CANCER DE MAMA: TRATAMIENTO ADYUVANTE

1. CANCER DE MAMA: TRATAMIENTO ADYUVANTE Dra. Mª Carmen Alonso López Sección Oncología Médica I Jornadas sobre Cuidados de Enfermería en Cáncer de Mama

2. CANCER DE MAMA: INTRODUCCION • Tumor maligno más frecuente en la mujer (1 de cada 10 en Occidente); primera causa de muerte entre los 35-55 años. • Su incidencia está aumentando, pero su mortalidad disminuyendo: • diagnóstico más precoz (gracias a la generalización de las campañas de detección precoz), • beneficio a largo plazo de las terapias adyuvantes con quimoterapia y hormonoterapia. • El cáncer de mama constituye una Enfermedad Sistémica: 30-70% de las pacientes con cáncer de mama en estadio inicial recaerán tras tratamiento locoregional, por MICROMETASTASIS presentes ya al diagnóstico.

3. CANCER DE MAMA: ESTADIOS

4. CANCER DE MAMA: TRATAMIENTO LOCOREGIONAL • El tipo de tratamiento locoregional NO influye en la supervivencia: la cirugía conservadora + Radioterapia ofrece resultados similares a la mastectomia en supervivencia libre de metátasis y supervivencia global. • La tasa de recaídas locales en cáncer de mama sometido a cirugía conservadora + Radioterapia es superior a la encontrada tras una cirugía radical, pero la mayoría de estas recaídas pueden rescatarse con cirugía secundaria, por lo que la supervivencia global no se ve afectada. • La tumorectomía aislada (sin Radioterapia) No es un tratamiento local suficiente para el cáncer de mama precoz: pues se sigue de recaída local en 1 de cada 3 pacientes.

5. ¿QUIMIOTERAPIA SIN CIRUGIA EN CANCER DE MAMA? • Quimioterapia preoperatoria en pacientes con tumores > 3 cm, hasta 87% de respuestas, con 40% R.Completas. • Principal objetivo: disminución del tamaño del tumor primario, para evitar la mastectomía (80-90% de los casos), permitiendo cirugía conservadora de la mama. • Algunos estudios no controlados sugieren que la quimioterapia neoadyuvante seguida de radioterapia definitiva en cáncer de mama precoz ofrece resultados similares a la quimioterapia preoperatoria seguida de cirugía conservadora seguida de radioterapia (?).

6. TRATAMIENTO SISTEMICO ADYUVANTE(1) • Intenta reducir la tasa de recurrencias postquirúrgicas, mediante la eliminación de la enfermedad micrometastática. • La magnitud del beneficio del tratamiento adyuvante dependerá del riesgo de recurrencia o muerte del grupo de pacientes que vamos a tratar. • El beneficio absoluto del tratamiento adyuvante disminuye con la edad, debido a que conforme aumenta la edad de la paciente aumenta la mortalidad por otras causas diferentes del cáncer de mama.

7. TRATAMIENTO ADYUVANTE. (2) Factores pronósticos • AFECTACION (y nº) DE GANGLIOS AXILARES: Recaidas a 10 años: • 20-30% en pacientes con gánglios negativos (*) • 60-70% en pacientes gánglios positivos. • (*) Muchas pacientes ganglios negativos pueden tener otros indicadores de mal pronóstico, que las sitúen en categorías de riesgo moderado o alto. • Tamaño tumoral patológico • Grado Histológico (I, II, III) • Receptores Hormonales Negativos

8. SUPERVIVENCIA SEGÚN FACTORES PRONOSTICOS • Superviencia a 5 años (%) según tamaño tumoral, estado de los gánglios axilares y grado histológico: • Tamaño / Ganglios Grado I Grado II Grado III< 2 cm / G- 99% 98% 94% 2-5 cm / G - 97 % 91 % 84% < 2 cm / G+ 99% 89% 79% > 5 cm / G- 89% 82% 75% 2-5 cm / G+ 85% 79% 65 % >5 cm / G+ - 60% 45%

9. CANCER DE MAMA GANGLIOS NEGATIVOS. • Grupos de riesgo en las pacientes con gánglios Negativos (Sant Gallen)

10. TRATAMIENTO ADYUVANTE GÁNGLIOS NEGATIVOS

11. En mayores de 70 años, sólo Tamoxifeno TRATAMIENTO ADYUVANTE GÁNGLIOS POSITIVOS

12. Disminuye Recaídas Carcinoma Mama Previene Cáncer de Mama Contralateral Evita pérdida de masa ósea (> 50 años) Disminuye muertes x Enf. Cardiovasculares DOSIS: 20 mg/dia x 5 años Sofocaciones (>50%) Premenopáucias: Pérdida Masa ósea, y Alt. menstruales Riesgo de cancer de endometrio.(1.4% vs 0.2%) Tromboembólias HORMONOTERAPIA ADYUVANTE: TAMOXIFENO

13. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE • Reduce la tasa anual de muerte y recurrencia por cáncer de mama en todos los grupos (pre o postmenopáusicas, y tango gánglios positivos como negativos). • Beneficio “relativamente escaso”, aunque muy importante x la alta frecuencia de cáncer de mama (el tratamiento adyuvante de 100 mujeres podría 10-15 muertes). • Regímenes: CMF clásico x 6 ciclos, o 4 ciclos de AC. • Debe administrarse a dosis plenas. • La adición de Tamoxifeno a la quimioterapia adyuvante aumenta su eficacia de la misma (sobre todo en pacientes > 50 años)

14. RADIOTERAPIA ADYUVANTE. 1: CIRUGIA CONSERVADORA • La tumorectomía aislada (sin RT) No es un tratamiento local suficiente: recaída local en 1 de cada 3 pacientes. • La Radioterapia tras cirugía conservadora logra excelentes resultados en control local y estéticos a largo plazo. • Dosis: 50Gy sobre el parénquima mamario residual, con fraccionamiento convencional (2 Gy/dia durante 5 semanas, o más frecuente 1.8 Gy/dia durante 6 semanas). • La sobreimpresión con electrones o braquiterapia de lecho de tumorectomía disminuye las recaidas locales, aunque este hecho No afecta la supervencia global. • Recomendable evitar retrasos en el inicio de la RT.

15. RADIOTERAPIA ADYUVANTE: 2. POST-MASTECTOMIA. • Hasta 1.999: Alto riesgo de recaída locoregional (4 o más gánglios axilares, o tumores de más de 5 cm). • Estudios antiguos: la RT reducía las recaídas locales y la muerte por cáncer de mama, pero no mejoraba la supervivencia por exceso de muertes por causa No tumoral (sobre todo cardiaca, relacionados con técnicas de irradiación antiguas). • En 1.999: con técnicas de irradiación moderna, en mujeres premenopáusicas con gánglios axilares positivos y Quimioterapia adyuvante CMF, se reduce tanto las recaidas locales como las recaidas sitémicas, aumentando la supervivencia (¿x mejorar control local?).

16. CARCINOMA DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE • Grupo heterogéneo: lesiones primarias de gran tamaño en mama, o lesiones pequeñas con gran afectación axilar. Son tumores técnicamente inoperables, o bien operables con baja probablidad de control de la enfermedad tanto a nivel local como sistémico. • A pesar de las campañas de screening, un 10-15% de pacientes presentan enfermedad localmente avanzada en el momento del diagnóstico. • Estrategia terapéutica: Quimioterapia de inducción o Neoadyuvante (x 3-4 ciclos) ó sólo Hormonoterapia + Cirugía y/o Radioterapia + Quimioterapia adyuvante.

17. CANCER DE MAMA DISEMINADO TRATAMIENTO PALIATIVO (1) • Menos del 10% de pacientes con cáncer de mama al diagnóstico, pero 30-70% de pacientes inicialmente de estadios localizados. • Historia Natural muy heterogénea: algunas enfermedad de lento crecimiento con etapas prolongadas de estabilización, sin interferir la calidad de vida; otras rápida progresión. • Elección del tratamiento en función de : • Intervalo libre de enfermedad • Localización de la enfermedad • Presencia de receptores hormonales • Tipo de tratamiento adyuvante previo • Estado general de la paciente

18. CANCERDE MAMA DISEMINADO HORMONOTERAPIA PALIATIVA. • Indicaciones • pacientes post-menopáusicas. • receptores hormonales positivos. • Intervalo libre de enfermedad > 24 meses. • Enfermedad en partes blandas, pleura o hueso. • Respuestas: 33%, y otro 30% de estabilizaciones. • Tratamiento de primera línea: Tamoxifeno en postmenopáusicas y Ablación ovárica en premenopáusicas • Tras una respuesta a un tratamiento hormonal inicial, puede obtenerse de nuevo respuesta tras progresión al primer tratamiento con un segundo agente hormonal.

19. CANCER DE MAMA DISEMINADO QUIMIOTERAPIA PALIATIVA • Indicaciones: • Pacientes premenopáusicas, • Receptores hormonales Negativos. • Metástasis viscerales rápidamente progresivas • Intervalo libre de enfermedad corto. • Respuestas > 50% en una primera linea; pero van disminuyendo según se administran sucesivas líneas de quimioterapia y van apareciendo resistencias.. • Duración del tratamiento discutida: ¿hasta progresión?, ¿sólo 6 meses, pues el beneficio terapéutico no aumentaría y se deteriora su calidad de vida?.