, ålder, vikt, längd) • Män ≥ 20 år • Kreatininclearance = (1.23 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin • Kvinnor ≥ 20 år • Kreatininclearance = (1.04 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin • Barn < 20 år • Kreatininclearance = ((42.5 * längd) / S-Kreatinin) * (vikt / 70) ^ 0.7 • eGFR från Cystatin C • korrelerar bättre till iohexolclearance än S-kreatinin eGFR • Iohexolclearance • Golden standard

  20. Normalvärden relativ GFR

  21. Absolut och relativ GFR

  22. Njursvikt och relativ GFR

  23. Diagnostik • Prerenal vs renal • Urinmikroskopi, sediment • Akut tubulär nekros • Grovkorniga cylindrar • Tubulära epitelceller • FeNa • <1% prerenal • >2% renal

  24. Diagnostik - FeNa • Totalt utsöndrat Na • U-Na x urinflöde • Totalt Na filtrerat • S-Na x GFR • GFR • U-kreatinin x urinflöde / S-kreatinin • FeNa • Totalt utsöndrat / Totalt filtrerat

  25. Diagnostik - FeNa U-Na x S-kreatinin S-Na x U-kreatinin FeNa = 100 x

  26. Patofysiologi • Prerenal • 70% Hypovolemi, hjärtsvikt, vaskulära orsaker • Renal • 20% Akut tubulär nekros, nefrit • Postrenal • 10% Prostata/cervix sjukdom, retroperitoneal sjd

  27. Patofysiologi • Akut njursvikt IVA • Multifaktoriell Uchino et al JAMA 2005;294:813-8

  28. Förebyggande åtgärder • Identifiera riskfaktorer • Diabetes, kronisk njursjukdom, ålder, hypertonileverssvikt, hjärtsvikt • Upprätthåll njurperfusion • Undvik hyperglykemi • Undvik nefrotoxiner

  29. Förebyggande åtgärder • Kontrastinducerad nefropati • Uppvätskning • Acetylcystein • Låg volym icke-jonisk hypo- el isoosmotisk kontrast

  30. Kontrastinducerad nefropati, prevention • Vätska • NaCl 0.9% 1 ml/kg/h • 6 h före och 24 h efter • Glukos med Natriumbikarbonat • 3 ml/kg/h 1 h före • 1 ml/kg/h 6 h efter

  31. Kontrastinducerad nefropati, prevention • Kontrastmedel • Lågosmolärt bättre hos patienter med njursvikt • Isoosmolärt ännu bättre? • Iohexol (Omnipaque) lågosmolärt • Iodixaonol (Visipaque) isoosmolärt

  32. Kontrastinducerad nefropati, prevention • Acetylcystein • Motstridiga resultat i meta-analyser • Peroral dos • 600-1200 mg x2 xII • Intravenös dos • 150 mg/kg pre (ca 10 g) • 12,5 mg/kg/h i 4 h post (ca 4 g)

  33. Förebyggande åtgärder • Leversvikt • Hepatorenalt syndrom • Albumin • Spontan bakteriell peritonit vid cirrhos • Minskar akut njursvikt och mortalitet • Högvolyms paracentes • Minskar akut njursvikt • Terlipressin eller noradrenalin +/- albumin

  34. Förebyggande åtgärder • Njurperfusion vid akut njursvikt • Blodtryck • Bibehållen autoregulation MAP >65 mmHg • Noradrenalin • Inga studier som stöder en vasopressor över en annan • Dopamin • Kan öka diures, men minskar ej njursvikt, dialys, död • Kan försämra renal perfusion, ökad risk FF

  35. Förebyggande åtgärder • Njurperfusion vid akut njursvikt • Fenoldopam • Selektiv dopamin-1-receptoragonist • Verksam i låga doser <1 ug/kg/min • Randomiserade studier har ej visat minskad mortalitet eller dialysbehov

  36. Förebyggande åtgärder • Vätskebehandling vid akut njursvikt • Liberal vs restriktiv • ARDSnet restriktiv strategi minskar ventilatordygn men ökar ej dialysbehov • Kristalloid vs kolloid • Inget stöd för kolloider i litteraturen

  37. Förebyggande åtgärder • Vätskebehandling vid akut njursvikt • Hydroxyetylstärkelse • Ökad risk för njursvikt hos patienter med sepsis • Studier dock gjorda på äldre HAES-produkter • Studier avseende Voluven eller Tetraspan saknas

  38. Förebyggande åtgärder • Hyperglykemi • Data från tidigare studier med konventionell jmf med intensiv glukoskontroll har visat mindre akut njursvikt och dialysbehov vid intensiv glukoskontroll • Van den Berghe NEJM 2006;354:449, NEJM 2001;345:1359 • Den senaste studien (>6000 patienter) kunde dock ej visa någon skillnad i dialysbehov • Finfer et al NEJM 2009;360:1283-97

  39. Förebyggande åtgärder • Nefrotoxiner • Orsakar ca 25% av all akut njursvikt på IVA • Vanliga nefrotoxiner • Läkemedel Endogena • NSAID Rhabdomyolys • Röntgenkontrast Hemolys (HUS/TTP) • Aminoglykosider Tumörlys-syndrom • Penicilliner • Acyklovir

  40. Förebyggande åtgärder • Diuretika • Förebygga • Ökar urinmängder, påverkar ej mortalitet • Behandla • Kan vara värdefullt för att minska övervätskning

  41. Akut njursvikt, patofysiologi • Orsak • Prerenal • Hypovolemi, hjärtsvikt, njurartärstenos • Intrarenal • Glomerulonefrit, interstitiell nefrit, akut tubulär nekros • Postrenal • Övre – uretärsten, nedre – prostata, tumor

  42. Akut tubulär nekros Ischemi / reperfusion Celldöd Utfyllnad av njurtubuli Oliguri/anuri Regeneration Proliferation

  43. Terapimöjligheter • Peritonealdialys • clearance 5-10 l/d • Intermittent hemodialys • clearance 20 l/d • Kontinuerlig veno-venös njurersättningsterapi • clearance 40 l/d

  44. Dialysbehov - kriterier • Oliguri <200 ml/12 h • Hyperkalemi K+ >6.5 mmol • Svår metabol acidos pH <7.1 • Urea >30 mmol/l • Uremiskt • lungödem, encefalopati, perikardit

  45. Indikationer för CRRT • Dialysbehov vid cirkulatorisk instabilitet • Övriga • Hög dos hemofiltration vid sepsis? • Elimination myoglobin, salicylat?

  46. Behandlingsprinciper • Hemofiltration • Filter med tryckskillnad blodsida - utsida • Vätska och partiklar under filtrets porstorlek 20 kD filtreras ut - ultrafiltrat • Konvektion • Clearance för små och medelstora molekyler lika (heparin, myoglobin, insulin)

  47. Behandlingsprinciper • Hemodialys • Bygger på skillnader i koncentration • Diffusion • Påverkas i hög grad av partikelstorlek • Urea (60 D) Kreatinin (113 D)

  48. Molekylvikt, Dalton Stora Medel Små

  49. Fördelar med CRRT • Långsamma vätske-elektrolyskiften • Mindre risk hypotension • Kontinuerlig kontroll vätskebalans • Mindre extrakorporeal blodvolym • Mindre komplementaktivering • Bättre clearance av mellanstora molekyler

  50. Behandlingsalternativ CRRT • SCUF • Slow continuous ultrafiltration • CVVH • Continuous veno-venous hemofiltration • CVVHD • Continuous veno-venous hemodialysis • CVVHDF • Continuous veno-venous hemodiafiltration

More Related