Behandling av Astma

1. Behandling av Astma Rekommendationer efter expertmöte november 2006

2. Huvudbudskap, I • Astma är ingen enhetlig sjukdom och kan variera över såväl kort som lång tid. • Modern astmabehandling har lett till att mycket få patienter behöver sjukhusvård. • Det stora flertalet patienter kan behandlas i primärvården. • Inhalationsläkemedel utgör basbehandling.

3. Huvudbudskap, II • För kombinationsläkemedel med inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare finns möjlighet till olika behandlingsstrategier (fast respektive variabel dosering). • För patienter med svår behandlingsrefraktär allergisk astma har omalizumab tillkommit.

4. Huvudbudskap, III • Antileukotrienernas roll i terapin har förtydligats. • En god monitorering av astma är nödvändig för att patienten skall uppnå symtomkontroll, normal lungfunktion, god astmaprognos och samtidigt ha en optimerad läkemedelsbehandling utan övermedicinering.

5. Underhållsbehandling av astma hos vuxna • Målsättning: full kontroll över sjukdomen. • Behandlingen måste anpassas individuellt. • Alternativ till inhalationsbehandling med inhalationssteroider och beta-2-stimulerande medel är montelukast, oralt teofyllin eller orala beta-2-stimulerande medel.

6. Försäljning astmaläkemedel 1985-2005

8. Dygnsdoser, inhalationssteroider

9. Steg 1 • Snabbverkande beta-2-agonist i inhalationsform vid behov. • Vid besvärande biverkningar: byte till annan snabbverkande beta-2-agonist eller ipratropium. • Snabbverkande beta-2-agonist bör vid behov ges i förebyggande syfte.

10. Steg 2 • Underhållsbehandling med inhalationssteroid (ICS). • Snabbverkande beta-2-agonist i inhalationsform vid tillfälliga astmasymtom. • Vid tillfällig försämring ökas ICS fyra gånger under någon till några veckor.

11. Steg 3, I • ICS i låg till medelhög dos. • I första hand tilläggsbehandling med långverkande beta-2-agonist (LABA). • Kombinationsbehandling med ICS och LABA kan ske enligt flera olika regimer.

12. Steg 3, II • ICS och LABA ges antingen i separata inhalatorer eller i samma inhalator (fast kombination). • Doseringsalternativ med fast kombination: • En grunddosering med ICS/LABA med tillägg av snabbverkande beta-2-agonist vid behov • ICS/LABA i fast kombination ges som grunddosering och vid behov (kombination med formoterol är den enda nu tillgängliga).

13. Steg 3, III • Om ICS och LABA ej ger tillräcklig effekt rekommenderas inhalationssteroid och leukotrienantagonist (montelukast). • Leukotrienantagonist framför allt vid samtidig rinit samt hos dem med ansträngningsrelaterad astma. • Montelukast kan ha steroidsparande effekt.

14. Steg 4 • Leukotrienantagonist kan läggas till behandling med ICS eller till kombinationen ICS/LABA. • ICS kan ges i hög dos. • Teofyllin i enstaka fall.

15. Steg 5, I • Perorala steroider och/eller omalizumab • Perorala steroider : • lägsta möjliga dos • monitorera utvecklingen av bentätheten • ev. förebyggande behandling mot osteoporos från 12 år • monitorera patienten m.a.p. underliggande inflammation • försöka att minska dosen och/eller sätta ut

16. Steg 5, II • Omalizumab: • från 12 år • svår allergisk astma • nedsatt lungfunktion • frekventa symtom dagtid / nattliga uppvakningar • flera svåra dokumenterade astmaexacerbationer trots en daglig hög dos av ICS och LABA • utvärdera efter 4 månader • svenskt register över användare av omalizumab

17. Steg 5, III • I enstaka svåra fall: metotrexat eller auranofin (guldsalt) i syfte att åstadkomma en steroidsparande effekt. • För närvarande rekommenderas inte behandling med anti-TNF-preparat annat än i samband med kliniska prövningar.

18. Vårdnivå • Steg 1-3: bör behandlas i primärvården. • Steg 4: specialmottagning i primärvård eller specialistmottagning vid lungmedicinsk eller allergologisk specialistklinik. • Steg 5: alltid vid lungmedicinsk eller allergologisk specialistklinik.

19. Övrig terapi • Alternativ till inhalationsterapi: • Natriumkromoglikat, alternativ till ICS • Perorala beta-2-agonister • Expektorantia, mukolytika och hosthämmande medel har ingen dokumenterad effekt vid astma.

20. Behandlingsutvärdering och nedtrappning • Omvärdera behandlingen kontinuerligt för att undvika överbehandling och minska risken för långtidsbiverkningar. • Hos patienter som har optimal lungfunktion och som har varit symtomfria i 2–4 månader bör man ta ställning till nedtrappning av behandlingen.

21. Allmänna överväganden vid terapisvikt • Inhalationstekniken bör kontrolleras. • Compliance är mindre än 50 % hos patienter som får astmaläkemedel förskrivna första gången. • Identifiera eventuella exogena miljöfaktorer av betydelse. • Överväg diagnosen.

22. Behandling av allergisk rinit, I • Behandling av samtidig rinit hos astmatiker minskar risken för astmaförsämring, akutbesök och inläggningar. • Antihistaminer: Vid mild form av kortvarig eller säsongsbunden allergisk rinit • Nasala glukokortikoider: Vid mera långvariga och allvarligare symtom

23. Behandling av allergisk rinit, II Vid terapisvikt: • Kortvarig behandling med systemiska glukokortikoider • Specifik immunoterapi (hyposensibilisering) Antileukotrienbehandling har dokumenterad effekt på astma och samtidig allergisk rinit.

24. Behandling av allergisk rinit vid graviditet • Intranasalt kortison rekommenderas. • Antihistaminerna loratadin, cetirizin samt desloratadin kan användas. • Klemastin har inte bättre säkerhetsprofil än loratadin och cetirizin.

25. Underhållsbehandling under graviditet och amning, I • Grundprincip: astma under graviditet och amning ska inte behandlas annorlunda än astma hos icke-gravida. • Mål: Optimal astmakontroll, bibehållande av normal andningsfunktion, förhindrande av exacerbationer och förhindrande av komplikationer hos modern och fostret.

26. Underhållsbehandling under graviditet och amning, II • Risken för att fostret kommer till skada av svår eller kroniskt underbehandlad astma överstiger ev. risker av astmaläkemedlen. • Kortverkande och långverkande beta-agonister, antileukotriener (ej nyinsättning) samt glukokortikoider både som inhalation eller peroralt, kan användas som normalt.

27. Underhållsbehandling av astma hos barn • Barnet ska klara sina vardagsaktiviteter utan besvär och sova lugnt utan astma eller hosta. • Vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion eller ofrivillig kontakt med ämnen som barnet inte tål, kan lindriga besvär accepteras. • Lungfunktionen ska vara normal och behandlingen ska inte ge besvärande biverkningar.

28. Klassificering av astmans svårighetsgrad hos barn • Ett barns behov av underhållsbehandling återspeglar astmans underliggande svårighetsgrad (lindrig, måttlig, medelsvår eller svår). • Graden av symtom visar hur välkontrollerad astman är och ger vägledning om hur behandlingen behöver justeras.

29. Klassificering av astmans svårighetsgrad hos barn

30. Barn 0-2 år, I Steg 1-4: Kortverkande beta-2-agonist ges som inhalation vid besvär Steg 1: Periodisk behandling med låg dos ICS, leukotrienantagonist vid bristande effekt Steg 2: Kontinuerlig behandling med ICS, låg till medelhög dos

31. Barn 0-2 år, II Steg 3: Kontinuerlig behandling med ICS, låg till medelhög dos och tillägg leukotrienantagonist Steg 4: Individualiserad behandling, ICS hög dos ev. nebuliseringsapparat Behandling av exacerbationer: dosen ICS tre- eller fyrdubblas under 7-10 dagar

32. Barn 3-6 år, I Steg 1-4: Kortverkande beta-2-agonist ges som inhalation vid besvär Steg 2: Kontinuerlig behandling med låg till medelhög dos ICS alternativt leukotrienantagonist i monoterapi Steg 3: Kontinuerlig behandling med låg till medelhög dos ICS och leukotrienantagonist och LABA till barn ≥ 4 år

33. Barn 3-6 år, II Steg 4: Hög dos ICS, leukotrienantagonist och LABA, ev. nebuliseringsapparat Behandling av exacerbationer: dosen ICS tre- eller fyrdubblas under 7-10 dagar

34. Barn från 7 år, I Steg 1-4: Kortverkande beta-2-agonist ges som inhalation vid besvär Steg 2: Kontinuerlig behandling med låg till medelhög dos ICS Steg 3: Kontinuerlig behandling med låg till medelhög dos ICS samt LABA och om behov leukotrienantagonist

35. Barn från 7 år, II Steg 4: Hög dos ICS, LABA och leukotrienantagonist Behandling av exacerbationer: dosen ICS tre- eller fyrdubblas under 7-10 dagar

36. Svårkontrollerad astma hos barn • Astma som inte blir bättre trots att man nått steg 3 eller dåligt kontrollerad astma på steg 4. • Orsaker: dålig compliance, felaktig användning av läkemedel, exponering för allergen, fel diagnos. • Omalizumab kan ges till barn från 12 år. • Perorala glukokortikoider, extremt ovanligt.

37. Monitorering I • Nödvändig för att uppnå symtomkontroll, normal lungfunktion, god astmaprognos och samtidigt ha en optimerad läkemedelsbehandling utan övermedicinering. • Strukturerad anamnes, spirometri och lungfunktionskurvor (PEF eller via elektronisk spirometer) på alla vårdnivåer.

38. Monitorering II Patientmedverkan • Patientutbildning • Bärbar spirometer; PEF-mätare eller elektronisk minispirometer • Identifiering av astmaförsämrande situationer är värdefullt eftersom vissa bör undvikas, medan andra bör klaras med optimerad behandling.

39. Monitorering III Symtom/Anamnes • Strukturerad anamnes viktig för diagnos och bedömning av svårighetsgrad. • Patienter underskattar ofta symtom och svårighetsgrad. • Strukturerade frågor och validerade frågeformulär. BTS, ACT, mini-AQLQ. Fysikalisk undersökning • Auskulation av hjärta och lungor, • Förekomst av rinit, adenoider eller polyper

41. Monitorering IV Lungfunktionsmätning • Spirometri årligen alt. handhållen elektronisk spirometer i hemmet och analys av lungfunktionskurvor • Reversibilitetstest vid misstanke om obstruktivitet • Astmans svårighetsgrad skall bedömas utifrån grad av sjukdomskontroll relaterad till behov av behandlingsinsats • Exponering för utlösande faktorer som allergen, tobaksrök och andra irritanter bör fortlöpande efterfrågas.

42. Grad av astmakontroll 1 Lungfunktion är inget pålitligt mått för barn under sex års ålder. 2 En exacerbation någon vecka innebär en okontrollerad vecka.

43. Provokationstester • Ger info om underliggande sjukdomsaktivitet samt grad av sjukdomskontroll, objektivisera rapporterade symtom • Personal med utbildning och kompetens inom området krävs Metakolintest • hög sensitivitet • reaktivitet återspeglar inte bara aktiv inflammation

44. Ansträngningstest • Bättre korrelation (jfr metakolintest) mellan grad av ansträngningsinducerad bronkobstruktion och underliggande aktiv inflammation Torrluftsprovokation • God korrelation mellan ansträngningstest och torrluftsprovokation Real life ansträngningstest • Provokationen måste standardiseras optimalt Mannitolprovokation • Oklarheter ang. sensitiviteten

45. Mätning av inflammationsmarkörer • För att tidigt identifiera och behandla exacerbationer. Kväveoxid i utandningsluften • Lätt att utföra, resultatet tillgängligt omedelbart Inflammationsmarkörer i sputum • För diagnos och uppföljning av svårbedömda patienter

47. Akut astma hos vuxna Lindrigt anfall: • Lätt dyspné och förlängt exspirium utan påtaglig begränsning av den fysiska aktiviteten. Patienten kan ligga ned. Måttligt till rikligt med ronki. Måttligt anfall: • Måttlig dyspné. Påtagligt begränsad fysisk aktivitet. Patienten vill sitta. Auxiliär andning och rikligt med ronki föreligger vanligen.

48. Svårt anfall: • Svår dyspné. Liggande ställning är ofta omöjlig och talet påverkat. Uttalad auxiliär andning. Rikligt med ronki eller i allvarliga fall avtagande ronki. Livshotande attack: • Svår dyspné. Uttröttad eller omtöcknad, svårt att tala. Ibland avsaknad av ronki. Kräver snabb behandling och transport till intensivvårdsavd. • Med tilltagande svårighetsgrad ses ökande hjärt och andningsfrekvens samt sjunkande PEF-värden och oxygenmättnad (SaO2). Dessa variabler bör därför mätas.

49. Egenbehandling av astmaanfall Alla patienter med astmaanfall bör förses med individuell behandlingsplan. De med frekventa akuta försämringar bör ha en egen PEF-mätare. Lindrig attack: • snabbverkande beta-2-stimulerare för inhalation i upprepade doser och, om besvären inte viker, fyrdubbla dosen inhalerad glukokortikoid.

50. Egenbehandling av astmaanfall II Medelsvår astmaattack: • Peroral glukokortikoidbehandling påbörjas. Om detta inte ger en snabb förbättring med stigande PEFvärden, ska patienten kontakta närmaste vårdinrättning. Svår eller livshotande astmaattack: • Ambulanstransport rekvireras omedelbart. Inhalationsbehandling med upprepade doser snabbverkande beta-2-stimulerare påbörjas. Peroral glukokortikoidbehandling påbörjas.