1 / 56

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME. Prof. Dr. Metin Özkan GATA Göğüs Hastalıkları AD. Amaç:. Perioperatif ve postoperatif dönemde Yüksek riskli hastanın belirlenmesi. Önlem alınması. Post operatif pulmoner komplikasyonlar (POPK): Önemi.

aurorette-davon
Download Presentation

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME Prof. Dr. Metin Özkan GATA Göğüs Hastalıkları AD

  2. Amaç: Perioperatif ve postoperatif dönemde • Yüksek riskli hastanın belirlenmesi. • Önlem alınması.

  3. Post operatif pulmoner komplikasyonlar (POPK): Önemi • Kardiyak komplikasyonlardan daha sık ve daha ciddi • Hastanede yatış süresini 1-2 hafta uzatıyor • Morbidite ve mortaliteyi artırıyor • Sıklık oranı %2-70’e kadar değişiyor; • hasta seçimi, • girişime bağlı risk faktörleri, • POPK tanımlaması

  4. SORU-1 • Üst abdominal cerrahide FRK’de nasıl bir değişiklik beklenir? • %25 artar • %50 artar • %50 azalır • %25 azalır • Değişiklik olmaz

  5. SORU-2 FRC’deki etkilenme aşağıdaki operasyonların hangisinde en fazladır? • Alt abdominal cerrahi • Toraks cerrahisi • Üst abdominal cerrahi • Trakea cerrahisi • FRC etkilenmez

  6. Cerrahi süresince ve genel anestezi altında pulmoner patofizyoloji Bu etki bir hafta sürebilir

  7. Soru-3 En sık Postoperatif pulmoner komplikasyon hangisidir? • Klinik olarak önemli PTE • Gastrik aspirasyon • Atelektazi • ALI • ARDS

  8. Postoperatif pulmoner komplikasyonlar

  9. Soru-4 • Aşağıdakilerden hangisinde POPK riski daha fazladır? • Malnutrüsyon (albumin<30gr/l) • Üre yüksekliği (BUN>30mg/dl) • İleri yaştaki olgularda > ASA II • Obezite • A ve B

  10. Postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimiyle ilişkili faktörler ++, Güçlü belirleyici; +, orta; +/− riski artırdığına dair kanıtlar zayıf.

  11. Soru-5 • Cerrahinin (pulmoner rezeksiyon dışında) mutlak kontrendike olduğu solunum fonksiyon parametresi hangisidir? • FEV1<%50 • FEV1<%30 • DLCO<%50 • Böyle bir parametre yok

  12. Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu Postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimiyle ilişkili faktörler • KOAH varlığı POPK açısından önemli bir risk (2.7-6.0) • Komplikasyon oranları %25-100 • Preop. SFT ile POPK oranı ve ciddiyeti korelasyon gösterir (FEV1<%65: POPK >%50) • Yoğun bronkodilatör tedavi • Sigaranın bırakılması • Kısa süreli kortikosteroid tedavi • Eğer akut atak söz konusu ise elektif cerrahi ertelenmeli • KOAH ciddi bir risk olsa da cerrahinin mutlak kontrendike olduğu bir SFT alt sınırı yok (rezeksiyon dışında)

  13. KOAH KHDAK olgularında akciğer kanser operasyonu sonrası komplikasyonlar Sekine Y.Lung Cancer 37:95-101,2002 Prof. Dr. Ertürk Erdinç. Toraks Derneği Kış Okulu slyatlarından alınmıştır.

  14. 89’u ağır KOAH’lı (FEV1<%50) 107 cerrahi girişim SONUÇLAR: POPK %29 Önemli oranda cerrahinin tipi ve süresiyle ve ASA sınıflaması ile ilişkili Koroner bypass (%60) major abdominal cerrahi (%56) diğer genel cerrahi uygulamaları (%27) spinal anestezi uygulananlar (%16) Operasyon süreleri; < 1saat (%4), 1-2 saat (%23), 2-4 saat (%38) > 4saat (%73) ASA; class II (%10), Class III (%28), Class IV (%46) 6 ölüm ve 2 ölümcül olmayan solunum yetmezliği. 10 bypass’ın 5’i (%50) ve 97 non-koroner baypass operasyonunun 1’i (%1) ölmüş. SONUÇ: Ağır KOAH, non-kardiyak cerrahide kabul edilebilir bir risk faktörüdür. Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF, Tuley MR. Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 1992;152(5):967-71.

  15. Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu Astım varlığı • POPK olasılığı yüksek beklenmekle birlikte bu konuda veri yok 706 astımlı hasta; çeşitli genel cerrahi girişim; pulmoner komplikasyonlar: • Bronkospazm %1.7 • Solunum yetmezliği, %0.1 • Laringospazm %0.3. • Ölüm yok Warner DO, et al. Perioperative respiratory complications in patients with asthma. Anesthesiology 1996; 85:460–467. • Kontrol altındaki hastalarda • wheezing (-), • PEF>%80 ek bir risk bulunmamakta • Perioperatif dönemde kısa süreli KS uygulaması

  16. Soru-6 • POPK’yı azaltmak için sigaranın ne zaman bırakılması gerekir? • 3 gün önce • 2 hafta önce • 8 hafta önce • 12 hafta önce • Hastayı strese sokmaya gerek yok!

  17. Koroner by pass uygulanan 200 hasta üzerinde yapılan çalışmada sigarayı 8 hafta önce bırakanlarda POPK, sigara içmeye devam edenlere göre anlamlı düşük (%14.5 vs. %57.1). Sigara içenlerin çoğu normal SFT’ye sahip olmalarına rağmen; artmış sekresyon, mukosiliyer disfonksiyon, artmış ağrı, opiatlar, bozulmuş öksürük, atelektazi nedeniyle birikmiş sekresyon, enfeksiyon ve hipoksemi. Prospective cohort çalışma Elektif non-kardiyak cerrahi uygulanan 410 hasta POPK odds ratio = 5.5 Bluman LG, et al. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest. 1998;113(4):883-9. Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu Sigara

  18. Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

  19. Preoperatif Risklerin “American Society of Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

  20. GOLDMAN Kardiyak Risk İndeksi Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

  21. Pulmoner Risk İndeksi Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

  22. Pulmoner risk indeksi 0 - 6 arası Goldman 1 : 0 - 5 puan 2 : 6 -12 puan 3 : 13 - 25 puan 4 : 26 - 53 puan Kardiyopulmoner risk indeks skoru ( 1 - 4 ) + ( 0 - 6 ) KPRİS 4 den yüksek olanlarda komplikasyon 22 kat fazla <2 düşük komplikasyon

  23. Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu YAŞ Stolz A. Ind CardVasc 2;623-630,2003 Prof. Dr. Ertürk Erdinç. Toraks Derneği Kış Okulu slyatlarından alınmıştır.

  24. Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu Obezite • Göğüs duvarında, diyafragmada ve karın bölgesinde yağ birikimi total respratuar kompliansı %60 azaltır. • Hasta supin pozisyonuna geçtiğinde bu değişiklik katlanır. • Azalmış komplians: • solunum işinde artış; • Dakika ventilasyonunda artış, • Oksijen tüketiminde artış • CO2 üretiminde artış

  25. Obezite • Prospektif çalışma; 272 non-torasik cerrahi • hiperkapni (45 mm Hg veya fazla ) (odds ratio, 61.0), • FVC < 1.5 L/dak (odds ratio, 11.1), • maksimal laringeal yükseklik: 4 cm veya az (odds ratio, 6.9), • Zorlu ekspirasyon zamanı > 9 saniye (odds ratio, 5.7), • 40 pack-yıl veya fazla sigara (odds ratio, 5.7), • Body mass index : 30 veya üstü (odds ratio, 4.1). McAlister FA, et al. Accuracy of the preoperative assessment in predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery.J Respir Crit Care Med. 2003;167(5):741-4.

  26. OSA • OSA bulguları olan (horlama, gündüz uykululuk hali, tanıklı apne gibi) 172 elektif cerrahi hastası • Hastalar oksimetri ile takip edilmiş ve saatlik en az % 4 desatürasyon indeksi (ODI4%) saptanmış. • ODI4% >5 olanlarda daha düşük olanlara göre POPK (%8-%1) ve kardiyak komplikasyonlar (%4-%1) saptanmış • Pulmoner komplikasyonlar; pnömoni, atelektazi ve hipoksemi Hwang D, Shakir N, Limann B, Sison C, Kalra S, Shulman L, Souza Ade C, Greenberg H Association of sleep-disordered breathing with postoperative complications. Chest. 2008;133(5):1128-34.

  27. OSA (Postoperatif takip) • Ağrı kontrolü: Sistemik opioidlerden kaçınılmalı; bölgesel aneljezi veya nonsteroid antiinflamatuarlar. • O2 desteği: OSA’lı tüm hastalarda postoperatif oksijen desteği sağlanmalı. Bu durum hastaların oda havasında oksijen saturasyonlarını %90’ın üzerinde tutabilme yeteneklerini kazanana kadar devam edilmeli. • CPAP: Operasyon öncesinde OSA tedavisi alan hastalarda bu tedaviye hemen postoperatif dönemde devam edilmeli. Preoperatif dönemde tedavi almayan ancak sorgulamasında ve fizik muayenesinde OSA olma olasılığı yüksek olan kişilerde de bu tedavinin yararı olacaktır ancak ideali preoperatif dönemde hastaya bu tedavinin öğretilmesidir. • SaO2 takibi: OSA’lı hastalarını pulse oksimetri takibi yoğun bakımdan çıktıktan sonra da devamlı yapılmalı, aralıklarla değil • Pozisyon: Mümkünse bu hastalar lateral pozisyonda veya dik pozisyonda yatırılmalı

  28. Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu +(albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu Metabolik bozukluk • Metabolik bozukluklar solunum sistemini etkiler ve komplikasyonları artırır. • Malnutrisyon (albumin<30g/l, odds ratio=2.5) • solunum işini azaltarak hipoksi ve hiperkapniye neden olur. • Solunum kas disfonksiyonuna katkıda bulunur ve akciğer elastikiyetini azaltır. • Üre yüksekliğinin (BUN>30mg/dl) POPK için odds ratio=2.3.

  29. Soru-7 • En önemli intraoperatif risk faktörü? • Uzamış anestezi (>3 sa.) • Genel anestezi • Uzun etkili NM blokörler (pankuranyum) • Operasyon bölgesi • Aşırı intraoperatif kan transfüzyonu

  30. İntraoperatif risk faktörleri

  31. Anestezi FRK  Tidal volüm  V / Q bozukluğu  • Oksijenasyon ve CO2 atılımında bozulma • T4 seviyesinde yapılan bir epidural anestezinin FRC, VC, FEV1, alveoler-arteriyel oksijen gradiyenti, şant oranı veya kardiyak outputt’a önemli değişikliklere neden olmadığı gösterilmiştir. • Anestezinin süresi • 3- 4 saat süren anestezi ciddi komplikasyon oranlarına sahip. 4 saat ile 2 saat karşılaştırıldığında PO pnömoni 5 kat fazla

  32. Cerrahi bölgesi • Tromboemboli dışında komplikasyon oranları: • non-torakoabdominal cerrahilerde <%1 • Alt abdominal cerrahilerde <%5 • Üst abdominal cerrahilerde >%5 (%7-76 arasında raporlar var) • Akciğer rezeksiyonlu torakotomide komplikasyon oranları bazı faktörlere bağlı: • (1) altta yatan hastalık varlığı • (2) çıkarılan fonksiyone akciğer miktarı

  33. Cerrahi insizyon tipi • Abdominal cerrahilerde vertikal insizyonhorizontaldandaha riskli. • Abdominal laparoskopik prosedürler ve torakoskopik cerrahiler daha güvenilir: • Hasta sıkıntısı az, • Kısa hastanede kalış, • Hızlı günlük yaşama dönüş. • İnsizyonal ağrı daha az, • Laparoskopik kolesistektomi • akciğer volümlerini koruyucu, • daha az PO ağrı • daha az aneljezik kullanımı • SaO2 daha yüksek

  34. POSTOPERATİF RİSK FAKTÖRLERİ • Uygun olmayan Postoperatif Analjezi PO periyodda etkili ağrı kontrolü çok önemli. • Ağrı; öksürük, derin nefes ve erken mobilizasyonu önler. İyi PO ağrı kontrolünün önündeki engeller: • Kötü hasta damgası yememek için hastanın ağrısını saklaması • Bakıcıların, yan etkileri nedeniyle narkotikleri uygulamaktan çekinmeleri • İmmobilizasyon Uzamış yatak istirahati ve inaktivite POPK’u artırır: • FRC, supin pozisyonuna geçildiğinde 500-1000 ml azalır • Atelektazi • Kısa sürede kalkmak sekresyonların mobilizasyon ve atılımını artırır • PO hareketsizlik derin venöz tromboz ve PTE için yüksek risk

  35. Pulmoner değerlendirmeAnamnez • Ayrıntılı anamnez ve FM • Tanı konmamış kronik akciğer hastalığı • Azalmış egzersiz toleransı • Açıklanamayan dispne • Balgam, öksürük hikayesi • Uyku apnesi semptomları • Önceden var olan akciğer hastalıkları • Mevcut solunum sistemi enfeksiyonları veya alevlenmeler • Sigara hikayesi • KOAH bulguları • Solunum seslerinde azalma • Ekspiryumda uzama • Wheezing • Derin ven trombozu bulguları

  36. SFT • Bypass ve pulmoner rezeksiyon dışında SFT’nin risk değerlendirmede yeri tartışmalı • Sınırlayıcı spirometrik eşik değer bilinmiyor • SFT şu durumlarda yapılmalı: • Tanı konmamış KOAH • KOAH ve astım tanılı hastalar • Açıklanamayan nefes darlığı veya egzersiz intoleransı • Sigara hikayesi SFT cerrahiyi reddetmede tek başına kullanılmamalı

  37. Pulmoner Fonksiyon TestleriSık kullanılan parametreler • FEV1: Post op. Komplikasyon riskini değerlendirmede en iyi parametre • ppoFEV1 (predicted postoperative FEV1) • MVV: Solunum kaslarının dayanıklılığını temsil eder ve post-op morbiditeyle korelasyon gösterir • DLCO: • Post op komplikasyon riskini değerlendirmede bağımsız belirteç • Alveoler memran bütünlüğünü ve pulmoner kapiller kan akımını gösterir • Rezeksiyon cerrahisinde yüksek oranda belirleyici ( özellikle amfizemli hastalarda ) • FEV1, FVC > %80 • MVV > %50 • FEV1 > 1500 ml (Lobektomi) • FEV1 > 2000 ml (Pnömonektomi) • DLCO > %60 DLCO < %60  POPK %45 DLCO < %40  Mortalite  Chest 2003;123:105-114S

  38. Performans egzersiz testleri • Merdiven çıkma testi ( Semptomların kısıtlandığı maksimumda durana kadar ) • 6-12 dakika yürüme testi Submaksimal test (VO2max ile korelasyon r= 0.4 – 0.6 ) • 10 metre mekik testi Kademeli maksimal test ( VO2max ile korelasyonr=0.98 ) ( Shuttle walk ) • Maksimal oksijen alımı ( tüketimi ) testi ( VO2 max) ( Kademeli artan egzersizle erişilebilen ve ölçülebilen O2 alımının en yüksek değeri ) VO2max = Aerobik kapasite : 5-15 dakikada büyük kas gruplarının kullanması gereken O2 miktarı.

  39. VO2 max Eugene et al • VO2 max > 1 L/min çok az komplikasyon Smith et al • VO2 max > 20 ml/kg/min  post-op komplikasyon%10 • VO2 max = 15~20 ml/kg/min  post-op komplikasyon%66 • VO2 max < 15 ml/kg/min  post-op komplikasyon %100 Chest (2003) 123, 2096-2103

  40. Akciğer grafisi • Sağlıklı kişilerde risk değerlendirmede katkısı düşük • Rutin preop. Akciğer grafisi çalışmalarında sadece %1-3 olguda operasyonu etkileyecek patoloji saptanmış • Anormal grafi olasılığı yaşla birlikte artar • Rutin uygulama: • Bilinen kardiyopulmoner hastalık • Riskli cerrahi girişimler • >50 yaş

  41. Kan gazları • Rutin bakılması gereksiz • Hiperkapni veya hipoksemi POPK için bağımsız birer risk faktörü değil • Buna karşın ACP (American College of Physicians): • Koroner bypass • Üst abdominal cerrahi • Pulmoner rezeksiyon operasyonlarında rutin öneriyor. PaO2 >60 mmHg , PaCO2 < 45 mmHg Düşük risk PaCO2 > 45 mmHg ( agresif preoperatif değerlendirme) (SFT, egzersiz testleri)

  42. Pulmoner rezeksiyon dışı op. POPK değerlendirmesi Dikkatli FM, anamnez Pulmoner komplikasyona neden olacak risk faktörü? Negatif: Risk düşük Başka araştırmaya gerek yok • Pozitif: • KOAH • Açıklanamayan dispne veya efor dispnesi • Son 8 haftadır sigara hikayesi • Zayıf genel sağlık durumu >ASA2 • Akciğer muayenesi patolojik • Üst abdominal, abdominal aort anevrizma veya toraks cerrahisi • 3 saatten uzun sürecek op. • Acil cerrahi Akciğer grafisi SFT Normal test Bozuk sonuç veya çoklu risk faktörü Yüksek risk: Cerrahi endikasyonunu yeniden değerlendir Perioperatif tedavi Kısa süreli prosedürü seç Epidural veya spinal anestezi Orta risk: Riski azaltmak için Periop. tedavi

  43. Akciğer Rezeksiyonunda Preoperatif Pulmoner Fonksiyon Değerlendirmesi

  44. Akciğer rezeksiyon ameliyatları • Yüksek riskli • Morbidite ve mortalite sadece hastanın risk profiline değil aynı zamanda rezeksiyonun büyüklüğüne de bağlı. Örneğin mortalite: • Lobektomide %2-3 • Pnömonektomide %4-6 • Klinik değerlendirme respratuar ve kardiyovasküler patolojilere odaklanmalı • İleri araştırmalardan önce hava yolu obstrüksiyonu optimal seviyeye çıkarılmalı

  45. Soru-8 • Doğru olanı seçiniz. Akciğer rezeksiyon cerrahileri için hastayı değerlendirirken: • Preop. FEV1 ve DLCO >%80 ise sorunsuz pnömonektomi için yeterlidir • Tüm hastalara egzersiz testi yapılmalı ve VO2max bakılmalı • VO2max >15ml/kg/dak veya beklenenin %75’i ise pnömonektomi yapılabilir • Lobektomi için VO2max >10ml/kg/dak yeterli

  46. Akciğer rezeksiyon ameliyatları • Başlangıçtaki SFT değerlendirmesi şunları içermeli: • FEV1 • FVC • DLCO • FEV1 ve DLCO >%80 ise sorunsuz pnömonektomi yapılabilir • VO2max>20/ml/kg veya > beklenenin %75’i ise pnömonektomiye kadar rezeksiyon yapılabilir. • VO2max>15ml/kg/dak ise lobektomi yapılabilir • <10ml/kg/dak veya <%40: major POPK riski yüksek • Daha ileri araştırmalarda rezeksiyon yapılacak bölümün katkısı ölçülür: • Anatomik hesaplama • Kantitatif CT • Split perfüzyon sintigrafisi

  47. Rezeksiyon sonrası FEV1 tahmini Pnömonektomi için : Tahmin edilen PO FEV1 = Preoperatif FEV1 X Kalan akciğerin perfüzyon yüzdesi Lobektomi için : Tahmin edilen PO FEV1 = Preoperatif FEV1 X Rezeksiyon sonrası kalan segment sayısı Her iki akciğerdeki toplam segment sayısı

  48. FEV1 Akciğer rezeksiyonu için Preoperatif değerlendirme FEV1< 2lt veya < beklenen normalin %80’i FEV1>2lt veya > beklenen normalin %80’i PPO FEV1 Pnömonektomi yapılabilir Pnömonektomi için PPO FEV1>%40 Pnömonektomi için PPO FEV1=%30-40 Pnömonektomi için PPO FEV1<%40 V1 Pnömonektomi yapılabilir Pnömonektomi Yüksek riskli Sınırda Pnömonektomi için PPO DLCO Lobektomi için PPO FEV ve DLCO Pnömonektomi için PPO DLCO > %40 Pnömonektomi için PPO DLCO < % 40 Beklenen post lobektomi FEV1veya DLCO < %40 Beklenen post lobektomi FEV1ve DLCO >%40 Pnömonektomi yapılabilir Pnömonektomi Yüksek riskli Lobektomi yapılabilir Lobektomi yüksek riskli

  49. Anatomik hesaplamaSoru-9 • Preop. FEV1:2.20lt (%59.9) olan hastaya sağ üst lobektomi uygulanacak. Beklenen post op. (PPO) FEV1? • 1.85 • 1 • 2 • 0.8 • 0.5 PPO = preop FEV1 x [(19-çıkarılacak fonksiyone segment):19] 2.20x16/19: 1.85

  50. Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: I. Basamak REZEKTABL AKCİĞER KANSERİ Kür sağlayacak en geniş rezeksiyon nedir ? Lobektomi Pnömonektomi Bronkodilatör sonrası FEV1 Bronkodilatör sonrası FEV1 > 1500 ml > 2000 ml British Thoracic Society Thorax 2001;56: 89-108. Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.

More Related