1 / 30

Medikamentell behandling av gamle

Medikamentell behandling av gamle. Overlege Jørgen Ibsen, Slagenheten, Ringerike sykehus April 2012. Pasientkasus. Mann f. 32, gift, bor med kone Alzheimers demens (Huk.pol. –99) Angina pectoris, hypertensjon, nyresvikt, ulcus-sykdom, epilepsi

zea
Download Presentation

Medikamentell behandling av gamle

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Medikamentell behandling av gamle Overlege Jørgen Ibsen, Slagenheten, Ringerike sykehus April 2012

  2. Pasientkasus • Mann f. 32, gift, bor med kone • Alzheimers demens (Huk.pol. –99) • Angina pectoris, hypertensjon, nyresvikt, ulcus-sykdom, epilepsi • Innlegges fra Ger. pol for utredning av gangbesvær, svimmelhet, kvalme, og økende mental svikt

  3. Medikamenter ved innkomst • Tramadol 50 mgx2 • Paralgin Forte 1x4 • Somadril 350 mgx2 • Stemetil 5 mgx3 • Afipran 10 mgx3 • Ranitidin 300 mgx2 • Nitro-Dur 5 mg plaster • Lamictal 75 mgx2 • Aricept 5mgx2 • Norvasc 5 mg x1 • Tenormin 25 mgx1 • Cozaar 50 mgx1 • Sarotex 20 mg vesp • Imovane 5 mg vesp • Sobril 10 mgx2 • Vallergan 10 mg vesp

  4. Medikamentell behandling hos gamle - spesielle utfordringer • Polyfarmasi og interaksjoner • Endret farmakokinetikk/dynamikk • Endret distribusjonsvolum • Nedsatt nyrefunksjon • ”Andre” bivirkninger (delirium, anorexi, asteni med mer)

  5. Spesielle utfordringer (2) • Primærprofylaktisk behandling? • Endret indikasjonsstilling (eks AF) • Fravær av studier på gamle • Svekket baroreseptorrefleks • Mere ”sårbar” AV-knute • Svekket kompensasjon (Bl.sukker, BT)

  6. Normale endringer hos eldre • Generelt lavere kroppsvekt, særlig muskelmasse • GFR reduseres med 1% årlig fra ung voksen alder • ”Alle” over 85 år har moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon • Gradvis økning av kroppens relative fettmengde på bekostning av intracellulært væskevolum • Ofte lav albumin

  7. Konsekvenser (1) • Bruk f.eksCochroft-Gault formel for å estimere GFR • Forsiktighet med legemidler som nedsetter GFR ytterligere • NSAID, ACE-hemmere • Forsiktighet med legemidler med smalt terapeutisk vindu som utskilles renalt -Aminoglycosider, digoxin, lithium

  8. Konsekvenser (2) • Reduserte doser av legemidler som utskilles renalt • ACE-hemmere, metformin, allopurinol, spironolakton, sotalol • Legemidler som skal virke lokalt i blæren (feks nitrofurantoin) trenger høyere dosering

  9. Konsekvenser (3) • Lav albumin gjør at plasmabundne legemidler (eks. digitoxin) får høyere fri fraksjon • Overdosering tross normal serum-konsentrasjon! • Konkurranse om plasmaproteiner • For legemidler som doseres etter serum-konsentrasjon styre mot laveste tredel av referanseområde

  10. Konsekvenser (4) • Fettløselige legemidler får et større distribusjonsvolum og utskillelsen forsinkes og får dermed lengre virketid • Benzodiazepiner, furosemid, doxazosin, ASA • Vannløselige legemidler når raskere høy plasmakonsentrasjon og får kortere virketid • Enalapril, levodopa, paracetamol, ketoprofen

  11. Konsekvenser (5) • Alle midler som senker blodtrykket gir også ortostatisme grunnet svekket baro-reseptorrefleks • Økt tendens til blokkeringer ved midler som virker på AV-knuten (beta-blokkere, digitalis, verapamil) grunnet økt sårbarhet for ischemi

  12. Praktiske råd • ”Start low, go slow” • Hyppigere serumkonsentrasjonsmålinger • Ved påvisning av sub-terapeutisk nivå hos ubesværet pasient bør en vurdere seponering (eks teofyllin, digitalis) • Hyppig måling av legemiddeleffekt • INR, Glukose, BT-måling, Krnn, EKG med mer.

  13. Medisineringssvikt hos gamle • Mange legemidler øker faren for feil • Sansesvikt (syn, hørsel) vanskeliggjør kommunikasjon • Problemer med å åpne blister-pakninger, medisinglass osv. • Problemer med insulinsprøyter, øyedråper, inhalasjons-preparater • Kognitiv svikt!

  14. Bivirkninger hos gamle • Hver tiende innleggelse av gamle i sykehus er legemiddelrelatert • Oppfattes ofte som sykdom • Vanligst er parkinsonisme og delirium • Bivirkninger vanlig medvirkende årsak til fall/brudd

  15. Forhold som øker bivirkningsrisiko • Høy alder med nedsatt eliminasjon av medikamenter gjennom lever/nyrer • Sykdom i de samme organer • Bruk av legemidler med liten forskjell på terapeutisk og toxisk dose (digitalis mm.) • Polyfarmasi og interaksjoner

  16. Vanlige bivirkningsproblemer (1) • Digitalis • Anoreksi, vekttap, synkoper, delirium • Diuretika • Ortostatisme, dehydrering, DM (tiazider), hyponatremi • NSAID/ASA • Ulcus, væskeretensjon, nyresvikt, diare • Opiater • Obstipasjon, delirium

  17. Vanlige bivirkningsproblemer (2) • Benzodiazepiner • Diazepam særlig lang halveringstid • Sedasjon, fall, delirium • ”Alle blodtrykkssenkende medisiner” • Ortostatisme, fall • Ca-antagonister • ankelødemer

  18. Vanlige bivirkningsproblemer (3) • Steroider • Væskeretensjon, delirium, ulcus, DM, Cushing, osteoporose • Obs reaktivering gammel Tbc • SSRI • Kvalme, ulcus, diare, hyponatremi, kramper • Interaksjoner! • ACE/AII-hemmere • Nyresvikt, væskeretensjon, hoste(ACE)

  19. Vanlige bivirkningsproblemer (4) • Antipsykotika • Generelt uttalte antikolinerge effekter, nyere midler (Zyprexa, Risperdal) bedre • TCA • Enkelte (amitriptylin, doxepin) uttalte antikolinerge effekter • Antihistaminer • Sedativ og antikolinerg effekt

  20. Seponering av medikamenter • Svekkede kompensasjonsmekanismer tilsier gradvis seponering av mange legemidler • Brå seponering av beta-blokkere kan gi rebound fenomen med arytmier • Rask seponering av SSRI preparater kan gi bla. desorientering, parestesier og svimmelhet

  21. Legemidler og delirium • Legemidler sannsynlig utløsende årsak i 11-30% av delirium i sykehus • Tredje vanligste årsak etter infeksjoner og elektrolyttforstyrrelser. • Ubalanse kolinerg-dopaminerg transmisjon

  22. Legemidler og delirium -mekanismer • Direkte antikolinerg virkning • Atropin, scopolamin, antipsykotika • Forstyrret acetylkolin-dopamin balanse • Anti-Parkinsonmed, antipsykotika • Indirekte virkning på nevrotransmisjon • Hypoxi, hypotensjon, hypoglykemi, el.lytter • Ren legemiddelbivirkning som for eksempel urinretensjon, obstipasjon mm.

  23. Legemidler og delirium - klassifisering • Høy risiko • Moderat risiko • Lav risiko

  24. Høy risiko • Rene antikolinerge midler • Atropin, scopolamin • Vil i tilstrekkelige doser gi delirium hos alle • Amitryptylin (Sarotex), Klozapin (Leponex), Petidin (antikolinerg virkning, respirasjonshemming)

  25. Moderat risiko • Ranitidin • Digitoxin • Klorpromazin, levopromazin • Cytostatica • Litium • Prednisolon • NSAID (indometacin) • TCA (særlig noritriptylin) • Alle anti-Parkinson medikamenter • Diazepam • Morfin • ACE-I, AII-I? • 1. Gen antihistaminer

  26. Lav risiko • Kodein • Betablokkere (også øyedråper!) • Alle diuretika • Ca-antagonister • Ibuprofen • Antibiotika?? • SSRI • Haloperidol • Olanzapin • Risperidon • Oksazepam • Zopiklon • Anti-diabetika (SU)

  27. Håndtering av legemiddelutløst delirium • Vurdere nøye indikasjon for behandling, særlig hos risikoindivider • Redusere det totale antall medikamenter • Forsøke å velge medikamenter med lav-moderat risiko • Kontinuerlig revurdering av den medikamentelle behandling

  28. ”Vår pasient” – innlagt med: • Tramadol 50 mgx 2 • Paralgin Forte 1 x 4 • Somadril 350 mgx 2 • Stemetil 5 mg x 3 • Afipran 10 mg x 3 • Ranitidin 300 mgx 2 • Nitro-Dur 5 mg plaster • Lamictal 75 mg x 2 • Aricept 5mg x 2 • Norvasc 5 mg x 1 • Tenormin 25 mgx 1 • Cozaar 50 mg x 1 • Sarotex 20 mg vesp • Imovane 5 mg vesp • Sobril 10 mg x 2 • Vallergan10mgvesp

  29. Utskrevet med: • Tenormin 50 mg 1 x 1 • Lamictal 75 mg 1 x 2

  30. Kilder • Knut Laake; ”Geriatri i praksis” • Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2004, ”Eldre og legemidler” • Ranhoff AH, Brørs, O; ”Legemidler som kan gi delirium hos eldre”

More Related