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Rupturas del LCP, laxitudes posteriores

Rupturas del LCP, laxitudes posteriores . Anatomía del Ligamento Cruzado Posterior. Longitud 38 mm. El LCP se extiende del espacio inter-glenoideo de la tibia hacia el espacio inter-condíleo del fémur ,enrollado sobre si mismo y presenta la forma de un reloj de arena.

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Rupturas del LCP, laxitudes posteriores

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  1. Rupturas del LCP,laxitudes posteriores

  2. Anatomía del Ligamento Cruzado Posterior • Longitud 38 mm • El LCP se extiende del espacio inter-glenoideo de la tibia hacia el espacio inter-condíleo del fémur ,enrollado sobre si mismo y presenta la forma de un reloj de arena. • Si situación posterior hace difícil su visualización por delante. • Su diámetro medio es de 13 mm a media distancia, de 4,5 mm en el sentido antero posterior y de 10 mm en el sentido transversal. • Su longitud media es de 38 +/- 4 mm. La superficie de sección es de 1,5 a 2 veces mayor que el del LCA. • Es una entidad única compuesta por varias fibras y cada una presenta una especificidad funcional.

  3. Inserción tibial del LCP Su inserción se sitúa en la superficie retro espinal, por detrás de las inserciones de los meniscos medial y lateral y se prolonga hacia abajo y atrás. La superficie de inserción es de 1 a 2 cm² con una orientación de 45 ° y mide 25 mm en su eje vertical y 13 mm de ancho. Forma un rectángulo con forma circular en sus vértices.

  4. La inserción femoral del LCP Se sitúa en la cara axial del condilo medial, presenta una forma semi lunar que sobre sale sobre el borde intercondileo y recubre una gran parte de la superficie intercondiliana. Esta inserción bordea el limite inferior del condilo a 2 mm de la superficie cartilaginosa. La zona de inserción mide mas de 30 mm en su gran eje. El diámetro antero posterior del LCP justo antes de su inserción femoral es del 32 mm (Girgis)

  5. El LCP con 2 fascículos El fascículo antero interno es el mas voluminoso. En el interior de este fascículo todas las fibras no tienen la misma longitud, algunas son cortas y otras mas largas (22 a 37 mm), estas fibras son paralelas entre si. El fascículo póstero interno es mas pequeño y mas corto, se inserta posteriormente sobre el fémur y mas medial sobre la tibia. Sus fibras se encuentran ligeramente envueltas entre si (17 à 36 mm) Existen fascículos accesorios o inconstantes: el fascículo menisco-femoral posterior de Wrisberg y el fascículo menisco-femoral anterior de Humphrey.

  6. El LCP con 2 fascículos El fascículo Antero-lateral (AL) El mas grueso y resistente (43 mm²) a tensión en FLEXION El fascículo Póstero-medial (PM) mas pequeño : 10 mm², a tensión en EXTENSION Fuerzas que actúan sobre los diferentes haces del LCP en función a la flexión de la rodilla • - El LCP esta fijado a la cápsula posterior . • Sube en el hueco poplíteo oblicuamente hacia adelante y adentro. • El grado de oblicuidad del LCP varia en dependencia del grado de flexión de la rodilla. • Presenta un contacto estrecho con el LCA que cruza a este nivel en sentido inverso. • El cuerpo principal del LCP puede juntarse con un “haz accesorio” menisco-femoral que aumentará el diámetro del cuerpo del ligamento.

  7. La vascularización del LCP es rica y proviene de la arteria articular media que es una rama de la arteria poplítea ,por tres pedículos (superior, medio e inferior) que se anastomosan entre ellas. • La innervación del LCP esta asegurada por el nervio articular de FREEMAN que proviene del plexo poplíteo. • El LCP presenta receptores a la tensión de tipo GOLGI. (mecano receptores) cerca de las inserciones óseas y corpúsculos de tipo Vater-Pacini además de terminaciones nerviosas libres , que conducen la información dolorosa.

  8. Modalidades de rupturas del LCP • Moto: 44 % • Coche: 22 % • Deporte: 26 % • Trabajo: 9% Accidente en coche Symposium SOFCOT 1996

  9. Accidentes deportivos: 26 % Choque anterior sobre la tibia en flexión Hiperflexión Traumatismo en apoyo Symposium SOFCOT 1996

  10. Pueden existir rupturas asociadas del LCP y otros ligamentos En traumatismos en Varo-valgo • cerca de la extensión • con rotación interne o externe Con las lesiones asociadas siguientes: • LLI, PAPI • LLE, PAPE • LCP +/- LCA

  11. Debemos pensar en una ruptura del LCP • Luego de un accidente con impacto por el tablero del vehículo. • Una fractura de rótula o de fémur. • Una luxación de cadera. • Una ruptura del sistema extensor. • Lachman limitación dura, falsamente retardado. Atención: No confundir un cajón posterior con un falso cajón anterior.

  12. Symposium SOFCOT 1996 Lesiones asociadas. Cutáneas: pre tibiales: 22 % pre rotulianas: 6 % Fracturas de fémur: 8,5 % Fracturas de tibia: 6,5 % Fracturas de la rótula: 4 %

  13. LCR Roto = cajón posteriorSe observa espontáneamente.Lo buscamos generalmente en flexión de 70-90°Examen comparativo de perfil. Retroceso de la tuberosidad tibial anterior.

  14. El cajón posterior es un signo de ruptura del LCP La laxitud posterior pura existe La simple contracción de los músculos isquio-tibiales pone la tibia en una posición de cajón posterior. No es necesario empujar la tibia para atrás, con la contracción de los músculos es suficiente. En esta posición si estiramos la pierna para adelante, pondremos en evidencia una laxitud que parecerá un cajón anterior, pero que realmente corresponde a la reducción del cajón posterior. Una radiografía en esta posición permite medir el cajón posterior.

  15. En presencia de una ruptura del LCP • Confirmar que la ruptura es aislada. Cajón posterior: 10 +/- 5 mm Menos importante de 20° a 70° • Buscar las lesiones ligamentarias asociadas. • Varus - valgus • cajón posterior TPI , TPE • Rotaciones (20° et 70°)

  16. Los tests de rotación Bousquet 1972 cajón póstero-externo Hiper movilidad externa o hiper-rotación (raramente póstero-interno) Tests de rotación: decúbito dorsal decúbito ventral (Wipple 1991)

  17. El “reversed pivot shift”o resalto invertido Jakob (1981) • ++ PAPE • +++ LCP + PAPE

  18. La radiografía simple puede mostrar una imagen de arrancamiento óseo en la inserción tibial. Aspecto del LCP en el RMN

  19. El lugar de las rupturas del LCP • Rupturas en pleno ligamento • Rupturas en el techo • Rupturas en el piso • (por lo general avulsiones óseas)

  20. RMN y el LCP • Sensibilidad ++ • Especificidad ++ • Realmente no es necesario para el diagnostico • Es importante para ubicar el lugar de la ruptura (casos frescos) y contusiones óseas • Interés para despistar las lesiones degenerativas( caos crónicos)

  21. Cajón posterior radiológico La medida del cajón posterior a 70° de flexión Se realiza de rutina en pacientes de mas de 30 años, con una radiografía de perfil y se pide al paciente que contraiga los músculos isquio tibiales ,apoyando el talón sobre la superficie de la mesa. Los resultados son idénticos a las radiografías hechas presionando la tibia, como en la maniobra clínica clásica. Cajón a 70° de flexión: Simple contracción de los isquio tibiales La rodilla está libre en rotación y la tibia se ubica en función de la laxitud.

  22. Cajón posterior radiológico El cajón posterior à 20° de flexión Puede ser medido por el sistema que ha sido descrito para el LCP modificado. Para realizar el cajón posterior ,la parte proximal del soporte se gira a180° y es la pierna que reposa sobre el soporte. El peso se aplica en la región de la tuberosidad tibial. La pierna queda libre y la rodilla puede girar libremente, contrariamente al sistema TELOS que permite también de medir el cajón, pero el miembro es contraído por los sistemas de tornillos. Esto es importante si queremos medir el cajón de los dos compartimientos. . Sistema de Lerat Sistema “Telos”

  23. Cajón posterior • La línea de referencia es la cortical posterior. • Paralelas y tangenciales al los condilos posteriores. • Distancias entre las tangentes y los platos tibiales. CPCM: Cajón posterior del compartimiento medial CPCL: Cajón posterior del compartimiento lateral Podemos medir el cajón de cada uno de los 2 compartimientos

  24. Cajón radiológico posterior . Los dos haces del LCP están en tensión entre 0 y 40° de flexión por cada uno. Los dos tipos de radiografías a 20° y 70° son complementarias y estas son susceptibles a probar por separadas las cualidades de los dos haces del LCP. Un cajón posterior importante es signo de rupturas periféricas asociadas.

  25. Cajón Posterior La translación posterior de define por 2 medidas en mm : CPCM y CPCL • CPCM = 2,1 ± 3 • CPCL = 1,9 ± 3 Entonces existe un cajón posterior psicológico a partir de la posición “cero” radiológico Rodilla normal a 20° CPCM = 8 ± 4 CPCL = 9,3 ± 4 a 20° a 70° Ruptura del LCP CPCM = 12,3 ± 3 CPCL = 10,3 ± 7

  26. Clasificación de la laxitud posterior Laxitud posterior aislado (LCP) Laxitud posterior y póstero lateral (Rot. ext. y CPCL ++) Laxitud posterior y póstero medial (Rot. int. y CPCM ++) Laxitud posterior y póstero medial y póstero lateral (CPCM++ CPCL ++) Laxitud anterior y posterior combinadas CPCM CPCL

  27. Tratamiento de las rupturas frescas y aisladas del LCP El tratamiento ortopédico de la ruptura aguda aislada del LCP es posible: Yeso en extensión durante 6 semanas. La cicatrización del LCP es posible, pero restará un cajón posterior mínimo -El LCP es mas grueso que el LCA -Está mejor vascularizado Su situación intra sinovial es favorable Las fibras pueden quedar en contacto durante la extensión de la rodilla y cicatrizar

  28. Tratamiento conservador • La reeducación debe evitar el cajón posterior residual. • Evitar el trabajo de los isquio-tibiales. • Reforzar el cuádriceps • Reforzar los gemelos • Férula protectora.

  29. Tratamiento quirúrgico Las suturas del LCP en urgencias, a veces son justificables. En ocasiones realizamos refuerzos con tendones vecinos o artificiales. Caso de ruptura en el techo. Sutura al techo Sutura al piso Las avulsiones en las inserciones óseas son fijadas con pequeños tornillos o grapas.

  30. La técnica de “olecranización” de la rótula (Grammont) Procedimiento ortopédico para la cicatrización de una ruptura aislada del LCP El principio es de limitar la sub luxación de la tibia en cajón posterior, con la asociación de la rótula (que cumplirá la función del olécranon con relación a la tibia que será el cúbito) Una clavija rígida atraviesa la rótula y la tibia . Podemos obtener la cicatrización del LCP. Esto evita una artrotomía y una plastia ligamentaria . Podemos realizar la movilización suave de la rodilla durante 6 semanas. El LCA debe estar intacto.

  31. Tratamiento quirúrgico Existe lugar para realizar un refuerzo artificial ( ligamentos artificiales doblando el trayecto del ligamento). • Pequeños túneles sin dañar el LCP • Bajo artroscopía • Rol de protección durante la cicatrización del LCP luego de la sutura • Movilización posible sin realizar cajón posterior.

  32. Evolución natural de las rupturas aisladas del LCP no tratadas Evolución hacia la artrosis a largo termino (25 años) • La ruptura del LCP por lo general es bien soportada. • Estabilización obtenida luego de 1 o 2 años, cajón residual. • Frecuentemente sobrecarga fémoro-patelar. • Raramente está indicada una reconstrucción del LCP. • Raramente esta indicada la reconstrucción del LCP ( solamente en los casos donde la molestia persiste en los 2 años de adaptación).

  33. Evolución natural de las rupturas aisladas del LCP no tratadas. Symposium SOFCOT 1996 Signos de insuficiencia crónica del LCP • Dolores • Fémoro-tibiales: 70 % • Fémoro-patelares: 40 à 55 % • Instabilidad • Movilidad mayor que durante el movimiento de pivote • En relación con el dolor. • Si existe la laxitud-póstero-externa: • Hiperextensión • Laxitud externa y bostezo a la marcha.

  34. Cajón posterior La translación posterior de define por 2 medidas en mm: CPCI y CPCE Cuando más lesiones periféricas y de laxitudes existan, mayores serán los CPCI y CPCE. La clasificación está basada en la naturaleza y la importancia de la laxitud. CPCI = 8 ± 4 CPCE = 9,3 ± 4 a 20° a 70° Ruptura del LCP CPCI = 12,3 ± 3 CPCE = 10,3 ± 7

  35. Clasificación de las laxitudes posteriores Laxitud posterior aislada (LCP) Laxitud posterior y póstero lateral (Rot. ext. y CPCE ++) Laxitud posterior y póstero interna (Rot. int. y CPCI ++) Laxitud posterior y póstero lateral y póstero interna (TPCI++ TPCE ++) Laxitud anterior y posterior combinadas. CPCM CPCL

  36. Artrosis post-ruptura del LCP Artrosis % Espera, accidente / Evaluación LCP aislado Degenhardt 31 7,5 70 Clancy 36 3 48 Parolie 36 6,2 100 Dejour 100 25

  37. Las ligamentoplastias del LCP El LCP puede ser reparado de una forma paliativa por un trasplante tendinoso. Por los tendones de la pata de ganso (técnica de LINDEMANN) Por el trasplante libre del tendón de la rótula O por el trasplante que proviene del 1/3 externo del tendón de la rótula, fibras pre-rotulianas y fibras supra-rotulianas que atraviesan la tibia y el fémur mediante los túneles (técnica de Muller). Técnica de Muller

  38. El problema principal para los cirujanos es ubicar los puntos anatómicos para la inserción del LCP en su reconstrucción. Con el fin de que todas las fibras se mantengan en tensión durante todos los grados de flexión: Nociones de isometría Cara isométrica de inserción femoral del LCP P (GROOD-1989)

  39. Inserción femoral según MORGAN (1997) (mm)

  40. La búsqueda de los mejores puntos de inserciones isométricas

  41. La búsqueda para la mejor isometría Estudio anátomo-radiológico de las inserciones de los haces del ligamento cruzado posterior. F. CLADIERE Servicio de Cirugía Ortopédica Lyon-Sud France (Profesores. Moyen y Lerat)

  42. 6 1 2 4 7 3 5 En rodillas de cadáveres. Ubicación del centro de los dos haces a nivel de la inserción femoral ( punto metálico de 2 mm). Punto 1: centro del haz AL Punto 2: centro del haz PM Punto 3: línea de Blumensaat Punto 4: Punto mas distal del fémur. Punto 5: unión ósteo- condral del cóndilo interno. Punto 6: borde posterior del cóndilo interno. Punto 7: tangente al cóndilo interno paralela a la línea de Blumensaat.

  43. Determinación del centro de los haces Método 1 Con relación al punto más anterior del techo del hueco poplíteo. Método 2 Con relacional punto más anterior del cóndilo interno (unión ósteo-condral)

  44. Posición de los haces en el plano vertical del hueco poplíteo Haz ántero-lateral: 31,6 % ± 2,5 Haz póstero-medial: 47,2 % ± 6

  45. Con relación al punto más anterior del techo del hueco poplíteo. Haz ántero-laterales: 31,6 % ± 2,5 Haz póstero-medial: 47,2 % ± 6

  46. Posición en el plano vertical Haz ántero-lateral 16 % ± 4,5 Haz póstero-medial 33,7 % ± 7

  47. CONCLUSIONES Determinación anátomo-radiológica precisa y reproductible del sitio de inserción femoral de los dos haces del ligamento cruzado posterior. De esta manera, el cirujano puede ubicar los puntos más correctos para la inserción del nuevo implante, primero en las radiografías y luego realizar un control radiográfico per operatorio. Podemos realizar una ligamentoplastia con uno o dos haces para buscar la mejor eficacia técnica siguiendo estas recomendaciones.

  48. Marcación con clavijas de los posibles puntos de inserción. Radiografías per operatorias.

  49. Reconstrucción del LCP con el tendón de la rótula. Perforación de los túneles por medio de un visor. Perforación del túnel en el cóndilo interno y en la tibia

  50. Perforación del túnel tibial

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