Avslutte eller avstå fra behandling - passiv dødshjelp - Withdrawal or withholding of treatment (end

1. Avslutte eller avstå fra behandling - passiv dødshjelp - Withdrawal or withholding of treatment (end-of-life) - passive euthanasia -

2. Approximately 20% of all deaths in the U.S. occur in the ICU. The vast majority of patients who die in the ICU do so after a decision to limit life sustaining‑treatments. Unfortunately, there are few data to guide clinicians in the practical aspects of withdrawing mechanical ventilation. Any treatment may be withheld or withdrawn; most ethicists concur that there is no ethical difference between withholding or withdrawing life support. Curtis JR 2005

3. Hvis man kan si at legen har foretatt et forsvarlig legeetisk skjønn, må han være ansvarsfri. selv om det kan være delte meninger om avgjørelsen. Stort sett er det nok tendensen at man ser med større forståelse en tidligere på å avbryte en behandling som ikke kan tjene til annet enn en viss forlengelse av et liv som ingen har noe glede av. Tidligere ble det i større utstrekning ansett som en plikt for legen å opprettholde livet med alle midler. Andenæs J & Bratholm A Spesiell strafferett. Utvalgte emner (1983)

4. Enhver hensiktsløs behandling kan avsluttes. Det er i prinsippet ingen forskjell på respiratorbehandling og for eksempel intermitterende dialyse. Følelsesmessig innebærer det imidlertid en forskjell, siden det å koble en pasient fra respirator av mange oppleves som en aktiv handling. Rosseland LA, Laake JH, Winnem BM. Pasientens selvbestemmelsesrett ved livets avslutning.TNL 2002;122:293-5

5. Det er sagt at denne pasienten skal resusciteres. Men det skal han ikke på min vakt. 1983

7. Men da blir vi jo handlingslammet

8. Ca 1985 58 år gml kvinne med endestadiet av en kronisk obstruktiv lungelidelse (KOLS). Brukte O2 hjemme. Huset var så allergenfritt som mulig. Mannen hadde pensjonert seg. Brukte to timer på morgenstell. Ikke hospitalisert før. Intubert i mottak. Hvis vi hadde kjent sykehistorien, ville hun ikke blitt intubert

9. Fikk bronkospasme med en gang vi prøvde i redusere på sedativa. Alle tidligere pasienter hadde jeg greid å venne av respirator, men nå ga jeg opp ! Leste en leder i Critical Care Medicine (1983;11:394-5), Grenvik A, om ”terminal weaning”. Som en test, sederte jeg pasienten med 40 mg morfin og hun pustet rolig på T-stykke i noen minutter. Samtalte med mannen. Vi ble enige om at pasienten var ved veisende. Ventet på datter i fra New York. ”Bestemte dødens tidspunkt”. Tok pasienten av respirator og titrerte morfin etter stress. Til sammen ble det 80 mg. Hun døde fredelig etter 1 ½ døgn. Jeg hadde spådd ca. en ½ time.

12. Å avslutte eller å avstå fra intensivbehandling hos pasienter med håpløs prognose er en etablert og alminnelig akseptert praksis. Beslutningen bør foretas av mer enn én lege og journalføres før tiltak blir ordinert. Pasienter med dårlig, men ikke helt håpløs prognose bør ikke nedprioriteres av hensyn til andre pasienter som venter på behandling. Kommunikasjonen med de pårørende bør være åpen og inngående. Men de pårørende bør ikke delta i selve beslutningen. Begrunnelsene for avgjørelsen og under hvilke forhold intensivbehandlingen kan avgrenses bør evalueres. Harboe S. Tidsskr Nor Laegeforen 1991; 111:2766-7.

13. Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) Locked in syndrome Patient autonomy ;… therefore, it is critical to agree, prior to this point, which circumstances will trigger withdrawal of the ventilator. Miller RG et al. Neurology 1999;52:1311-23

14. Han spør videre om hvordan han selv kan bestemme å avslutte åndedrettet på respirator når han vel er tracheotomert, altså i klartekst hvem som kan slå av maskinen og jeg mener dette er et spørsmål om en slags eutanasi, men at det sannsynligvis finnes en løsning også her som må diskuteres med intensivlege og andre som er mer vant til å svare på slike spørsmål. Journalnotat 29.01.2003 Mann f.1970 ALS

15. 72 år gml mann ALS. Lagt på respirator for 5 år siden for pneumoni. Siste 4 ½ år på sykehjem. Få problemer. Nå kan han ikke lenger signalisere ja eller nei. Personalet ser når han er våken/sover, fornøyd/missfornøyd. Ingen avtale med han om eventuell avslutning av behandlingen.

16. 55 år gammel mann. ALS i 2 år. Maskeventilasjon om natta (NIV/BiPAP). Avtalt med pasienten at han ikke skulle intuberes. Nå akutt pneumoni og avhengig av kontinuerlig ventilasjon med høyt trykk. Helt våken, angst , uttalte hudnekroser i ansiktet. Reduserte respiratortrykket, titrerte morfin inntil CO2/morfinnarkose og koblet så bort respiratoren. Pasienten sovnet stille inn med pårørende tilstede.

17. Vårt Land 18. Nov 2004

19. Faren din er dum han. Han ville ikke la bestemor leve.

26. A perceived dichotomy exists between the North American approach to end‑of‑life decision‑making and that in certain European countries, particularly those in the South. The former is seen as favouring patient "autonomy" (or patient/surrogate‑directed) and the latter "paternalism" (or physician‑directed). More recently, the USA and some European countries have been moving toward the "shared decision" paradigm, a movement that has been stimulated in part by studies showing that patients…. Carlet J et al. Intensive Care Med 2004;30:770-784

27. Beslutningen bør foretas av mer enn én lege og journalføres før tiltak blir ordinert. Kommunikasjonen med de pårørende bør være åpen og inngående. Men de pårørende bør ikke delta i selve beslutningen. Harboe S. Tidsskr Nor Laegeforen 1991; 111:2766-7.

29. ” Dere driver ikke på med aktiv dødshjelp her oppe, gjør dere det dokter ?” September 2000

31. Unntak fra plikten til å yte helsehjelp når den er påtrengende nødvendig kan bare begrunnes i pasientrettighetsloven § 4-9. I situasjoner hvor pasienten er ute av stand til å uttrykke et behandlingsønske, må samtlige fire forhold være til stede for at pasientrettighetsloven § 4-9 annet ledd annet punktum kommer til anvendelse og suspenderer plikten til å yte helsehjelp etter helsepersonelloven § 7: • Helsepersonellet må, etter en selvstendig vurdering, finne at pasienten ikke ønsker å motta livsforlengende behandling. • Pasienten må være døende • Pasientens pårørende må gi uttrykk for tilsvarende ønsker. • Helsepersonellet må finne at pasientens og pårørendes ønske åpenbart bør respekteres. • Helsepersonellet må foreta en selvstendig vurdering selv om pårørende har gitt sin oppfatning.

33. NOU 1995:18

34. DAGENS MEDISIN 05-05

35. DAGENS MEDISIN 05-05

36. Stavanger Aftenblad 23.03.2005

37. Stavanger Aftenblad 23.mars 2005

38. Når de som skal bestemme ikke har vett, så må vi som har vett bruke det.

41. Nyere litteratur. Markestad T. HLR og behandlingsunnlatelse. Tidsskr NorLægeforen 2003;123;3179 Steen PA, Dye J, Mjåland O. Vedtak om å unnlate eventuell hjerte-lunge-redning i en norsk kirurgisk avdeling. Tidsskr NorLægeforen 2003;123: 3201-3. Carlet J et al. Challenges in end-of-life care in the ICU. Statement of the 5th International Concensus Conference in Critical Care: Bussels, Belgium, April 2003. Intensive Care med 2004;30:770-84 svein@harboe.org www.harboe.org