Analgezja i sedacja w warunkach wczesnoszpitalnych (leczenie w SOR).

1. Analgezja i sedacja w warunkach wczesnoszpitalnych (leczenie w SOR). • Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i IntensywnejTerapii UniwersyteckiSzpitalKliniczny im. WojskowejAkademii Medycznej-CSW

2. “Śmierćijego brat - sen”

3. Kanony podawania leków przeciwbólowych i uspokajających • Wiara w to, że boli (także głęboko nieprzytomnego) – jeżeli współistnieją obrażenia ciała – to ich skutkiem jest impulsacja nocyceptywna. • Podawanie leków przeciwbólowych (po zbadaniu chorego) nie jest zamazywaniem stanu poszkodowanego.

4. Miejsce podawania leków przeciwbólowych • Na miejscu wypadku. • W czasie transportu. • W czasie diagnostyki. • W czasie znieczulenia na sali operacyjnej. • W sali pooperacyjnej. • W oddziale intensywnej terapii. • Monitorowanie: • Stanu ogólnego (przytomność, np. GCS; średnica źrenic, lateralizacja). • Tlenoterapia. • Wysycenia hemoglobiny tlenem – SpO2. • Ciśnienia tętniczego krwi - NiBP/BP. • Częstości pracy serca – HR. • Elektrokardiogramu – EKG. • Ciepłota ciała. • Końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla – ETCO2.

5. Chorzy ze współistniejącymi obrażeniami ciała • Monitorowania opieka np. anestezjologiczna (MOA). • Podanie leków uśmierzających ból (analgezja). • Podanie leków uspokajających (sedacja). • Podanie leków uśmierzających ból i uspokajających (analgo-sedacja). • Znieczulenie ogólne: • Ogólne dożylne (bez zabezpieczenie drożności dróg oddechowych). • Całkowicie dożylne (TIVA). • Maska krtaniowa. • Rurka intubacyjna.

6. Zadania zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) na miejscu wypadku Nadzorowanie wydobycia ofiar z pojazdu. Zatamowanie krwotoku. Wdrożenie (jeżeli istnieją wskazania) czynności resuscytacyjnych. Udrożnienie dróg oddechowych. Zabezpieczenie – unieruchomienie kręgosłupa w celu ochrony rdzenia kręgowego przed urazem wtórnym. Rozpoczęcie tlenoterapii. Wprowadzenie do żył obwodowych kilku kaniuli o maksymalnej (osiągalnej) średnicy średnicy. Pobranie krwi, celem wykonania próby krzyżowej. Ochrona przed działaniem temperatury (niskiej, wysokiej). Wstępne badanie pacjenta (w tym ocena czynności życiowych). Podanie leków uśmierzających ból (lub/i sedatywnych) krótkodziałających w celu zapewnienia możliwie największego komfortu pacjentowi w trakcie stabilizacji złamań i przenoszenia na nosze. Dokładna ocenia pacjenta w karetce (stan świadomości-skale, stopień urazu, fizjologiczne parametry życiowe). Transport do szpitala.

7. Postępowanie w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym • Wysłuchanie kierownika zespołu ratunkowego, udzielającego pomocy na miejscu zdarzenia. • Kontynuacja wdrożonej terapii (respiroterapia/ tlenoterapia bierna). • Kontrola dostępu naczyniowego. • Zastosowane leki i przetoczone płyny. • Dokładne badanie kliniczne i neurologiczne (powiązane z danymi uzyskanymi z wywiadu): • Najbardziej prawdopodobny mechanizm wypadku: prędkość, marka samochodu. • Miejsce w chwili urazu. • Pasy bezpieczeństwa. • Poduszko powietrzne. • Dotychczasowe schorzenia. • Pobranie krwi (grupa krwi i Rh, morfologia, bad. biochemiczne, alkohol, narkotyki). • FAST. • Tomografia głowy i odcinka szyjnego kręgosłupa. • RTG: • Odcinka szyjnego (bok). • Klatka piersiowa. • Miednica. • Badania specjalne – wg objawów.

8. Pobudzenie psychoruchowe u poszkodowanego • Niedotlenienie: • Obrażenie ośrodkowego układu nerwowego. • Niewydolność oddechowa (wiotka klatka piersiowa, odma). • Hipowolemia, niedokrwistość. • Ból. • Stres. U chorych pobudzonych psychoruchowo mogą istnieć wskazania do siłowego unieruchomienia (przymus bezpośredni) dla wprowadzenia kaniuli do żyły i podania leków. Działanie takie musi być odpowiednio udokumentowane – w możliwie najkrótszym czasie.

9. Badanie chorego – ocena dolegliwości bólowych • Monitorowanie bólu: • Skala przymiotnikowa (Adjective Rating Scale). • FACES. • VAS. • Skala numeryczna (NRS): • 3… 2 (w spoczynku). • 4… 5 (w czasie kaszlu). • PainIntensityScore. • PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka): • 1 (realnie).

10. Badanie chorego – ocena dolegliwości bólowych najlepiej… • Obiektywizacja dolegliwości bólowych: • PIS (PainIntensityScore) • 1 - brak bólu. • 2 - łagodny ból. • 3 – umiarkowany. • 4 - poważny ból. • 5 - bardzo poważny. • 6 – najsilniejszy możliwy ból.

11. Badanie chorego – ocena pobudzenia psychoruchowego • Skala Ramsey’a. • Skala RASS – The Richmond Agitation-SedationScale. • RikerSedation-AgitationScore. • Skala sedacji Addenbrooke’a. • Skala sedacji Cook’a.

12. Badanie chorego – ocena pobudzenia psychoruchowego najlepiej… SAS = 2-4 PUNKTY • RikerSAS (RikerSedationAgitationScale) • 7 - niebezpiecznie pobudzony. • 6 - bardzo pobudzony. • 5 – pobudzony. • 4 - spokojny, współpracujący. • 3 – uspokojony. • 2 - silnie uspokojony. • 1 - brak kontaktu.

13. Charakterystyka idealnego środka przeciwbólowego i uspokajającego • Stabilność w roztworze. • Brak bólu w czasie iniekcji i uszkadzania tkanek przy wynaczynieniu. • Brak uwalniania histaminy. • Krótki czas do wystąpienia działania (czas latencji). • Szybki metabolizm najlepiej do nieczynnych metabolitów. • Efektywny klirens. • Brak interakcji z innymi lekami i etanolem. • Nieznaczny wpływ na układ krążenia i oddechowy. • Zmniejszenie mózgowego przepływu krwi i metabolizmu mózgowego. • Przewidywalny czas działania i ustąpienie działania po określonym czasie (najlepiej krótkim). • Brak działań niepożądanych (nudności, wymioty, ból głowy).

14. Niebezpieczeństwa związane z podaniem leków przeciwbólowych i uspokajających. • Ograniczenie oceny stanu ogólnego chorego (w odniesieniu do stanu przytomności). • Skurcz krtani. • Osłabienie lub zniesienie odruchów (gardłowe, krtaniowe, tchawicze) – ryzyko wymiotów/ulania treści żołądkowej i aspiracja do płuc). • Hipowentylacja (u oddychających spontanicznie): • Zapadanie się języka. • Depresja ośrodka oddechowego (klątwa Ondyny). • Hipotonia (hipowolemia/ seniorzy) – WAŻNE: opioidy nie wpływają bezpośrednio na MAP, CO, czy SVR. Może jednak spowodować obniżenie ciśnienia tętniczego krwi z wyniku zmniejszenia aktywności układu współczulnego.

15. Uśmierzanie bólu – w warunkach SOR • Ketamina. • Opioidowe leki przeciwbólowe. • Nieopioidowe leki przeciwbólowe: • Niesteroidowe. • Metamizol. • Paracetamol. • Rozważenie podania leków uspokajających (np. midazolam). • Entonox – uchowaj Chryste… • Techniki znieczulenia przewodowego.

16. Uśmierzanie bólu (analgezja) w pomocy przedszpitalnej, np. uwięzieni… • Ketamina. • Pochodna fencyklidyny - wywołuje tzw. anestezję zdysocjowaną. • Wywiera działanie przeciwbólowe i nasenne: • Ranni. • Złamania. • Oparzenia. • Nie nadaje się do uśmierzania bólu mającego swoje źródło w jamach ciała. • Ma działanie: • Rozszerzające oskrzela. • Nasilające odruchy z górnych i dolnych dróg oddechowych. • Zwiększające wydzielanie śliny. • Sympatykomimetyczne (nie występuje u chorych we wstrząsie). • Powoduje: • Miłe sny – u dzieci (bajki). • Przykre sny – dorośli. • „Względnie miłe sny” – seniorzy (erotyczne).

17. Uśmierzanie bólu (analgezja) w pomocy przedszpitalnej, np. uwięzieni… • Postać: • Roztwór: • 1 ml=10 mg. • 1 m=50 mg. • Nazwy: • Calypsol (Gedeon-Richter). • Ketanest (Parek-Davis). • Ketanest (Pfizer Europe). • Droga podania: • IV – dawka analgetyczna: 0,2-0,5 mg/kg. (pozbawiona działania anestetycznego; oczopląs). • IV – dawka anestetyczna: 1-2 mg/kg. • IM – dawka anestetyczna: 4-13 mg/kg. • IV – dla leczenia opornego skurczu oskrzeli: 5 mg/kg. • Trankanalgezja • Połącznie benzodwuazepin i opioidów ew. • Benzodwuazepin i ketaminy.

18. Uśmierzanie bólu (analgezja) w pomocy przedszpitalnej i szpitalnej Podstawową formą terapii przeciwbólowej u ofiar wypadków są opioidowe leki przeciwbólowe.

19. Uśmierzanie bólu (analgezja) opioidowe leki przeciwbólowe • Działanie kliniczne opioidów: • Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu). • Zmiana progu świadomości; sny; urojenia. • Zmniejszenie uczucia duszności. • Hamowanie kaszlu. • Nudności i wymioty. • Zwężenie źrenic. • Zahamowanie perystaltyki (górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego). • Zatrzymanie moczu. • Zmniejszenie wydzielania hormonu antydiuretycznego. • Porażenie mięśniówki żołądka i jelita cienkiego = nietolerancja sondy żołądkowej i jelitowej. • Zmniejszenie napięcia adrenergicznego (hipotensja).

20. Uśmierzanie bólu opioidowe vs nieopioidowe leki przeciwbólowe • Działanie kliniczne opioidów i nieopioidowych leków przeciwbólowych: • Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).

21. Założenie wykładu w odniesieniu do opioidowych leków przeciwbólowych • Omówienie wybranych leków silnie działających, bezpiecznych i przewidywalnych.

22. Uśmierzanie bólu (analgezja) opioidowe leki przeciwbólowe • Wpływ wybranych opioidów na mózgowy przepływ krwi (CBF) :

23. Uśmierzanie bólu (analgezja) opioidowe leki przeciwbólowe • Wpływ wybranych opioidów na metabolizm mózgowy (CMR) :

24. Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe • Działanie przeciwbólowe osiągane jest przez podanie leku: • W dawce nasycającej, a później: • W ciągłym wlewie dożylnym (w dawce charakterystycznej dla określonego leku). • Albo – w dawkach powtarzanych (bolus); w ściśle określonych porach.

25. Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe • Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: morfina. • Dawka wstępna: 0,05-0,15 mg/kg. • Początek działania: 10-20 min. • Czas działania: 2-3,5 godz. • Prędkość wlewu: 0,07 – 0,5 mg/kg/godz. • Siła działania: 1x. • Rozpuszczalność w tłuszczach: 1x. • Aktywne metabolity: • Morfino-3-glukuronian (pobudzenie OUN z drgawkami mioklonicznymi). • Morfino-6-glukuronian (silne działanie analgetyczne). • Uwalnianie histaminy: Tak. • Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. ↓ o 50%.

26. Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe • Określanie dawki nasycającej dla morfiny: • Rozpocznij tlenoterapię. • Zabezpiecz dostęp dożylny – kaniuluj tę żyłę, którą ukłujesz za pierwszym razem, możliwe grubą kaniulą. • Rozpocznij monitorowanie. • Określ nasilenie dolegliwości bólowych. • Przygotuj strzykawkę 10, lub 20 ml i opisz ją (colorcoding). W zależności od posiadanej postaci morfiny: • Rozpuść amp. 10 mg Morfiny w 10 ml 0,9% NaCl. • Ewentualnie amp. 20 mg Morfiny w 20 ml 0,9% NaCl. • Otrzymasz roztwór zawierający w 1 mg w 1 ml. • Określ masę pacjenta (pamiętając, że jednorazowa dawka maksymalna nie powinna przekroczyć 0,2 mg/kg, a u osób>65 rż powinna być zmniejszona o połowę). • U otyłych podawaj opioidy na masę idealną (należną), a nie rzeczywistą. • Podaj 3-4 mg morfiny (dla wysycenia ośrodka wymiotnego) i odczekaj 5-10 min. • Podawaj po 1 mg morfiny co min. 5 min., pamiętając, że morfina rozwija swoje działanie po długim czasie. • Przestać podawać morfinę, jeżeli poszkodowany zgłasza ulgę w dolegliwościach bólowych (działanie przeciwbólowe ulegnie nasileniu po kolejnych 15-20 min.

27. Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe • Określanie dawki podtrzymującej dla morfiny: • Podawaj morfinę w połowie dawki nasycającej co ok. 3 godz. (okres półtrwania morfiny): • Jeżeli do nasycenia podano np. 8 mg morfiny – to dawka podtrzymująca bolusowa wynosi 4 mg co 3 godz. • Alternatywie uruchom wlew ciągły z pompy strzykawkowej, pamiętając, że leki należy podawać w mg/kg/godz., zatem konieczne jest: • Przygotowanie strzykawki do pompy strzykawkowej (np. 50 ml). • Rozpuszczenie leku i określenie stężenia morfiny (najlepiej rozpuścić MF w dawce 20 mg do 40 ml 0,9% NaCl, zatem w 1 ml=0,5 mg). • Wprowadzenie danych: • Masy chorego. • Stężenia leku. • Prędkości wlewu.

28. Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe • ZAWSZE PAMIĘTAJ o możliwości wystąpienia depresji oddechowej (klątwa Ondyny): • Zwolnienie częstości oddechów. • Zwiększenie objętości oddechowej. • Desaturacja jest późnym objawem!!! • POMYŚL – zanim podasz nalokson.

29. Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe • Opioidowe środki przeciwbólowe – droga dożylna: fentanyl. • Dawka wstępna: 0,35-0,5 µg/kg • Początek działania: (10”) 1-2 min. • Czas działania: 30-60 min. • Prędkość wlewu: 0,7-10 µg/kg/godz. • Siła działania: 100 x. • Rozpuszczalność w tłuszczach: 600x. • Aktywne metabolity (metabolizm – gł. wątroba):nie. • Kumulacja w tkance tłuszczowej przy wlewie > 4 godz. • Uwalnianie histaminy: nie. • Dawkowanie przy GFR< 10 ml/ min. ↓ o 0 - 50%. • Zmniejszenie kurczliwości serca o 50% (przy dawkach >7 µg/kg). • Przy skojarzeniu z diazepamem (↓SV,↓CO, ↓SVR, ↓MAP), ↑CVP). • Znacząco podwyższa ciśnienie w przewodzie żółciowym wspólnym.

30. Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe • Określanie dawki nasycającej dla fentanylu: • Rozpocznij tlenoterapię. • Zabezpiecz dostęp dożylny – kaniuluj tę żyłę, którą ukłujesz za pierwszym razem, możliwe grubą kaniulą. • Rozpocznij monitorowanie. • Określ nasilenie dolegliwości bólowych. • Przygotuj strzykawkę 5 ml i opisz ją (colorcoding). Nie rozpuszczaj fentanylu: • Nabierz 2 amp. po 0,1 mg do 5 ml strzykawki (zajmie to 4 ml). • Otrzymasz roztwór zawierający w 0,05 mg w 1 ml (czyli 50 μg = 1 ml). • Określ masę pacjenta (pamiętając, że jednorazowa dawka maksymalna nie powinna przekroczyć 1-2 μg /kg, a u osób>65 rż powinna być zmniejszona o połowę). • U otyłych podawaj opioidy na masę idealną (należną), a nie rzeczywistą. • Podaj 0,05 - 0,1 mg fentanylu tj. 1-2 ml i odczekaj 2-3 min. (po tym czasie ból powinien zacząć ustępować). • Podawaj fentanyl maks. do dawki 0,2 μg/kg, pamiętając, że fentanyl rozwija swoje działanie po krótkim czasie.

31. Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe • Określanie dawki podtrzymującej dla fentanylu: • Podawaj fentanyl w połowie dawki nasycającej co ok. 20-30 min. (okres półtrwania fentanylu): • Jeżeli do nasycenia podano np. 0,15 mg fentanylu – to dawka podtrzymująca bolusowa wynosi 0,075 mg co 20-30 min. (tj. 1-1,5 ml). • Unikaj podawania fentanylu w ciągłym wlewie – ulega kumulacji.

32. Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe • ZAWSZE PAMIĘTAJ o możliwości wystąpienia depresji oddechowej (klątwa Ondyny): • Zwolnienie częstości oddechów. • Zwiększenie objętości oddechowej. • Desaturacja jest późnym objawem!!! • Fentanyl działa krótko (szczególnie po dawce pojedynczej. • DLATEGO POMYŚL – zanim podasz nalokson.

33. Uśmierzanie bólu opioidowe środki przeciwbólowe • Sufentanyl - charakterystyka: • Syntetyczny, silny opioid; agonista receptora µ. • Wysokie powinowactwo do receptorów opioidowych μ1 (silne działanie przeciwbólowe). • Niewielkie powinowactwo do receptorów μ2 (mniejsza częstość występowania działań niepożądanych). • Działanie wagomimetyczne. • Ostrożnie kojarzyć z wekuronium, sukcynylocholiną i atrakurium – bradykardia. • Bezpośredni wpływ na mięśniówkę naczyń krwionośnych (niekiedy hipotensja). • Początek działania: 1,4 – 4 min. • Czas działania: 60-90 min. • Obniża MAC o 50-90%. • Ostatnia dawka na ok. 45 min. przed zakończeniem znieczulenia. • Metabolizm: wątroba.

34. Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe • Określanie dawki nasycającej dla sufentanylu: • Rozpocznij tlenoterapię. • Zabezpiecz dostęp dożylny – kaniuluj tę żyłę, którą ukłujesz za pierwszym razem, możliwe grubą kaniulą. • Rozpocznij monitorowanie czynności życiowych. • Określ u poszkodowanego nasilenie dolegliwości bólowych. • Przygotuj strzykawkę 10 ml i opisz ją (colorcoding). Używając SFNT w postaci - amp. 5 ml (1 ml 0,05 mg): • Nabierz 1 ml z amp. (czyli 0, 5 mg) i uzupełnij strzykawkę 9 ml 0,9% NaCl, co spowoduje, że zapełnisz ją do 10 ml. • Otrzymasz roztwór zawierający w 0,005 mg w 1 ml (czyli 5 μg = 1 ml). • Określ masę pacjenta (pamiętając, że jednorazowa dawka maksymalna nie powinna przekroczyć 0,3-0,8 μg/kg, a u osób>65 rż powinna być zmniejszona o połowę). • U otyłych podawaj opioidy na masę idealną (należną), a nie rzeczywistą. • Podawaj dawki pojedyczne 0,2-0,3 μg/kg, przez czas nie krótszy niż 60 sek. – do złagodzenia bólu (PATRZ NA ZEGAREK, ALBO LICZ – bo grozi to - w najlepszym razie - krytyczną bradykardią!!!). • Podawaj sufentanyl do dawki maksymalnej 0,8 μg/kg, pamiętając, że sufentanyl rozwija swoje działanie po krótkim czasie.

35. Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe • Określanie dawki podtrzymującej dla sufentanylu: • Podawaj sufentanyl powoli (min. 60 sek.) w ¼ - 1/3 dawki nasycającej co ok. 45-60 min. (okres półtrwania sufentanylu): • Jeżeli do nasycenia podano np. 0,08 mg sufentanylu – to dawka podtrzymująca bolusowa wynosi 0,02 – 0,03 mg co 45-60 min. (tj. 4 – 6 ml). • Unikaj podawania sufentanylu w ciągłym wlewie – ulega kumulacji.

36. Uśmierzanie bólu opioidowe leki przeciwbólowe • ZAWSZE PAMIĘTAJ o możliwości wystąpienia depresji oddechowej (klątwa Ondyny): • Zwolnienie częstości oddechów. • Zwiększenie objętości oddechowej. • Desaturacja jest późnym objawem!!! • Sufentanyl działa względnie krótko (szczególnie po dawce pojedycznej. • DLATEGO POMYŚL – zanim podasz nalokson.

37. Niedogodności stosowania opioidów • (Konieczność posiadania anestezjologicznej pompy strzykawkowej). • Przygotowanie roztworu. • (Miejsce podłączenia wlewu). • Konieczność przeszkolenia zespołu w metodzie znieczulenia. • Możliwość wystąpienia: • Bezdechu. • Zaburzeń układu krążenia. • Sztywności mięśni.

38. Niedogodności stosowania opioidów • Możliwość wystąpienia bezdechu – klątwa Ondyny. • Zmniejszenie (utrata) wrażliwości ośrodka oddechowego) na ↑ pCO2. • Objawy: • Zwolnienie częstości oddechów. • Podwyższenie objętości oddechowej. • Zmniejszenie wentylacji minutowej. Ondyna na obrazie Johna W. Waterhouse’a(1872)

39. Niedogodności stosowania opioidów Możliwość wystąpienia bezdechu. Przyczyny występowania niewydolności oddechowej po opioidach: Leki hamujące biotransformację opioidów jedynie tych, metabolizowanych w wątrobie (leki antykoncepcyjne, cytostatyki, leki antyarytmiczne, przeciwdepresyjne, przeciwgrzybicze i wziewne leki znieczulające. Leki wypierające opioidy z połączeń z białkami osocza (pochodne kumaryny, fenylobutazon). Schorzenia przebiegające z hipoproteinemią i kwasicą (zmniejszenie wiązania opioidów z białkami osocza – podwyższenie stężenie wolnych opioidów we krwi).

40. Niedogodności stosowania opioidów Możliwość wystąpienia bezdechu. Czy podawać nalokson? • Dawka wstępna naloksonu 0,04 mg → odczekaj 1-2 minuty. • Jeżeli częstość oddechu< 12/ min. → nalokson 0,04 mg → odczekaj 1-2 minuty. • Częstość oddechu < 12/ min. przez okres 12 minut. • Jeżeli istnieje konieczność – powtórz dawkę do uzyskania wydolnego oddechu. • Po ok. 30 – 45 minutach – podaj domięśniowo! dotychczasową dawkę dożylną. • Obserwuj pacjenta w OIT. • Jeżeli zatem mamy postępować zgodnie z zaleceniami ASA, to należy: • Przygotować strzykawkę 10 ml i oznaczyć ją (colorcoding). • Nabrać zawartość ampułki naloksonu (0,4 mg) do strzykawki i uzupełnić ją 9 ml 0,9% NaCl (zatem będzie się w niej znajdowało 10 ml). • Powstanie roztwór zawierający 0,04 mg w 1 ml. • Postępować zgodnie z powyższym schematem.

41. Niedogodności stosowania opioidów Możliwość wystąpienia zaburzeń układu krążenia. • Rzadko, bo wysoki współczynnik terapeutyczny. • Zwolnienie czynności serca (stymulacja jądra nerwu błędnego). • Mała dawka opioidu (zwiększenie napięcia układu przywspółczulnego): • Bradykardia, hipotensja, nudności, wymioty, pocenie, wzmożone wydzielanie śliny, zwężenie źrenic). • Umiarkowana dawka opioidu (stan równowagi układu autonomicznego). • Wysoka dawka opioidu (zwiększenie napięcia układu współczulnego): • Hipertensja, tachykardia, hiperglikemia, zaczerwienienie twarzy zmniejszenie diurezy.

42. Niedogodności stosowania opioidów Sztywność mięśni. • Związek przyczynowy z działaniem agonistycznym na receptor . • Jądro szwu mostu. • Podanie agonistów receptorów  i  powoduje ustąpienie sztywności mięśni. • Występuje zwykle po podaniu leku w dawce pojedynczej, szybko wstrzykniętej. • Czynniki predysponujące: • Wiek > 65 rż. • Używanie podtlenku azotu. • Choroba Parkinsona.

43. Uśmierzanie bólu opioidowe vs nieopioidowe leki przeciwbólowe • Działanie kliniczne opioidów i nieopioidowych leków przeciwbólowych: • Hamują odczuwanie bólu – w stopniu zależnym od dawki (mniejsze odczuwanie bólu, pomimo istnienia świadomości o jego odczuwaniu).

44. Uśmierzanie bólu nieopioidowe leki przeciwbólowe • Niesteroidowe leki przeciwzapalne + paracetamol + metamizol mają ograniczone zastosowaniez powodu: • Siły analgezji ograniczonej efektem sufitowym (zwiększenie dawki leku powyżej progu – nie skutkuje podwyższeniem działania przeciwbólowego). • Za wyjątkiem paracetamolu – działają na poziomie obwodowego układu nerwowego (hamując produkcję prostaglandyn poprzez zablokowanie cyklooksygenazy). • Zmniejszają adhezję płytek krwi – zwiększając ryzyko krwawień. • Postępowanie godne polecenia (wykorzystujące synergizm leków): • Skojarzenie opioidowych leków przeciwbólowych (MF/FNT/SFNT) z nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi (alternatywnie): • Metamizol. • Paracetamol. • Ketolorac. • Zalety: • Brak tolerancji psychicznej. • Brak tolerancji fizycznej.

45. Uśmierzanie bólu nieopioidowe leki przeciwbólowe • Niesteroidowe leki przeciwzapalne + paracetamol + metamizol.

46. Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Horacy Wells – podtlenek azotu (1844 r.)

47. Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox)

48. Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Zalety podtlenku azotu: Szybka indukcja i szybkie budzenie. Środek niedrażniący. Dobre właściwości analgetyczne. Trwałość. Mniemanie o minimalnym działaniu na układ sercowo-naczyniowy i oddechowy. Środek niedrogi.

49. Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) • Właściwości fizyczne: • Środek nieorganiczny. • Gaz konfekcjonowany w postaci płynnej (butle szaro-popielate). • Sprężany do 50 bar (uwaga o zawartości gazu w butli informuje nie ciśnienie na manometrze, a masa gazu!!!) • 1 g = 0,5 l gazu. • Współczynnik rozpuszczalności krew-gaz: 0,47 (azotu: 0,015).

50. Uśmierzanie bólu podtlenek azotu z tlenem (Entonox) Rozpuszczalność podtlenku azotu jest 34 razy większa od rozpuszczalności azotu. Oznacza to, że krew może o tyle więcej zawierać podtlenku azotu niż azotu. Podczas pierwszych kilku minut oddychania powietrzem duże ilości podtlenku azotu opuszczają organizm chorego. W pierwszej minucie po zakończeniu standardowej anestezji podtlenkiem azotu i tlenem wydaleniu ulega 1500 ml podtlenku azotu, w drugiej 1200 ml i w trzeciej 1000 ml - objętość wydechowa przewyższa objętość wdechową, większe niż normalne ilości dwutlenku węgla zostają wydalone na zewnątrz, co powoduje osłabienie ośrodka oddechowego. Dodatkowym czynnikiem spowodowanym przechodzeniem podtlenku azotu do pęcherzyków płucnych jest obniżenie stężenia tlenu w pęcherzyków płucnych: do nawet 10%.