Download
1 / 39
E N D
Borelioza Diagnostyka i leczenie
Historia • Borelioza (choroba z Lyme, krętkowica kleszczowa, łac. borreliosis, ang.Lymedisease, Lyme borreliosis) – wielonarządowa choroba zakaźna wywoływana przez bakterie należące do krętków: Borreliaburgdorferi, Borreliagarinii, Borreliaafzelii, Borreliajaponica, przenoszona na człowieka i niektóre zwierzęta przez kleszcze z rodzaju Ixodes. • Jako pierwszy rumień wędrujący z ukąszeniem przez kleszcza powiązał ArvidAfzelius w 1909 roku. Neuroboreliozę opisali niezależnie Charles Garin i A. Bujadoux w 1922, a ukąszenia kleszczy z objawami neurologicznymi połączył Alfred Bannwarth w latach 40.
Historia • W 1975 roku opublikowano opis 12 przypadków zapalenia stawów u dzieci z obszaru Old Lyme w stanie Connecticut, i zasugerowano ich związek ze zmianami skórnymi po ukąszeniach kleszczy. Od tej miejscowości wzięła się nazwa choroby. • Willy Burgdorfer w 1982 roku wyizolował z kleszcza Ixodesdammini krętki, które później w uznaniu zasług Burgdorfera nazwano Borreliaburgdorferi. Rok później wykryto swoiste przeciwciała w klasie IgM i IgG przeciwko Borreliaburgdorferi. W Polsce zachorowania na boreliozę z Lyme zaczęto rozpoznawać dopiero pod koniec lat 80.
Etiologia i epidemiologia Rezerwuarem zarazków jest około 300 różnych gatunków ssaków (głównie gryzonie z rodziny nornikowatych i myszowatych; a także wolno żyjące jelenie, sarny, wilki), niektóre gatunki ptaków. Bakterie są przenoszone głównie ze śliną kleszczy z rodzaju Ixodes (w Europie I.ricinus). W zależności od stadium rozwojowego kleszcz staje się nosicielem, zakażając się od swego żywiciela. Kolejne stadia rozwojowe kleszcza zakażają swoich kolejnych żywicieli, powodując utrzymywanie się rezerwuaru zarazków w środowisku. W taki też sposób dochodzi do zakażenia człowieka.
Etiologia i epidemiologia Jest najczęstsza choroba odkleszczową. Najwięcej zachorowań na boreliozę notuje się w północno-wschodnich stanach USA, w Europie Środkowej, Skandynawii i Rosji oraz Australii. Są to obszary endemicznego występowania choroby związane z obszarem bytowania kleszczy Ixodes. Z roku na rok liczba rozpoznań się zwiększa. Większość nowych przypadków boreliozy jest notowana między 1 maja a 30 listopada, a 80% przypadków występuje w czerwcu i lipcu, w okresie żerowania mikroskopijnych, trudnych do zauważenia nimf kleszczy. W Polsce rejonami endemicznymi są Białowieża i województwo podlaskie, a także Mazury i Suwalszczyzna.
patogeneza Borelia zwykle usadawia się w tkance łącznej (skóra, ścięgna, ściany naczyń krwionośnych, w tym w naczyniach mózgowych), w mięśniach i w tkance nerwowej (w komórkach glejowych i nerwowych). Borelia jest znajdowana w większych ilościach we wzgórzu , korzeniach grzbietowych rdzenia kręgowego, miazdze zębowej oraz w gałkach ocznych. Zmiany w układzie nerwowym powodowane przez boreliozę są na tyle charakterystyczne, że przez wiele lat występowały jako samodzielna jednostka chorobowa zwana zespołem Bannwartha. W 1948 r. opisał je Bannwarth jako zaczynające się pojawieniem rumienia skórnego, określanego jako ECM - erythema chronicum migrans, do którego sukcesywnie dołączały objawy limfocytarnego zapalenia opon mózgowych, bóle korzonkowe i objawy zapalenia nerwów czaszkowych i obwodowych. Dopiero w 1982 r. Willy Burgdorfer odkrył krętka, nazwanego później na jego cześć Borrelia burgdorferi i wykazał ich związek przyczynowy z zespołem Bannwartha. Z tego powodu zespół Bannwartha klasyfikowany jest jako neuroborelioza.
patogeneza • Krętki B. burgdorferi mogą występować w różnych postaciach morfologicznych - w formie krętka oraz w formach przetrwalnikowych (cysty, pozbawione ściany komórkowej sferoplasty i plebs - drobne pęcherzyki zawierających DNA, łącznie z antygenami powierzchniowymi). Formy przetrwalnikowe są pozbawione ściany komórkowej, a zatem niewrażliwe na działanie antybiotyków beta-laktamowych, choć istnieją doniesienia, że są wrażliwe na metronidazol i tynidazol. W organizmie człowieka, w zależności od warunków zewnętrznych, krętki Borrelia mogą wielokrotnie zmieniać swoją formę - może być to przyczyną ich oporności na antybiotyki, zmiennego przebiegu choroby i zaburzeń odpowiedzi immunologicznej (włącznie z seronegatywnością).
Przebieg kliniczny Rozróżnia się 3 etapy boreliozy: Faza 1: etap infekcji zlokalizowanej: • rozwija się w czasie 2-3 tygodni po ukąszeniu • Erythema chronicum migrans- rumień wędrujący - w miejscu ukąszenia przez kleszcza pojawia się rumieniowa zmiana na skórze (często przemieszczająca się obwodowo); występuje w 50-80% przypadków. • objawy grypopodobne.
Przebieg kliniczny • Rzadszą od ECM postacią wczesnych zmian skórnych jest limfocytoma [Lymphadenosisbenignacutis (LBC)] (występuje u około 1% chorych na boreliozę), czyli śródskórny miejscowy naciek limfocytarny, który rozwija się częściej w drugim stadium, tj. po upływie od kilku tygodni do kilku miesięcy od zakażenia. Jest to miękki, czerwonosiny, niebolesny guzek, o średnicy od kilku milimetrów do kilku centymetrów, kształtu kulistego bądź blaszkowatego, zwykle pojedynczy, choć zdarzają się postacie mnogie. Zawsze wymaga badania histopatologicznego oraz różnicowania z innymi ziarniniakami i chłoniakami, sarkoidozą, gruźlicą skóry oraz m.in. toczniem rumieniowatym.
Przebieg kliniczny • Faza 2: etap infekcji rozproszonej: • uogólnienie infekcji dalsze zmiany skórne (LBC) oraz ostre zmiany narządowe dotyczące stawów (nawracające bóle, zapalenie stawów kolanowych, rzadziej skokowych), układu krążenia (zapalenie mięśnia serca - Lyme carditis, z towarzyszącymi zaburzeniami przewodzenia, zaburzeniami rytmu, zapaleniem wsierdzia i osierdzia), układu nerwowego (zespół Bannwartha, czyli bóle korzeniowe, porażenie nerwów czaszkowych oraz limfocytarna pleocytoza w płynie mózgowo-rdzeniowym).
Przebieg kliniczny • Zapalenie stawów rozwija się u około 50% nieleczonych chorych. Obejmuje ono zazwyczaj niesymetrycznie duże stawy obwodowe, zwykle rozwija się w czasie od 2 tygodni do 2 lat (średnio 6 miesięcy) od pojawienia się zmian skórnych. W jego przebiegu dochodzi do zapalenia maziówki z wysokobiałkowym wysiękiem, granulocytozą w płynie stawowym i podwyższonym OB. Ma charakter nawrotowy, z częstością malejącą w ciągu 2-4 lat i wymaga różnicowania z seronegatywnym RZS.
Przebieg kliniczny • Zaburzenia ze strony serca obserwowano u około 4-8% chorych na boreliozę. Zazwyczaj objawiają się zaburzeniami przewodzenia - najczęściej jest to blok przedsionkowo-komorowy o zmiennym stopniu nasilenia, dość często trzeciego stopnia. • Rzadziej są to zaburzenia przewodzenia śródkomorowego i sporadycznie śródprzedsionkowego. • W przebiegu boreliozy może również wystąpić zapalenie osierdzia, czasami z niewydolnością lewokomorową, a także zapalenie wsierdzia i mięśnia sercowego z uniesieniami odcinka ST i wzrostem stężenia troponin sercowych.
Przebieg kliniczny • Do neurologicznych objawów boreliozy zaliczamy neuropatie obwodowe (najczęściej dotyczą nerwu twarzowego, splotu barkowego lub przebiegają pod postacią zapalenia wielonerwowego), postępujące zapalenie korzeni nerwowych (najczęściej bóle okolicy lędźwiowo-krzyżowej, parastezje, zaburzenia czucia, osłabienie jednostronne kończyn, zniesienie odruchów), przewlekłe nawracające limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (które pojawia się w tej fazie choroby i może trwać przez następne lata).
Przebieg kliniczny • Faza 3: etap infekcji przewlekłej; powyżej roku od zakażenia • zanikowe zapalenie skóry: Acrodermatitis Chronica Atrophicans (ACA) • niedowład, porażenie nerwów obwodowych, • zaburzenia czucia, • zaburzenia psychiczne, • zaburzenia pamięci, • bóle mięśniowo-stawowe, • przewlekłe zmęczenie.
Przebieg kliniczny • Acrodermatitis chronica atrophicans(ACA) - zmiany skórne obejmują jednostronnie lub symetrycznie kończyny górne (do łokci) i dolne (do kanału pachwinowego z przodu i pośladków z tyłu). Początkowo ACA ma cechy nacieczonych rumieniowych plam (faza zapalna), a później skóra ulega atrofii, staje się pomarszczona, z przeświecającą siecią powierzchownych naczyń (faza zanikowa). Histologicznie stwierdza się bogatolimfocytarny naciek komórkowy. W części przypadków rozwijają się ogniska twardzinopodobne lub linijne zwłóknienia w okolicy stawów.
Przebieg kliniczny • Następujące objawy wiąże się z przebiegiem przewlekłej boreliozy: • gorączka, poty, dreszcze, fale gorąca z nieznanych powodów, • zmiana masy ciała (przybranie lub utrata), • zmęczenie (napadowe lub stałe), ociężałość, słaba wytrzymałość fizyczna, • bezsenność, płytki sen, • bezdech nocny, • wypadanie włosów z nieznanych powodów Przebieg kliniczny boreliozy może być bardzo zróżnicowany. W przypadku gdy ukąszenie kleszcza zostało przeoczone, a rumień albo nie wystąpił, albo został niezauważony, najczęściej podejrzewa się chorobę w przypadku licznych objawów pochodzących z różnych systemów (układ nerwowy, pokarmowy, szkieletowo-mięśniowy, rozrodczy, wydalniczy, hormonalny)u człowieka uprzednio zdrowego.
Przebieg kliniczny • tiki mięśni twarzy lub innych mięśni, • bóle głowy, zwykle części potylicznej, • bóle i obrzmienia stawów, często zmienne i wędrujące, sztywność stawów i kręgosłupa szyjnego, trzeszczenie szyi, • bóle zębów (bez wyraźnych powodów stomatologicznych), • nieregularność menstruacji z nieznanych powodów, nieoczekiwana laktacja, bóle piersi, • podrażniony pęcherz lub zakłócenie działania pęcherza moczowego,
Przebieg kliniczny • bóle i podrażnienie żołądka, refluks żołądkowo- przełykowy, zmiana rytmu wypróżnień (zaparcia lub biegunka), • utrata sprawności seksualnej lub libido, • bóle w klatce piersiowej i w żebrach, przeszywające bóle, • krótki oddech, kaszel, zadyszka, skoki pulsu i ciśnienia krwi, • bloki serca lub inne arytmie(zwykle zmienne i oporne na leczenie), szmery w sercu, kardiomiopatia przerostowa,
Przebieg kliniczny • kłucia, mrowienie o zmiennym charakterze, utrata czucia jak w polineuropatii, palenie skóry, zapalenie nerwu trójdzielnego, paraliż twarzy (paraliż Bella), • zaburzenia widzenia: podwójne rozmyte widzenie, czarne plamy w polu widzenia, nadwrażliwość na światło (zwykle badanie okulistyczne nie wykazuje zmian), • zaburzenia słuchu: dzwonienie w uszach, • bóle uszu, nadwrażliwość na dźwięk, nasilona choroba lokomocyjna, zawroty głowy, utrata równowagi,
Przebieg kliniczny • zła tolerancja alkoholu i nasilanie się objawów po alkoholu, • zaburzenia koncentracji i otępienie: trudności w znalezieniu potrzebnego słowa, problemy z rozumieniem tekstu czytanego, wzmożona ilość błędów ortograficznych, trudności w rozumieniu dłuższych zdań lub szybkich dialogów, • liczne wypadki 'z nieuwagi', zapominalstwo, luki pamięciowe, • uczucie 'odrealnienia', zmiany nastroju, drażliwość, depresja,
Przebieg kliniczny • 'parkinsonowskie' drżenia rąk i innych części ciała, • czterotygodniowa cykliczność symptomów: dwa tygodnie lepiej, dwa tygodnie gorzej, • nadwrażliwość skóry, bolesność na dotyk, • idiopatyczne zapalenie prostaty, • nadwrażliwość na chemikalia i zapachy, • nietypowe ataki padaczkowe, • zapalenie wątroby,
Przebieg kliniczny • Uwaga: • mnogość powyższych objawów sprawia, iż ich występowanie staje się przyczyną wielu błędnych interpretacji. Należy pamiętać, że nie każde zmiany nastroju, szumy uszne czy palenie skóry świadczyć muszą o boreliozie - objawy wymienione powyżej wiążą się z dziesiątkami innych chorób.
Diagnostyka boreliozy test ELISA Metoda polega na identyfikacji specyficznych przeciwciał klasy IgG lub IgM skierowanych przeciwko antygenom flagelarnym (OspA, OspB, OspC) krętka w surowicy pacjenta. Przeciwciała IgM ,pojawiają się w surowicy 3-4 tyg. po infekcji, maksymalne stężenie uzyskują po 6-8 tyg., następnie ulegają stopniowemu obniżeniu. Przeciwciała IgG pojawiają się około 4-6 tyg. od zakażenia, szczyt występuje po około 4-6 mies., a ich wysoki poziom utrzymuje się przez wiele lat. W przypadku wystąpienia erythema chronicum migrans nie ma konieczności wykonywania badań serologicznych, gdyż jest to objaw swoisty.
Diagnostyka boreliozy Test ELISA Zalety: szybkość analizy, niska cena. Wady: - niska swoistość testu; - na czułość testu wpływa czas jego wykonania (okno serologiczne); - reakcje krzyżowe powodują wyniki fałszywie dodatnie u pacjentów z mononukleozą, chorobami z autoagresji lub zakażonych krętkiem bladym; W Europie zaleca się dwustopniową metodę potwierdzenia, w pierwszej kolejności wykonanie testu ELISA o mniejszej swoistości i większej czułości i potwierdzenie testem Western-blot.
Diagnostyka boreliozy Western-blot Test dostarcza informacji o przeciwciałach klasy IgG i IgM. Jego czułość, podobnie jak ELISA zależy od momentu wykonania badania, ma on jednak większą swoistość. W 4 tygodnie po ukąszeniu wykrywa się za pomocą Western-blot większość zakażeń boreliozą, a liczba wyników fałszywie dodatnich jest mniejsza niż w przypadku testu ELISA.
Diagnostyka boreliozy Przeciwciała utrzymują się po zakażeniu miesiącami lub latami. Dlatego badania serologiczne nie pozwalają na rozróżnienie zakażenia aktywnego i przebytego. Żadne badanie serologiczne nie ma 100% czułości ani swoistości, dlatego nie u wszystkich chorych udaje się potwierdzić boreliozę badaniami laboratoryjnymi. Dodatnie wyniki testów i przebycie boreliozy nie świadczą o odporności przed kolejnym zakażeniem.
Diagnostyka boreliozy PCR Metoda charakteryzująca się wysoką czułością, oparta na specyficznym i wybiórczym powieleniu fragmentu DNA bakterii, a następnie uwidocznieniu fragmentu DNA poprzez jego połączenie z przeciwciałem monoklonalnym. Wynik pozytywny jest dowodem świadczącym o obecności bakterii we krwi. Zalety: • wysoka czułość metody, wielokrotnie przewyższająca testy ELISA i WB • wysoka powtarzalność oznaczeń Wady: • krótki czas obecności krętków we krwi • Możliwe uzyskanie wyniku dodatniego spowodowane obecnością martwych krętków
Diagnostyka boreliozy Real-Time PCR Najczulsza ze znanych obecnie metod diagnostycznych, pozwalająca na wykrycie pojedynczych komórek bakterii w badanym materiale. Jest to modyfikacja PCR polegająca na zastosowaniu w reakcji amplifikacji również specyficzych sond fluorescencyjnych, przez co czułość reakcji została wielokrotnie zwiększona. Obecnie dostępna w nielicznych Laboratoriach na terenie Polski, choć zapewne w przyszłości stanie się standardem w diagnostyce.
Diagnostyka boreliozy • Dodatkowe badania diagnostyczne to m.in. biopsja zmienionej chorobowo skóry. W 80% przypadków można wykryć B.burgdorferi. Materiał do hodowli pobiera się z obwodu rumienia. Badanie ma czułość 100% i pozwala rozróżnić mikroorganizmy żywe i martwe. • Wadą metody jest konieczność użycia specjalnego podłoża (zmodyfikowanego podłoża Barboura- Stoennera- Kelly’ego) i długotrwałej obserwacji hodowli.
