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Prélèvements à cœur arrêté à Lyon Résultats à 1 an

Prélèvements à cœur arrêté à Lyon Résultats à 1 an. E Morelon (1); R Codas (2); A Faure (4); N Lefrançois (1); M Brunet (1); S Daoud (1); F Brun (3); JS David (5); X Martin (2); L Badet (2). (1) Néphrologie,Transplantation et Immunologie Clinique (2) Urologie et Transplantation

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Prélèvements à cœur arrêté à Lyon Résultats à 1 an

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Presentation Transcript

  1. Prélèvements à cœur arrêté à LyonRésultats à 1 an E Morelon (1); R Codas (2); A Faure (4); N Lefrançois (1); M Brunet (1); S Daoud (1); F Brun (3); JS David (5); X Martin (2); L Badet (2) (1) Néphrologie,Transplantation et Immunologie Clinique (2) Urologie et Transplantation (3) Coordination Hospitalière de Prélèvements (4) Réanimation (5) SAMU

  2. PRÉLÈVEMENTS SUR DONNEURS A CŒUR ARRÊTÉ • concept ancien • Entre 1970 et 1990 technique utilisée par peu d’équipe (Koostra au Pays Bas), ou dans les pays n’ayant pas accès au prélèvement sur sujet en mort encéphalique (Japon) • regain d’intérêt du fait du manque d’organes • redémarrage avec de nouvelles approches

  3. Classification de Maastricht Catégorie I Gilot ou ECMO ? H Catégorie II Gilot ou ECMO H

  4. Classification de Maastricht Catégorie III Gilot ou ECMO H 10 mn Catégorie IV Mort encéphalique Gilot ou ECMO H + Catégorie V (Madrid) = arrêt en réa

  5. Les questions • Quels résultats en terme de : • PNF (primary non function) • Reprise de fonction retardée • Fonction rénale • Survie des greffons à long terme

  6. Les résultats vont dépendre • Critères de sélection des donneurs • Age • Pathologie connexe • Ischémie chaude et froide • Des conditions de Prélèvement et de préservation • Gilot • ECMO • Machine de perfusion

  7. Survies greffons par catégorieSanchez-fructuoso A, J Nephrol 2003, 16(3): 387-92

  8. Sélection des donneursSanchez-Fructuoso, J Am Soc Nephrol 2000, 11: 350-358 Modification des critères de sélection des donneurs

  9. Sélection des donneursProtocole ABM • Age : Plus de 18 ans et moins de 55 ans • Causes de décès : AVP, trauma non AVP, anoxies, les suicides, les hémorragies cérébrales • Exclusion: • Antécédents connus de : • Maladie rénale • Maladie hypertensive ou diabétique, y compris traitée • Cancer (y compris toute pathologie tumorale du cerveau) ou de sepsis grave

  10. Sélection des greffons : Machine de perfusion • En routine aux US et en Hollande pour la transplantation rénale • De sélectionner les greffons à risque de PNF • Diminution des DGF Paramètres d’étude: • IR • Débits • Histologie

  11. Paramètres de perfusion Évolution du débit (ml/min) Stabilité de la température Evolution des index de résistance

  12. Survie du greffon : Ann intern med 2006 Aug 1;145(3):157

  13. Les receveurs Sélection des receveurs sans risque surajouté: • Moins de 60 ans • En attente d’une première greffe d’organe • Non immunisé

  14. Délais incompressibles • Temps entre AC et premières manœuvres de réa: 30 min • Temps entre AC et mise en place des sonde de Gilot: 150 min (aménagement du protocole) • Temps entre AC et prélèvement: 300 min (aménagement du protocole) • Mise en route de la machine à perfusion: reins sur la machine au minimum 6 heures • Transplantationmoins de 18 heures après l’arrêt cardio circulatoire

  15. Mise en place du protocole aux HCL • Information et formation de tous les intervenants (30 réunions, 5 séances sur machine de perfusion, 3 séances pratiques sur cadavre) • Information du parquet, mise en place d’une procédure spécifique pour le cœur arrêté • Mise en place des moyens matériels dans les différents locaux avec soutien important de la direction des HCL • Mise en place des procédures dans les différents sites : SAMU, G Réa, Cardio…..

  16. Mise en place du protocole aux HCL • Un seul site d’accueil du donneur pour tous les hôpitaux des HCL: hôpital Edouard Herriot • Une équipe de garde 24 h sur 24 au niveau de la réanimation. Une équipe d’astreinte en procédure dégradée • Pose de la sonde de Gillot par dénudation de l’artère fémorale. Intervention du chirurgien de garde en chirurgie. Procédure dégradée avec urologue si équipe chirurgicale digestive est occupée • Abandon de la pose de Gillot par les réanimateurs

  17. Logistique chirurgicale • Disponibilité quasi immédiate de l’équipe chirurgicale • Disponibilité d’une salle opératoire pour le prélèvement • Augmentation des temps de procédure de conditionnement • Disponibilité rapide d’un bloc opératoire

  18. Sonde de Gilot Liquide de Belzer « extracellulaire »

  19. En bloc Kidney Specimen

  20. Anatomical Dissection

  21. Kidneys “on Pump” Waters medical systems RM3 Solution IGL-1

  22. Bilan des inclusions après 1 an (et 2 mois)

  23. Profils donneurs/receveurs • Profil donneurs (n=12): • Age moyen: 43,7 ans (18-53) • Sexe: Masculin (aucune femme) • Groupe ABO: A: n=7 ; B: n=3 ; O: n=2 • Durée d’ischémie chaude (avant réanimation): 10,3’ (0’-18) • Maastrich 1 et 2: n= 11 • Maastrich 4: n=1 • Profil receveurs (n=18): • Age moyen: 46,2 ans (26-61) • Sexe: 12 H/ 6 F • Groupes ABO: A: n=11; B: n=4 ; AB: n=1 ; O: n=2

  24. Traitement post TP

  25. Évolution des IR de la machine de perfusion

  26. Machine à perfusion : index de résistance ?

  27. Patients (numéros)

  28. Patients (numéros)

  29. *5 patients transférés à leur centre d’origine

  30. 1 A (n=1) 6 rejets Border line (n=5) Médicales NB:Biopsies systématiques à M3 et 1 an SDRA (réanimation) n=1 Réactivation CMV n=1 Pneumopathie Nosocomiale n=2 Diarrhée à clostridium n=1 Complications: Chirurgicales Diabète post TP n=2 Reprise chir per op artère rénale (2ème) n=1 Rupture de la corticale (pose d’un filet per op) n=1 Sténose urétérale (pose JJ) n=2 Cure de lymphocèle n=3

  31. 90 80 70 60 Clairance de la Créatinine ml/min/1.73m2 50 40 30 20 10 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M1 Clairance estimée de la créatinine (MDRD) Moyenne (n=17 patients) +/- SD

  32. Conclusion • Les premiers résultats sur 19 transplantations sont encourageants. • Bons résultats à court terme (sauf 3 patients) • Augmentation de 20 % de l’activité de transplantation sur 1 an • Absence de non reprise de fonction primaire démontrant l’intérêt de la machine à perfusion • Intérêt majeur du respect des critères de machine dans le choix des greffons • La motivation du SAMU et des équipes de réanimation est nécessaire à la réussite de ce programme.

  33. L’avenir ?

  34. Pompe ECMO sous diaphragmatique Sang froid: Recirculation hypothermique Sang chaud: Recirculation normothermique Échangeur de température Oxygénateur B Barrou, GDV Madère mars 2007

  35. CP bypass normothermiqueValero R, Transplant Int 2000, 13: 303-310

  36. Stratégies • Rein optimaux : IR < à 0,35 / débit < 80 ml/min: Monogreffes • Reins plus marginaux: 0,35<IR < 0,4 / 60< débit < 80 ml/min : Bigreffes • Age receveur déterminant dans les choix stratégiques • Autres organes: • Foie • pancréas ( et ilôts) • Poumon

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