Qualità e quantità in Medicina Generale due sguardi complementari

1. Qualità e quantitàin Medicina Generaledue sguardi complementari CSeRMEG Seminario di Primavera 2009 Costermano del Garda, 18/4/2009 Massimo Tombesi

2. Qualità e quantità il contesto del seminario • Un’esplorazione delle qualità della MG: • le caratteristiche che sono correlate al suo ruolo e alle specificità, in particolare quelle che la distinguono dalle altre specialità mediche; • il “modo”, lo stile in cui il MMG lavora (soggetto a variabilità) • Le qualità (positive o negative) descrivibili, potenzialmente valutabili, ma spesso non misurabili … • Non solo qualità della MG, ma anche dei fenomeni complessi con cui la MG si rapporta • Gli aspetti quantitativi sono invece misurabili, in termini di prestazioni o esiti (anche intermedi), e sulla base di appositi indicatori • Qualità e quantità sono aspetti complementari della pratica medica M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

3. Ci siamo più volte occupati di qualità • Qualità • Conoscenze, EBM • Organizzazione • Un “triangolo” già ben identificato da tempo • La qualità in medicina generale (F. Valcanover) • Protocolli, linee guida e pratica quotidiana (M. Tombesi) • Salotto sull’organizzazione del lavoro in medicina generale (V. Caimi) M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

4. Sul piano della conoscenza • Il “tormentato” rapporto tra MG ed EBM esprime la complementarietà dei due sguardi: • quantitativo/qualitativo; • processi/esiti • misurabile/non misurabile; • scientifico/professionale • La Medicina delle prove di efficacia. Il Pensiero Scientifico, 1997 • Etica, conoscenza e sanità. Il Pensiero Scientifico, 2005 M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

5. Più di recente … • Seminario di primavera 2004, Lodi • XVII Congresso, Costermano, 2004 M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

6. In quale occasione • Il “New Contract” dei GPs inglesi, con il suo corredo di indicatori di qualità • In gran parte indicatori di performance centrati sulle patologie (per lo più croniche): che cosa ottengo • Alcuni (es. la durata delle visite, i survey) centrati sulla “esperienza del paziente”: come lo faccio • Il New Contract suscitò un grande interesse nella MG italiana, che ancora perdura • La SIMG vi ha dedicato il suo 25° congresso, ed ha elaborato set di indicatori centrati su patologie e fattori di rischio M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

7. L’interesse della MG • Forse per il bisogno di ritrovare ruolo e identità della MG italiana … • ma col rischio di “caricare di significati eccessivi e impropri l’uso degli indicatori” Tombesi, 2004 M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

8. Indicatori di performance clinica • In ambito clinico, è facile dare indicatori di “qualità” misurabili • per lo più di processo e performance del medico • centrati sulla (singola) patologia • quasi sempre incompatibili con le multimorbidità • di incerta correlazione con gli esiti clinici (arbitrarietà) • indifferenti rispetto al setting (MMG o specialista) • la qualità desiderata è l’obbedienza a linee guida • (se qualità = EBM, perché allora scomodare la qualità?) • Tuttavia, indicatori di questo genere hanno senso - sia pure entro certi limiti - anche nella MG M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

9. Quando usare in MG indicatori centrati sulle patologie? • Possono essere utili e concorrere a definire un tipo di qualità delle cure in MG • Ma la loro maggiore utilità sta nello svelare criticità, più che nel valutare la pratica! • I pazienti “fuori standard” • Quelli a cui non si applicano • Quelli in cui non si può, non si deve, o non si riesce a raggiungere gli obiettivi • Quelli per cui non esistono indicatori di nessun tipo A patto che non divengano obiettivi autonomi! Tombesi, 2004 M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

10. Take the case of a single patient with hypertension. However, she also has bronchiectasis after many years of smoking and has just had cancer of the oesophagus diagnosed. She has a child with severe learning difficulties and she is fearful, not only for herself but also about what will happen to her child. She is married and the relationship is difficult. Her sister is already very ill. It is a story with multiple components, each of which interacts with the others unpredictably. To what extent does the achievement of a blood pressure of less than 150/90 mm Hg assess the quality of this patient’s care? There will surely come a point when we need to restrain our contemporary obsession with measurement. I Heath. BMJ 2009;338:b1242 M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

11. Controlli di qualità nella professione • Una valutazione esterna della qualità richiederebbe: • definizione del prodotto (ma in MG è incerto perché dipende dai bisogni, dalla domanda e va personalizzato) • definizione delle procedure di fornitura del servizio (ugualmente incerte per gli stessi motivi) • La qualità non può essere assicurata dal controllo burocratico (perché richiederebbe che fosse definita la procedura di erogazione del servizio), né dalla competizione nel mercato (perché richiederebbe che fosse definito il prodotto) • La garanzia di qualità in MG può essere solo interna alla professione, che deve rendere espliciti gli attributi della pratica clinica che fanno parte dello spirito e della tradizione della MG e vengono trasmessi all’interno della comunità professionale I Heath. BMJ 2009;338:b1242 M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

12. Identità, ruolo, cambiamenti … • Nei rapporti con le istituzioni, i cambiamenti auspicati, temuti, proposti, in corso … vedono oggi molto più la MG come oggetto che non come soggettoattivo - dalla base - del proprio miglioramento • Si rischia di essere definiti anziché autodefinirsi, e di vedere definiti sia il prodotto, sia le procedure • La MG dovrebbe essere capace di identificare e dichiarare la qualità che può e vuole esprimere (ed eventualmente i propri indicatori correlati) • Ricerca, valori professionali, qualità degliesiti M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

13. La Definizione di Wonca del 2002 come fonte di indicazioni sulla qualità • Specificità della MG e suo valore aggiunto rispetto ad indicatori puramente bio-medici • Ma va riconosciuto che: • ci vuole “qualità” anche per raggiungere standard elevati rispetto ad indicatori puramente clinici • il “come”, che attiene agli aspetti qualitativi della pratica, va esplorato e giustificato in termini di motivazioni e obiettivi Caimi, 2004 M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

14. La formazione come fonte di indicazioni sulla qualità • Nella formazione, le qualità della MG – nel senso di caratteristiche, competenze e abilità – divengono obiettivi formativi valutabili • I programmi formativi riguardano quindi qualità desiderate del MMG e della MG e meritano di essere perciò esplorati M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

15. Sul piano dell’organizzazione • L’organizzazione • La MG come professione a centralità organizzativa • Le nuove forme di aggregazione della MG • Le équipes multiprofessionali • Il sistema informativo interno e le agende • La “clinica di popolazione” col consenso del paziente • La qualità organizzativa della MG può influire su esiti misurabili Valcanover, Parisi, 2004 Bernabè, 2008 M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

16. Sul piano della soggettività • Il paziente: non solo un soggetto biologico o psicologico, ma anche un soggetto di diritto • “Le dimensioni macro-biologiche dell’individuo e delle sue relazioni col mondo esterno dovrebbero poter trovare adeguati metodi di osservazione e appropriati strumenti di misurazione” (1999) M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

17. Qualità per chi? I diversi punti di vista • La qualità delle cure del MMG valutata con le migliori misure di performance clinica, non sembra correlata alla qualità valutata dal paziente • Questo non ci autorizza a stabilire un primato del “non misurabile” sul “misurabile”: entrambi contano … • ma i determinanti della qualità dal punto di vista del paziente non possono essere ignorati M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

18. Orientamento al paziente • Byrne e Long nello studiare lo stile relazionale dei MMG, hanno individuato 7 stili diagnostici e 4 prescrittivi, usando il criterio del “potere”. • Il compito del medico è capire e gestire la malattia e il paziente, più facile con una medicina “patient oriented”. • W. Roesser individua la “Patient Oriented Evidence” (POEMs) e ne fa un uso contrattuale tra MMG e paziente (PPPP) M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

19. Adattamento e presa in carico • La salute come capacità dinamica di adattamento • e la presa in carico da parte del MMG “… non è per definizione misurabile, ma una domanda mossa da scarsa consapevolezza, da dipendenza dai medici e sentimenti di incertezza, ansia o preoccupazione per la propria salute, è troppo poco razionale e sarebbe ingovernabile senza una figura di riferimento come quella del MMG.” BMJ 1999;319:738–43 M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

20. Soggettività e negoziazione:la qualità “goal-oriented” • Riconoscimento e distinzione dei ruoli • Giusta distanza medico-paziente • Conflitto e negoziazione • La capacità di ascolto • Il paziente come esperto • Il paziente si autodefinisce • Riconoscimento di verità diverse su piani diversi • La condivisione di obiettivi Tombesi, 2000 M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

21. Qualità “goal-oriented”, ma con obiettivi a loro volta “orientabili” • le specificità della MG non si trovano molto nei processi clinici orientati alle patologie • benché necessari, spesso sub-ottimali, trascurati e disorganizzati, specie sulle cronicità • ma nella capacità dei MMG di costruire, in un ambito negoziale con i pazienti, un interesse personale dei pazienti a quei processi ed obiettivi • questo influisce sicuramente su esiti misurabili • La stessa cosa che cerchiamo di fare quando parliamo di ricerca in termini di progetto condiviso M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

22. Qualità ‘soggettive’ (del SSN e dei MMG) Come si può assicurare qualità di processi (ed esiti) in un contesto senza una adeguata qualità di struttura? Caimi, 2004 M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

23. Come praticare la qualità? • Diversi stili professionali possono essere idonei a perseguire la qualità nella pratica della MG • Ciascun MMG ha un suo stile individuale di lavoro • L’interesse in un ambito clinico si associa (è un indicatore) ad una migliore qualità delle performance • Lo stile non si può insegnare, va coltivato e sviluppato nella pratica (e prima ancora nella formazione tutoriale?) • Ciascun team di MG ha un suo stile “globale” di lavoro • Feifer ha individuato tre stili esaminando gruppi di “top performers”: il “tecnofilo”, quello del “team motivato”, e quello “imprenditoriale” • C. Feifer et al. Different Paths to High-Quality Care: Three Archetypes of Top-Performing Practice Sites. Ann Fam Med 2007;5:233-241. E. Parma M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

24. “Qualità totale”, “ricerca & sviluppo” … • Ma è soprattutto la MG nel suo complesso che come comunità scientifica e professionale può produrre indicazioni valide per la pratica • Superando i limiti degli indicatori fondati su linee guida e ricongiungendo qualità e quantità grazie a: • orientamento al paziente • negoziazione • presa in carico • Con la ricerca, perché la qualità e le specificità della MG non rimangano, oltre che non misurabili, anche ineffabili, e non siano confinate nel limbo della sola relazione individuale medico-paziente M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

25. Qualità e quantità … M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

26. “Scusate, non vorrei disturbare, ma la signora satura il 91% e ha una frequenza di 192… forse è meglio che la portiamo via subito …” M. Tombesi - Seminario di primavera CSeRMEG 18/4/2009

27. graziedell’attenzione